Nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện bằng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện bằng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da. Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Nên bổ sung dịch tễ toàn cầu và Hoa Kỳ ngắn gọn. Năm 2017, có 34,9 triệu ngƣời mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ở 54 nƣớc châu Âu với 2,2 triệu ngƣời tử vong ở nữ và 1,9 triệu ngƣời tử vong ở nam [135]. Tại Việt Nam, bệnh nhồi máu cơ tim có xu hƣớng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây và trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nƣớc ta [2],[12].
Bệnh động mạch vành xảy ra do sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa. Các biến cố tắc nghẽn cấp động mạch vành và hoại tử cơ tim xảy ra do nứt vỡ mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối [149]. Ngày nay, sự hiểu biết sâu về cơ chế sinh bệnh học của bệnh động mạch vành đã giúp các nhà khoa học đƣa ra một chiến lƣợc điều trị chống huyết khối bao gồm aspirin, thuốc ức chế P2Y12 và heparin trọng lƣợng phân tử thấp đã góp phần làm giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục bộ tái phát [54]. Tuy nhiên vấn đề sử dụng thuốc nhƣ thế nào, liều lƣợng bao nhiêu, thời gian kéo dài bao lâu vẫn là vấn đề còn tranh cãi, chƣa thống nhất giữa các khuyến cáo.

Hiện nay, để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết, chiến lƣợc sử dụng thuốc chống huyết khối đã đƣợc các khuyến cáo quan tâm hơn đến cân bằng giữ nguy cơ và lợi ích. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã trở nên an toàn hơn với tỷ lệ tử vong nội viện giảm từ 5% năm 1980 xuống còn < 1% hiện tại [27], cũng nhƣ giảm các biến cố thiếu máu cục bộ và biến cố tim mạch chính khác. Tuy vậy, xuất huyết vẫn là một trong những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra [59],[73],[79],[107].
Xuất huyết có thể xảy ra sớm trong hoặc ngay sau PCI hoặc xảy ra muộn sau xuất viện, giai đoạn sử dụng thuốc chống huyết khối đề dự phòng biến  chứng thứ phát. Xuất huyết trong và sau can thiệp mạch vành qua da dù mức độ nhƣ thế nào cũng gây ra biến cố bất lợi đáng kể và làm gia tăng tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn [42],[87],[102],[130],[142]. Thực tế đó đặt ra câu hỏi là làm thế nào nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết sớm để có chiến lƣợc sử dụng2 thuốc, chiến lƣợc can thiệp và dự phòng cho bệnh nhân sau can thiệp mà vẫn tối ƣu hóa liệu pháp điều trị đích [39],[123].
Hiện nay, có nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ xuất huyết trƣớc và sau PCI phổ biến nhƣ thang điểm CRUSADE [45], thang điểm ACTION [93], thang điểm NCDR-CathPCI [114] đánh giá nguy cơ xuất huyết nội viện, thang điểm ACUITY‑HORIZONS [96] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau PCI đến 30 ngày đầu, thangđiểm PRECISE-DAPT [48] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau xuất viện có dùng kháng kết tập tiểu cầu kép và gần đây nhất là tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ xuất huyết cao ARC-HBR [139]. Tuy nhiên, mỗi thang điểm đại diện cho một nhóm đối tƣợng khác nhau, yếu tố dự báo không đồng nhất, dự báo nguy cơ xuất huyết hƣớng tới một mục đích khác nhau, vì vậy tạo ra nhiều tranh luận về tính phù hợp và khả năng ứng dụng của bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết trên lâm sàng [35].
Các khuyến cáo đề nghị cần đánh giá cẩn thận nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân đƣợc PCI [28]. Xu hƣớng hiện nay các nghiên cứu kết hợp sử dụng nhiều thang điểm để xác thực hiệu quả dự báo nguy cơ xuất huyết, từ đó đƣa ra những kết luận quan trọng về hiệu quả của công cụ và những định hƣớng có tính chiến lƣợc để cải thiện kết quả điều trị, chăm sóc sức khỏe sau can thiệp động mạch vành [30],[59],[79],[148].
Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da đã đƣợc tiến hành một cách thƣờng quy tại các tỉnh thành trên cả nƣớc với qui mô và kỹ thuật ngày càng đƣợc mở rộng [2]. Đặc biệt, biến chứng xuất huyết sau PCI càng đƣợc chú ý bởi vì xu hƣớng can thiệp đƣợc mở rộng trên nhóm đối tƣợng lớn tuổi, tổn thƣơng mạch vành phức tạp, và sử dụng thuốc chống huyết khối mạnh và tích cực, chính vì vậy biến chứng xuất huyết sau PCI đã và đang đƣợc quan tâm trên một khía cạnh tích cực. Trong nƣớc cũng đã có nhiều nghiên cứu về biến chứng xuất huyết trên các nhóm đối tƣợng đƣợc PCI, sử dụng nhiều thang điểm dự báo nguy cơ khác nhau nhƣng nhìn chung cỡ mẫu nhỏ [10],[11],[13],[14],[15].
Với mong muốn nghiên cứu nguy cơ xuất huyết nội viện theo dõi lâu dài sau xuất viện ở mức độ chuyên sâu, trên nhiều nhóm đối tƣợng bệnh động mạch vành đƣợc PCI, sử dụng phối hợp hai thang điểm khác nhau để tìm ra các yếu tố3 nguy cơ xuất huyết làm ảnh hƣởng đến kết quả điều trị và liệu rằng các những thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết quanh thủ thuật/ nội viện có ý nghĩa tiên lƣợng ngay cả sau xuất viện.
Trên cơ sở chọn lựa thang điểm phổ biến, đã đƣợc nhiều nghiên cứu ứng dụng xác thực trên thế giới tại thời điểm tiến hành nghiên cứu chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện bằng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da”.
2. Mục tiêu nghiên cứu
– Xác định tỷ lệ xuất huyết và ảnh hƣởng của xuất huyết đến tiên lƣợng tử vong của nhóm đối tƣợng nghiên cứu.
– Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và đánh giá khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE trên nhóm đối tƣợng nghiên cứu

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………………….. 5
1.1. Bệnh động mạch vành…………………………………………………………………………..5
1.2. Các phƣơng pháp điều trị bệnh động mạch vành ……………………………………..6
1.3. Nguy cơ huyết khối và xuất huyết sau can thiệp động mạch vành qua da….12
1.4. Xuất huyết và yếu tố nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da ..14
1.5. Dự báo xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ …………………………………………24
1.6. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài……………………………………………………..30
1.7. Thách thức và hƣớng nghiên cứu trên lĩnh vực này ………………………………..33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………….34
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu …………………………………………………………………………34
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….34
2.3. Xử lý số liệu………………………………………………………………………………………58
2.4. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………………59
2.5. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………………….60
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………61
3.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………………………61
3.2. Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong…………….75
3.3. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết
của thang điểm CRUSADE và NCDR Cathpci…………………………………………….82
Chƣơng 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………………………………………96
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………96
4.2. Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong…………105
4.3. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang
điểm CRUSADE và NCDR Cathpci …………………………………………………………114
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………………………125
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƢỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƢƠNG LAI ..127KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………………………..128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ xuất huyết ……………………………………………………………………..15
Bảng 1.2. Phân độ xuất huyết BARC 2011 …………………………………………………..16
Bảng 1.3. Yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết sau PCI ………………………….20
Bảng 1.4. Tóm tắt những bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết thông dụng dành
cho bệnh nhân đƣợc PCI ……………………………………………………………..27
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn nguy cơ xuất huyết cao theo ARC-HBR ………………………29
Bảng 2.1. Các góc chụp chọn lọc hệ thống động mạch vành …………………………..40
Bảng 2.2. Phân loại tổn thƣơng động mạch vành theo ACC/AHA …………………..41
Bảng 2.3. Phân loại THA theo chỉ số huyết áp ……………………………………………..46
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim…………………………..46
Bảng 2.5. Phân độ suy tim theo NYHA ……………………………………………………….47
Bảng 2.6. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết CRUSADE ……………………….52
Bảng 2.7. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết NCDR CathPCI ………………..53
Bảng 2.8. Biến số nghiên cứu và phân loại biến số. ……………………………………….56
Bảng 3.1. Đặc điểm chung ban đầu ……………………………………………………………..61
Bảng 3.2. Phân bố tuổi và BMI theo giới tính ……………………………………………….62
Bảng 3.3. Tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội khoa và điều trị tái thông trên
nhóm đối tƣợng nghiên cứu …………………………………………………………63
Bảng 3.4. Dấu hiệu sinh tồn………………………………………………………………………..64
Bảng 3.5. Phân độ suy tim theo thang điểm NYHA……………………………………….64
Bảng 3.6. Tình trạng choáng tim và ngừng tim trong 24 giờ đầu …………………….65
Bảng 3.7. Các chỉ số cận lâm sàng ………………………………………………………………65
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận và có chạy thận chu kỳ……………………………65
Bảng 3.9. Đặc điểm phân bố chẩn đoán theo hội chứng động mạch vành…………66
Bảng 3.10. Đặc điểm điều trị can thiệp…………………………………………………………..67
Bảng 3.11. Tổn thƣơng động mạch vành và phân bố theo chẩn đoán…………………68
Bảng 3.12. Tình trạng can thiệp động mạch vành ……………………………………………68Bảng 3.13. Tình trạng can thiệp và phân bố theo chẩn đoán……………………………..69
Bảng 3.14. Đƣờng vào động mạch can thiệp………………………………………………….70
Bảng 3.15. Số lƣợng mạch vành đƣợc can thiệp ……………………………………………..70
Bảng 3.16. Tỷ lệ sử dụng thiết bị hỗ trợ và kích cỡ ống luồn mạch máu theo thể
bệnh lâm sàng và trình trạng choáng tim ………………………………………70
Bảng 3.17. Đặc điểm điều trị nội khoa trƣớc và sau can thiệp xuất viện …………….71
Bảng 3.18. Tình trạng điều trị tiêu sợi huyết và đặc điểm theo tình trạng can thiệp
PCI, thể lâm sàng ……………………………………………………………………….72
Bảng 3.19. Tình trạng sử dụng Enoxaparin …………………………………………………….72
Bảng 3.20. Tình trạng xuất huyết…………………………………………………………………..75
Bảng 3.21. Vị trí và thời điểm xuất huyết ………………………………………………………76
Bảng 3.22. Phân độ của xuất huyết theo tiêu chuẩn CRUSADE, NCDR CathPCI và
BARC ……………………………………………………………………………………….77
Bảng 3.23. Tình trạng tử vong và nguyên nhân tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu…77
Bảng 3.24. Thời điểm tử vong ………………………………………………………………………78
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và tử vong…………………………..78
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa xuất huyết đến tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu qua
mô hình hồi quy logistics đa biến …………………………………………………79
Bảng 3.27. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong …80
Bảng 3.28. Xác suất sống còn theo thời gian ở nhóm bệnh nhân có và không có
biến cố xuất huyết……………………………………………………………………….81
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa xuất huyết với các đặc điểm nhân khẩu học ……….82
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa xuất huyết và hút thuốc lá, tiền sử bệnh kèm………83
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa xuất huyết và tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội
khoa và điều trị tái thông …………………………………………………………….84
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và chẩn đoán lâm sàng………….84
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa xuất huyết và các đặc điểm thủ thuật PCI…………..85
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng
trƣớc can thiệp …………………………………………………………………………..86Bảng 3.35. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng
sau can thiệp ……………………………………………………………………………..87
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và yếu tố nguy cơ ở đối tƣợng
nghiên cứu qua phân tích hồi quy logistic đa biến …………………………..88
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và điểm nguy cơ NCDR CathPCI
cùng một số yếu tố khác ở đối tƣợng nghiên cứu ……………………………89
Bảng 3.38. Điểm nguy cơ CRUSADE và NCDR CathPCI……………………………….90
Bảng 3.39. Thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI theo giới tính, nhóm tuổi
và thể lâm sàng …………………………………………………………………………..90
Bảng 3.40. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố xuất huyết92
Bảng 3.41. Giá trị của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để
dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp……93
Bảng 3.42. Giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và thang điểm
NCDR CathPCI ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn …….94DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Hút thuốc lá và tiền sử bệnh % …………………………………………………63
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ suy tim…………………………………………………………………………..64
Biểu đồ 3.3. Phân bố chẩn đoán thể lâm sàng trƣớc can thiệp…………………………66
Biểu đồ 3.4. Các thuốc đƣợc điều trị trƣớc can thiệp……………………………………..73
Biểu đồ 3.5. Tình trạng sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép ở các thể lâm sàng ..73
Biểu đồ 3.6. Tình trạng sử dụng chống kháng tập tiểu cầu trƣớc can thiệp theo
giới tính …………………………………………………………………………………74
Biểu đồ 3.7. Các thuốc đƣợc điều trị sau can thiệp ……………………………………….74
Biểu đồ 3.8. Tình trạng sử dụng chống ngƣng tập tiểu cầu kép (DAPT) sau can
thiệp theo giới tính …………………………………………………………………75
Biểu đồ 3.9. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong……80
Biểu đồ 3.10. Xác suất sống còn tích luỹ theo thời gian ở nhóm có và không có
biến cố xuất huyết …………………………………………………………………..81
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ xuất huyết theo 5 nhóm nguy cơ của thang điểm CRUSADE 91
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ xuất huyết theo 3 nhóm nguy cơ của thang điểm NCDRCathPCI …………………………………………………………………………………91
Biểu đồ 3.13. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI
trong dự báo xuất huyết……………………………………………………………92
Biểu đồ 3.14. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR
CathPCI để dự báo xuất huyết ở hội chứng động mạch vành cấp ….93
Biểu đồ 3.15. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR
CathPCI để dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch
vành mạn ……………………………………………………………………………….9