Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi
Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi.Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị UTĐT hiện nay bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt căn được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất [1], [2]. Phẫu thuật mổ mở cắt đại tràng cùng toàn bộ mạc treo đại tràng tương ứng đã trở thành nguyên lý của phẫu thuật triệt căn UTĐT được Jamieson và Dobson khẳng định từ năm 1909 [3]. Tuy nhiên, ung thư đại tràng ở Việt Nam thường được chẩn đoán trễ do bệnh nhân đến muộn, ung thư thường ở giai đoạn xâm lấn, có biến chứng hoặc di căn xa [1]. Do đó, kết quả điều trị thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và chất lượng cuộc sống sau mổ không cao.
Hạch lympho là đường di căn chính của UTĐT, nạo vét hạch là nội dung quan trọng trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTĐT [4], [5], [6], [7]. Xác định đúng số lượng hạch và số lượng hạch vùng bị di căn rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh, là căn cứ để quyết định các phương pháp điều trị hổ trợ tiếp sau phẫu thuật .
Phẫu thuật nội soi được thực hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob, lúc đầu phẫu thuật nội soi chỉ thực hiện cho các bệnh lý lành tính của đại tràng, còn trong ung thư đại tràng chưa có sự nhất trí, đồng thuận và còn nhiều tranh cãi [8] . Tuy nhiên, từ cuối những năm 90, các báo cáo về những kết quả bước đầu cũng như những nghiên cứu trung và dài hạn của nhiều tác giả tại những trung tâm lớn trên thế giới đã cho thấy phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ đặt trocar gần như không còn (0-1,7%) [9] và vấn đề quan trọng là khả năng nạo vét hạch triệt để không khác gì mổ mở.
Năm 2002, các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [10] bước đầu đã cho thấy PTNS điều trị UTĐT mang lại những lợi ích của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, giúp bệnh nhân ít đau, nhanh hồi phục, giảm biến chứng, trở thành một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đại tràng [11] và có thể so sánh với phẫu thuật kinh điển về kết quả ung thư học, kết quả lâu dài cũng như chất lượng sống của bệnh nhân [12], [13], [14], [15]. Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị triệt căn ung thư đại tràng với mức độ nạo vét hạch D3 tuỳ vị trí ung thư mà cắt đại tràng phải hoặc đại tràng trái, theo chúng tôi đây là việc làm cần thiết của phẫu thuật viên.
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới những năm gần đây hầu hết các kỹ thuật mổ mở kinh điển đều được thay thế bằng PTNS, đã có một số báo cáo về đề tài này. Tuy nhiên, còn rời rạc chưa mang tính tổng quát, chưa thấy được mức độ di căn hạch và kết quả điều trị triệt căn, nhất là sự kết nối của PTNS trong lãnh vực này.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu mức độ di căn hạch và đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi”, với 2 mục tiêu:
1. Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu đại tràng 3
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài 3
1.1.2. Mạch máu đại tràng 4
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại tràng 9
1.2. Sinh lý – chức năng của đại tràng 9
1.2.1. Chức năng vận động 9
1.2.2. Chức năng hấp thụ của đại tràng 10
1.2.3. Hoạt động bài tiết dịch 11
1.2.4. Chức năng tiêu hóa 11
1.2.5. Sự sinh hơi trong đại tràng 12
1.2.6. Động tác đại tiện 12
1.3. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng 12
1.3.1. Đại thể: 12
1.3.2. Vi thể 13
1.3.3. Sự xâm lấn và di căn của ung thư đại tràng 16
1.3.4. Sự di căn 17
1.4. Phân loại giai đoạn ung thư đại tràng 19
1.4.1. Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM (Tumor – Nodes – Metastasis) 19
1.4.2. Phân loại di căn hạch của Nhật Bản về ung thư biểu mô tuyến đại tràng 22
1.5. Mức độ di căn hạch trong ung thư đại tràng và ứng dụng trong phẫu thuật 24
1.5.1. Di căn hạch bỏ chặng và không bỏ chặng 25
1.5.2. Nạo hạch trong ung thư đại tràng 25
1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng 28
1.6.1. Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn 28
1.6.2. Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi 28
1.6.3. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng và nạo vét hạch trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư (Complete Mesocolic Excision: CME) 29
1.6.4. Nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi điều tri triệt căn ung thư đại tràng 32
1.6.5. Điểm qua một số nghiên cứu về nạo hạch trong ung thư đại tràng tại Việt Nam 36
1.7. Tổng quan về kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư và nạo vét hạch 37
1.8. Điều trị hóa trị 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Cỡ mẫu 43
2.2.3. Phương tiện, chỉ định phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch D3 điều trị triệt căn ung thư đại tràng. 44
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 50
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 61
2.2.6. Hạn chế của phương pháp nghiên cứu 61
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 62
Chương 3: KẾT QUẢ 63
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 63
3.1.1. Tuổi 63
3.1.2. Giới tính 64
3.1.3. Tiền sử bệnh 64
3.1.4. Cận lâm sàng 64
3.2. Đặc điểm tổn thương u trong và sau mổ 67
3.2.1. Đặc điểm u 67
3.2.2. Di căn xa 69
3.2.3. Diện cắt 69
3.3. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch 69
3.3.1. Kết quả về mức độ di căn hạch 69
3.3.2. Một số yếu tố liên quan với di căn hạch 71
3.3.3. Kết quả đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi 75
3.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 82
3.4.1. Kết quả sớm 82
3.4.2. Kết quả xa 83
Chương 4: BÀN LUẬN 99
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 99
4.1.1. Tuổi 99
4.1.2. Giới tính 100
4.1.3. Tiền căn 100
4.1.4. Cận lâm sàng 101
4.1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh u trong và sau mổ 103
4.2. Kết quả nghiên cứu về mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch 104
4.2.1. Kết quả về mức độ di căn hạch 104
4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi 109
4.3. Kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan 112
4.3.1. Kết quả sớm 112
4.3.2. Kết quả xa 120
4.4. Một số yếu tố liên quan tái phát và di căn 128
4.4.1. Tái phát tại chỗ 128
4.4.2. Di căn chỗ đặt trocar 130
4.4.3. Di căn xa 131
4.5. Điều trị hóa trị hỗ trợ 132
KẾT LUẬN 133
KIẾN NGHỊ 135
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Phụ lục 3