Nghiên cứu nguy cơ xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới lần đầu và kết quả dự phòng bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân hồi sức nội cấp cứu

by

Nghiên cứu nguy cơ xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới lần đầu và kết quả dự phòng bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân hồi sức nội cấp cứu

Nghiên cứu nguy cơ xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới lần đầu và kết quả dự phòng bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân hồi sức nội cấp cứu.Bệnh huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là bệnh mạch máu thường gặp, chỉ sau nhồi máu cơ tim cấp tính và đột quỵ. Trên lâm sàng HKTM biểu hiện 2 dạng đó là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) [1]. Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại. Có nhiều trường hợp bệnh nhân bị HKTMS nhưng không được chẩn đoán và điều trị vì không có triệu chứng lâm sàng, những trường hợp này huyết khối có thể âm thầm lan rộng dẫn đến gây tắc mạch hoặc gây biến chứng TTP mà không có dấu hiệu báo trước. TTP là biến chứng nghiêm trọng nhất của HKTM, TTP là nguyên nhân phổ biến gây tử vong đột ngột nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [2], [3], [4]. Triệu chứng lâm sàng TTP thường không điển hình, có thể không có triệu chứng do bị bệnh khác che lấp, dễ nhầm với các bệnh khác đặc biệt ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu (HSCC) [5]. Do đó nhiều trường hợp tử vong do TTP mà không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán tử vong do nguyên nhân khác. Theo tác giả Stein Paul D và cộng sự khi khám nghiệm tử thi các trường hợp bệnh nhân tử vong khi đang nằm nội trú tại Mỹ cho thấy có đến 37,3% trường hợp tử vong là do TTP, trong số đó có đến 70% không được chẩn đoán TTP và những bệnh nhân này thường kèm các bệnh khác [6]. 

Bệnh nhân hồi sức cấp cứu nội khoa (HSCCNK) là những bệnh nhân đang bị mắc bệnh nặng, đe dọa tính mạng cần phải điều trị tích cực, cần phải hỗ trợ bằng máy móc thiết bị, cần phải theo dõi chặt chẽ và chăm sóc toàn diện như: sốc nhiễm khuẩn, sốc tim, suy đa tạng, hội chứng suy hô hấp cấp, rối loạn đông máu… Bệnh nhân HSCCNK có nhiều yếu tố nguy cơ bị HKTMS và TTP, có những nguy cơ có từ trước khi vào khoa HSCC như bất động, nhiễm khuẩn, ung thư, tuổi cao, suy tim, suy hô hấp và tiền sử bị HKTM. Có những nguy cơ xuất hiện khi vào khoa HSCC như: nằm bất động, thở máy, dùng thuốc an thần, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, chạy thận nhân tạo, nhiễm khuẩn, dùng thuốc vận mạch…[2], [3]. Chẩn đoán, điều trị HKTMS, TTP trên bệnh nhân HSCCNK rất khó khăn, chẩn đoán muộn và dễ bỏ sót vì không có xét nghiệm đặc hiệu. Ngay cả khi chẩn đoán ra nhưng không còn cơ hội điều trị hoặc phức tạp vì bệnh nặng, suy đa tạng, rối loạn đông cầm máu và gây đột ngột tử vong mà không tiên lượng được. 
Bệnh HKTM là có thể dự phòng được chính vì vậy việc dự phòng HKTM là rất cần thiết và quan trọng, nhưng hiện nay việc dự phòng HKTM chưa được quan tâm đúng mức, tỷ lệ dự phòng chưa cao, cách dùng chưa thống nhất, bệnh nhân được dự phòng HKTM chưa đúng và chưa đủ [1].
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về bệnh HKTM: các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị và dự phòng nhưng chủ yếu ở trên bệnh nhân ngoại khoa, bệnh nhân tim mạch, bệnh nhân nội khoa và sản khoa. Nghiên cứu về bệnh HKTM trên bệnh nhân HSCC còn ít. Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ, phương tiện chẩn đoán không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào cũng thực hiện ngay được. Do đó, với mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểm của bệnh lý này trên bệnh nhân HSCC tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nguy cơ xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới lần đầu và kết quả dự phòng bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân hồi sức nội cấp cứu” nhằm mục tiêu sau: 
1.    Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới lần đầu ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu Nghị.
2.    Nhận xét kết quả dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin) ở nhóm bệnh nhân trên.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới và bệnh HKTMS    3
1.1.1. Một số khái niệm    4
1.1.2. Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu    5
1.1.3. Biến chứng của bệnh HKTMS    7
1.2. Dịch tễ học HKTMS trên thế giới và Việt Nam.    9
1.2.1. Dịch tễ học HKTMS trên thế giới và Việt Nam.    9
1.2.2. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa nằm viện    11
1.2.3. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nằm khoa hồi        sức cấp cứu nội khoa    12
1.3. Một số yếu tố nguy cơ HKTMSCD ở bệnh nhân HSCC    14
1.3.1. Bệnh nhân thở máy và HKTMS    15
1.3.2. Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn và HKTMS    16
1.3.3. Nhồi máu cơ tim, suy tim và HKTM    16
1.3.4. Nhiễm trùng và HKTMS    18
1.3.5. Suy thận và HKTMS    18
1.3.6. Catheter tĩnh mạch trung tâm và HKTMS    18
1.3.7. Thuốc vận mạch và HKTMS    19
1.3.8. Dùng thuốc an thần và HKTMS    19
1.4. Sự phối hợp giữa các yếu tố nguy cơ    20
1.5. Chẩn đoán HKTMSCD    20
1.5.1. Lâm sàng    20
1.5.2. Cận lâm sàng    23
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt    24
1.6. Dự phòng HKTMS    25
1.6.1. Các biện pháp dự phòng HKTMS    26
1.6.2. Hiệu quả dự phòng HKTMS ở bệnh nhân HSCC    34
1.6.3. Phương pháp dự phòng HKTM bằng thuốc đối với bệnh nhân HSCC    36
1.6.4. Dự phòng huyết khối bằng phương pháp cơ học ở bệnh nhân HSCC    37
1.6.5. So sánh dự phòng HKTM bằng thuốc và bằng phương pháp cơ học    38
1.6.6. Tính an toàn và tiện lợi của heparin TLPTT    39
1.6.7. Chiến lược dự phòng HKTM ở khoa HSCC.    39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41
2.1. Đối tượng nghiên cứu    41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    41
2.2. Phương pháp nghiên cứu    42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    45
2.2.3. Các quy trình, kỹ thuật trong nghiên cứu    46
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu    54
2.2.5. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu    58
2.2.6. Xử lý số liệu    59
2.2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài    59
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    61
3.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu    61
3.1.1. Đặc điểm về giới    61
3.1.2. Đặc điểm về tuổi    62
3.1.3. Đặc điểm BN tham gia nghiên cứu    64
3.1.4. Tình trạng giảm một số yếu tố kháng đông sinh lý    70
3.2. Các yếu tố nguy cơ HKTMSCD ở nhóm BN nghiên cứu    72
3.2.1. Tỉ lệ HKTMSCD trong nhóm nghiên cứu    72
3.2.2. Tỷ lệ BN theo bảng điểm nguy cơ dự đoán HKTMS PADUA    73
3.2.3. Các yếu tố nguy cơ đang phơi nhiễm    74
3.2.4. Các yếu tố nguy cơ mắc phải    75
3.2.5. Mối liên quan giữa tuổi, giới và HKTMSCD    76
3.2.6. Mối liên quan giữa BMI, hút thuốc và HKTMSCD    77
3.2.7. Mối liên quan giữa các thông số huyết học, đông máu và HKTMSCD    78
3.2.8. Mối liên quan giữa bệnh vào HSTC và HKTMSCD    79
3.2.9. Mối liên quan giữa D-Dimer và HKTMSCD    80
3.2.10. Mối liên quan giữa điểm nguy cơ HKTMSCD Padua và HKTMSCD    81
3.2.11. Mối liên quan giữa điểm APACHE II và HKTMSCD    83
3.2.12. Mối liên quan giữa HKTMSCD và một số kháng đông sinh lý    83
3.2.13. Liên quan giữa số yếu tố kháng đông sinh lý giảm và tỷ lệ bị HKTMSCD    84
3.2.14. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy cơ và HKTMSCD    85
3.3. Hiệu quả của điều trị dự phòng HKTMSCD bằng Enoxaparin    89
3.3.1. Tỉ lệ HKTMSCD mới mắc    89
3.3.2. Thời điểm phát hiện HKTMSCD và dự phòng    90
3.3.3. Mối liên quan giữa tử vong và dự phòng HKTMSCD    90
3.3.4. Hiệu quả dự phòng ở nhóm BN có nguy cơ trên BN bị HKTMSCD    91
3.3.5. Tính an toàn của điều trị dự phòng HKTMSCD bằng Enoxaparin    93
Chương 4: BÀN LUẬN    95
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu    95
4.1.1. Giới    95
4.1.2. Tuổi    95
4.1.3. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu    96
4.1.4. Nguy cơ dự báo HKTMS theo thang điểm PADUA giữa nhóm  dự phòng và không dự phòng    98
4.1.5. Nguy cơ xuất huyết theo thang diểm IMPROVE giữa nhóm       dự phòng và nhóm không dự phòng    99
4.1.6. Đặc điểm một số xét nghiệm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu       giữa nhóm dự phòng và không dự phòng    99
4.2. Các yếu tố nguy cơ HKTMSCD ở bệnh nhân HSCC    100
4.2.1. Tuổi và HKTMSCD    100
4.2.2. Giới tính và HKTMSCD    101
4.2.3. Hút thuốc và HKTMSCD    102
4.2.4. Chỉ số khối cơ thể (BMI) và HKTMSCD    102
4.2.5. Mối liên quan giữa bệnh khi vào điều trị tại khoa HSCC và HKTMSCD    103
4.2.6. Phân tích hồi quy đa biến các nguy cơ HKTMSCD    117
4.3. Hiệu quả của điều trị dự phòng HKTMSCD bằng Enoxaparin    118
4.3.1. HKTMS mới mắc    118
4.3.2. Tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nghiên cứu    122
4.3.3. Tính an toàn của dự phòng HKTMS bằng Enoxaparin trên       bệnh nhân HSTC    123
KẾT LUẬN    127
KIẾN NGHỊ    129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:     Tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân HSCC không được điều trị dự phòng    12
Bảng 1.2:     Tỉ lệ HKTMS ở bệnh nhân HSCC được điều trị dự phòng     13
Bảng 1.3.     Các yếu tố nguy cơ HKTM ở bệnh nhân HSCC     15
Bảng 1.4.     Bảng điểm Well’s dự đoán HKTM chi dưới     22
Bảng 1.5:     Hiệu quả dự phòng HKTMS ở bệnh nhân HSCC    35
Bảng 1.6.     Nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên dự phòng        HKTM bằng phương pháp cơ học ở bệnh nhân HSCC    38
Bảng 2.1.     Mô hình tiên lượng Padua     43
Bảng 2.2.     Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á    56
Bảng 3.1:     Đặc điểm về giới và dự phòng     61
Bảng 3.2:     Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các nhóm tuổi    62
Bảng 3.3:     Độ tuổi trung bình BN BV Bạch Mai và dự phòng    63
Bảng 3.4:     Độ tuổi trung bình BN BV Hữu Nghị và dự phòng    63
Bảng 3.5:     Đặc điểm chung BN nghiên cứu với dự phòng HKTMS    64
Bảng 3.6:     Phân nhóm BMI theo chuẩn cho người Châu Á    64
Bảng 3.7:     Đặc điểm lâm sàng của BN khi vào khoa HSTC    65
Bảng 3.8:     Các yếu tố nguy cơ dự báo HKTMS    66
Bảng 3.9:     Phân loại nguy cơ dự báo HKTMS theo thang điểm PADUA    67
Bảng 3.10:     Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm IMPROVE    68
Bảng 3.11:     Đặc điểm cận lâm sàng BN nghiên cứu    69
Bảng 3.12:     Đặc điểm giảm một số yếu tố kháng đông sinh lý    70
Bảng 3.13:     Tình trạng giảm yếu tố kháng đông và dự phòng    71
Bảng 3.14:     Số yếu tố kháng đông sinh lý giảm và dự phòng    71
Bảng 3.15:     Số BN bị HKTMSCD với dự phòng ở nhóm BN nghiên cứu    72
Bảng 3.16:     Tỷ lệ BN theo bảng điểm nguy cơ dự đoán HKTMS Padua    73
Bảng 3.17:     Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ đang phơi nhiễm    74
Bảng 3.18:     Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mắc phải    75
Bảng 3.19:     Mối liên quan giữa tuổi, giới và HKTMSCD    76
Bảng 3.20:     Mối liên quan giữa BMI, hút thuốc và HKTMSCD    77
Bảng 3.21:     Mối liên quan giữa các thông số huyết học, đông máu và HKTMSCD    78
Bảng 3.22:     Mối liên quan giữa bệnh vào HSTC và HKTMSCD    79
Bảng 3.23:     Mối liên quan giữa D-Dimer và HKTMSCD    80
Bảng 3.24:     Mối liên quan giữa thang điểm Padua và HKTMSCD    81
Bảng 3.25:     Điểm cắt điểm Padua trong nghiên cứu    81
Bảng 3.26:     Mối liên quan giữa điểm APACHE II và HKTMSCD    83
Bảng 3.27:     Mối liên quan giữa một số kháng đông sinh lý và HKTMSCD    83
Bảng 3.28:     Liên quan giữa kháng đông sinh lý giảm và HKTMSCD    84
Bảng 3.29:     Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố nguy cơ và HKTMSCD    85
Bảng 3.30:     Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ và HKTMSCD    86
Bảng 3.31:     Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ và HKTMSCD  theo thời gian    87
Bảng 3.32:     Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ HKTMSCD       trong nhóm dự phòng và nhóm không dự phòng    88
Bảng 3.33.     Tỉ lệ HKTMSCD mới mắc và dự phòng    89
Bảng 3.34:     Thời điểm phát hiện HKTMSCD và dự phòng    90
Bảng 3.35:     Mối liên quan giữa tử vong và dự phòng    90
Bảng 3.36:     Mối liên quan nhóm tuổi và dự phòng ở BN bị HKTMSCD    91
Bảng 3.37:     Liên quan giữa các nhóm bệnh với dự phòng trên BN bị HKTMSCD    92
Bảng 3.38:     Tỉ lệ tử vong ở nhóm BN bị HKTMSCD và nhóm không bị    93
Bảng 3.39:     BN giảm tiểu cầu và dự phòng    93
Bảng 3.40:     Thay đổi creatinin với dự phòng    94
Bảng 4.1.     Tỉ lệ các nhóm bệnh vào khoa HSTC ở các nghiên cứu    98
Bảng 4.2:     Tỉ lệ HKTMS mới mắc trong các nghiên cứu dự phòng    119
Bảng 4.3:     So sánh tỉ lệ HKTMSCD mới mắc của các nghiên cứu khi dùng dự phòng bằng heparin TLPTT    120
Bảng 4.4:     Tỉ lệ giảm tiểu cầu trong các nghiên cứu dự phòng    125

Leave a Comment