NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI DAI DẲNG Ở TRẺ SƠ SINH
NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI DAI DẲNG Ở TRẺ SƠ SINH.Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (Persistent pulmonary hypertension of the newborn – PPHN) được mô tả lần đầu bởi Gersony và cộng sự vào năm 1969 với tên là “Tồn tại tuần hoàn thai (PFC – Persistent fetal circulation)”.
Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh chiếm khoảng 0,2 % trẻ sinh ra sống đủ và gần đủ tháng. Tỷ lệ tử vong khoảng 10-50% và có 7-20% trẻ bị PPHN sống để lại di chứng lâu dài như điếc, bệnh phổi mạn tính, và xuất huyết não.
Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng chủ yếu là các bệnh hay gặp như hội chứng hít phân su, bệnh màng trong, viêm phổi/nhiễm khuẩn, thoát vị cơ hoành bẩm sinh, ngạt…
Suy hô hấp giảm oxy thường có biến chứng là tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh. Liệu pháp hít khí NO (Inhaled Nitric oxide – iNO) đã làm giảm nguy cơ phải hỗ trợ bằng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) và tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh bị PPHN trên 34 tuần tuổi thai, tuy nhiên để tối ưu việc điều trị bệnh nhân nặng với các liệu pháp hỗ trợ cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Mặc dù tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cần hỗ trợ ECMO đã giảm xuống trong 10 năm qua, nhưng nguy cơ biến chứng vẫn còn cao ở trẻ gần đủ tháng so với trẻ đủ tháng trong các bệnh suy hô hấp giảm oxy.
Ở nước ta, việc nghiên cứu về các nguyên nhân, các phương pháp điều trị, đặc biệt áp dụng điều trị PPHN nặng bằng giải pháp iNO, ECMO chưa được đề cập nhiều, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI DAI DẲNG Ở TRẺ SƠ SINH” với các mục tiêu cụ thể là:
(1) Nghiên cứu các nguyên nhân gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
(2) Đánh giá kết quả điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh bằng các biện pháp thông thường.
(3) Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh bằng khí NO và hỗ trợ bằng ECMO.
2. Đóng góp mới về mặt khoa học
– Đánh giá được các nguyên nhân gây PPHN tại Bệnh viện Nhi trung ương.
– Đánh giá được điều trị PPHN bằng các phương pháp điều trị thông thường như thở máy, dùng vận mạch, gián mạch.
– Nghiên cứu đầu tiên đánh giá được kết quả điều trị PPHN bằng iNO và hỗ trợ ECMO.
3. Giá trị thực tiễn của đề tài
– Kết quả nghiên cứu giúp cho việc tiên lượng trong điều trị PPHN do các nguyên nhân gây ra.
– Xác định được mô hình bệnh tất hay gặp gây PPHN tại bệnh viện Nhi Trung ương, nguyên nhân và kết quả điều trị cho từng nhóm nguyên nhân.
– Sử dụng iNO và chỉ định đúng cho người bệnh PPHN, tránh lãng phí và an toàn cho người bệnh. Ngoài ra ECMO là phương pháp áp dụng trong hỗ trợ điều trị PPHN.
4. Cấu trúc của luận án
Luận án có 116 trang: đặt vấn đề 2 trang; tổng quan tài liệu 41 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang; kết quả nghiên cứu 26 trang; bàn luận 30 trang; kết luận 1 trang; kiến nghị 1 trang; 28 bảng, 4 biểu đồ; 11 hình; có 115 tài liệu tham khảo, trong đó có 1 tài liệu tiếng Việt và 114 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1: TổNG QUAN TÀI LIệU
1.1. Một số khái niệm
1.1.1. Tăng áp phổi:
Theo hướng dẫn của hội tim mạch lồng ngực Mỹ về tăng áp phổi ở trẻ em, được định nghĩa và phân loại như sau:
– Tăng áp phổi là khi áp lực động mạch phổi trung bình lúc nghỉ là > 25 mmHg, ở trẻ trên 3 tháng tuổi ở mực nước biển.
– Tăng áp lực động mạch phổi khi:
Áp lực trung bình động mạch phổi: mPAP (mean pulmonary arterial pressure) > 25 mmHg.
Áp lực động mạch phổi bít: PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) < 15 mmHg
Chỉ số sức cản mạch máu phổi: PVRI (pulmonary arterial wedge pressure index ) < 3 WU x M2
1.1.2. Phân loại tăng áp phổi:
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã tổ chức hội nghị đầu tiên về tăng áp phổi vào năm 1973 tại Geneve, Thụy Sỹ, mục đích của hội nghị nhằm đánh giá hiểu biết về PH và đưa ra chuẩn hóa về lâm sàng, phân loại mô bệnh học về PH. Cho đến nay đã có 5 hội nghị thế giới về PH. PH được phân thành 5 nhóm chính, sau mỗi hội nghị, các nhóm nhỏ có sự thay đổi và sắp xếp lại.
1.1.3. Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh
Định nghĩa: Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh là tình trạng sức cản mạch phổi không giảm như bình thường sau sinh dẫn đến suy hô hấp thiếu oxy do shunt phải – trái ngoài phổi qua ống động mạch và/hoặc qua lỗ bầu dục.
1.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh:
Khi quá trình chuyển tiếp từ giai đoạn bào thai sang giai đoạn sống ngoài tử cung bị ảnh hưởng dẫn đến PVR không giảm như theo tiến trình bình thường gây tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh.
Có 4 đặc điểm chính của PPHN là: giảm thích nghi, giảm phát triển, rối loạn phát triển và tắc nghẽn.
1.3. Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh:
Chẩn đoán PPHN dựa vào triệu chứng lâm sàng, và đặc biệt có chênh SPO2 tay phải chân và kết quả siêu âm tim có shunt phải trái hoặc hai chiều ngoài phổi.
1.4. Điều trị PPHN:
Điều trị PPHN gồm điều trị bằng các thuốc đặc trị làm giãn động mạch phổi như Sildenafil, Bosentan, Prostacycline, NO. Điều trị không đặc hiệu gồm hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn và nếu nặng sẽ hỗ trợ bằng ECMO.
CHƯƠNG 2:
ĐốI TƯợNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CứU
2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
a. Tất cả các bệnh nhân xác định có tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh (PPHN) được điều trị bằng thuốc thông thường (Ilomedin), thở máy, vận mạch duy trì huyết áp không kết quả và chuyển sang dùng iNO hoặc kết hợp ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian đề tài đang nghiên cứu từ 01/01/2012 đến 31/12/2014.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh:
+ Trẻ đẻ từ 34 tuần tuổi thai trở lên.
+ Lâm sàng: xuất hiện sau đẻ, thông thường 6-12 giờ sau sinh gồm: tím tái, suy hô hấp, chênh lệch SpO2 giữa tay phải và chân > 5%. Ngoài ra còn các triệu chứng của các bệnh gây PPHN. Nghe tim tiếng T2 mạnh.
+ Tất cả các ca bệnh sẽ được tiến hành siêu âm tim có tăng áp động mạch phổi, hoặc có shunt phải – trái hoặc hai chiều qua lỗ bầu dục và/hoặc ống động mạch. Loại trừ bệnh tim bẩm sinh khác đi kèm trên siêu âm.
a. Tiêu chuẩn loại trừ:
– Bệnh nhân có các bất thường nhiễm sắc thể, đa dị tật kèm theo.
– Tăng áp lực động mạch phổi trên bệnh nhân có bệnh tiên phát không có khả năng điều trị như tim bẩm sinh phức tạp, bệnh chuyển hóa.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu can thiệp
Tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu về tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh trong 3 năm.
2.3.2. Cỡ mẫu và sơ đồ nghiên cứu:
a. Cỡ mẫu:
– Chọn cỡ mẫu thuận tiện,
– Số lượng bệnh nhân: là toàn bộ bệnh nhân được lấy trong thời gian nghiên cứu có đủ các tiêu chuẩn về chẩn đoán và loại trừ.
b. Tiêu chuẩn điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh:
Điều trị thông thường:
+ Iloprost truyền tĩnh mạch liên tục
+ Tăng thông khí, và kiềm máu: pH:7,45 – 7,5, PaCO2: 35 – 40 mmHg
+ Truyền an thần, giãn cơ nếu bệnh nhân kích thích, chống máy thở
+ Theo dõi và làm khí máu sau 1 giờ và mỗi 6 giờ sau
Nếu không ổn định kết hợp dùng iNO
Tiêu chuẩn dùng iNO:
+ OI > 25
+ SpO2 tay phải-chân > 5%
Tiêu chuẩn kết hợp ECMO:
Chỉ định ECMO trên sơ sinh:
Tiêu chuẩn gồm suy tim có khả năng hồi phục, được xác định:
– Tình trạng giảm oxy dai dẳng:
+ OI: 40 trên 4 giờ, hoặc
+ PaO2 < 40 mmHg trên 2 giờ, hoặc
+ pH <7,25 trên 2 giờ, hoặc hạ huyết áp
+ Thất bại trong các phương pháp điều trị “thông thường”, điều trị bằng iNO.
Liều và cách dùng khí NO theo protocol có sẵn
2.4. Tiêu chuẩn đáp ứng với điều trị thông thường và điều trị iNO:
– Sau 1 giờ PaO2 sau ống: tăng dưới 10 mmHg là không đáp ứng:
+ Tăng 10-20 mmHg là đáp ứng một phần
+ Tăng trên 20 mmHg là đáp ứng hoàn toàn
2.5. Phân loại mức độ tăng áp động mạch phổi:
– ALĐMP không tăng hoặc tăng nhẹ khi áp lực động mạch phổi < 2/3 huyết áp hệ thống.
– ALDMP tăng trung bình khi áp lực động mạch phổi lớn hơn 2/3 đến bằng huyết áp hệ thống.
– ALĐMP tăng nặng khi áp lực động mạch phổi lớn hơn huyết áp hệ thống.
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0.
MỤC LỤC
ĐĂT VÂN ĐÊ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………….. 3
1.1. Một sô khái niệm……………………………………………………………………… 3
1.1.1. Tăng áp phổi………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Phân loại tăng áp phổi: ………………………………………………………… 3
1.1.3. Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh…………………. 6
1.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh…….. 6
1.2.1. Sinh lý hệ tuần hoàn bào thai. ………………………………………………. 6
1.2.2. Giai đoạn chuyển tiếp khi sinh:…………………………………………….. 9
1.2.3. Sinh lý bệnh tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh:.. 12
1.3. Các nguyên nhân thường gặp va cơ chế bệnh sinh gây tăng áp động
mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh:……………………………………………… 14
1.3.1. Hội chứng hít phân su………………………………………………………… 15
1.3.2. Thoát vị hoành bẩm sinh: …………………………………………………… 16
1.3.3. Tăng áp lực động mạch phổi vô căn…………………………………….. 18
1.3.4. Viêm phổi / nhiễm trùng. …………………………………………………… 18
1.3.5. Ngạt ………………………………………………………………………………… 19
1.4. Chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh:…….. 20
1.5. Điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh……………….. 21
1.5.1. Kết quả điều trị tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh: 21
1.5.2. Tiêu chuẩn cải thiện oxy đáp ứng điều trị:……………………………. 22
1.5.3. Các biện pháp điều trị hỗ trợ ………………………………………………. 25
1.5.4. Các biện pháp điều trị đặc hiệu …………………………………………… 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 45
2.1. Địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………….. 45
2.2. Đôi tượng nghiên cứu ……………………………………………………………… 452.3. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 46
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu can thiệp………………………………………. 46
2.3.2. Cỡ mâu va sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………. 46
2.3.3. Liều thuôc ………………………………………………………………………… 48
2.4. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………………………… 51
2.4.1. Hệ thông sử dụng khí NO…………………………………………………… 51
2.4.2. Hệ thông tuần hoàn ngoai cơ thể ECMO ……………………………… 51
2.5. Tiêu chuẩn đáp ứng vơi điều trị thông thường va điều trị iNO …….. 52
2.6. Phân loại mức độ tăng áp động mạch phổi …………………………………. 52
2.7. Các biến nghiên cứu gồm:………………………………………………………… 52
2.7.1. Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 1…………………………………….. 53
2.7.2. Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 2…………………………………….. 57
2.7.3. Các biến nghiên cứu cho mục tiêu 3…………………………………….. 57
2.8. Xử lý sô liệu …………………………………………………………………………… 58
2.9. Thời gian nghiên cứu: ……………………………………………………………… 59
2.10. Khía cạnh đạo đức của đề tài: …………………………………………………. 59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 60
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và các nguyên nhân gây PPHN…………………… 60
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………. 60
3.1.2. Các nguyên nhân gây PPHN ………………………………………………. 61
3.1.3. Tình trạng suy hô hấp của người bệnh qua các chỉ sô PaO2/FiO2
và OI theo các nguyên nhân ……………………………………………….. 61
3.1.4. Tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân thoát vị hoành và các
nguyên nhân khác qua các chỉ sô PaO2/FiO2 và OI theo các
nguyên nhân: ……………………………………………………………………. 62
3.1.5. Chỉ sô tuần hoàn khi vào viện theo các nguyên nhân …………….. 63
3.1.6. Tình trạng tăng áp phổi theo các nguyên nhân………………………. 64
3.1.7. Chỉ sô khí máu theo các nguyên nhân gây bệnh ……………………. 653.2. Đánh giá điều trị theo phương pháp thông thường………………………. 66
3.2.1. Đánh giá cải thiện oxy sau các thời điểm điều trị qua chỉ sô oxy máu.. 66
3.2.2. Tiến triển tuần hoàn, hô hấp trong 24 giờ đầu điều trị……………. 66
3.2.3. Kết quả điều trị …………………………………………………………………. 67
3.2.4. Các nguyên nhân chính gây tử vong ……………………………………. 67
3.2.5. Kết quả điều trị theo các nguyên nhân …………………………………. 68
3.2.6. Các chỉ sô lâm sang, khí máu liên quan đến kết quả điều trị ….. 68
3.3. Đánh giá điều trị bằng hít khí NO và hỗ trợ ECMO…………………….. 71
3.3.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị bằng hít khí NO và bằng phương
pháp thông thường…………………………………………………………….. 71
3.3.2. Đánh giá điều trị PPHN bằng hít khí NO ……………………………… 73
3.3.3. Báo cáo kết quả điều trị PPHN bằng hỗ trợ ECMO……………….. 76
3.3.4. Điều trị hồi sức của các bệnh nhân hỗ trợ ECMO………………….. 83
3.3.5. Kết quả điều trị bằng hỗ trợ ECMO …………………………………….. 84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 86
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu:………………………………………………. 86
4.2. Các nguyên nhân gây PPHN:……………………………………………………. 89
4.2.1. Tình trạng suy hô hấp theo các nguyên nhân gây bệnh…………… 90
4.2.2. Các chỉ sô tuần hoàn theo các nguyên nhân ………………………….. 91
4.2.3. Tình trạng tăng áp động mạch phổi theo các nguyên nhân……… 92
4.2.4. Chỉ sô cận lâm sàng khi vào viện theo các nguyên nhân ………… 93
4.3. Đánh giá kết quả điều trị theo phương pháp thông thường …………… 94
4.3.1. Đánh giá cải thiện oxy sau các thời điểm điều trị ………………….. 94
4.3.2. Tiến triển tuần hoàn sau 24 giờ đầu điều trị………………………….. 96
4.3.3. Thay đổi pH và PaO2/FiO2 trong 24 giờ đầu điều trị ……………… 96
4.3.4. Kết quả điều trị …………………………………………………………………. 97
4.3.5. Các chỉ sô lâm sang liên quan đến kết quả điều trị ………………. 1004.3.6. Mức độ tăng áp phổi liên quan đến kết quả điều trị ……………… 101
4.3.7. Các chỉ sô khí máu liên quan đến kết quả điều trị………………… 102
4.3.8. Các chỉ sô hỗ trợ hồi sức liên quan đến kết quả điều trị………… 103
4.3.9. Các yếu tô liên quan đến kết quả điều trị: …………………………… 104
4.4. Đánh giá điều trị bằng hít khí NO và hỗ trợ ECMO…………………… 105
4.4.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị bằng hít khí NO và bằng phương
pháp điều trị thông thường ……………………………………………….. 105
4.4.2. Đánh giá điều trị bằng hít khí NO: …………………………………….. 108
4.4.3. Kết quả điều trị bằng hít khí NO ……………………………………….. 110
4.4.4. Báo cáo ca bệnh điều trị PPHN bằng hỗ trợ ECMO:……………. 111
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 116
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 117
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐÊ TÀI
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân khi vao viện……………………………………….. 60
Bảng 3.2: Chỉ sô PaO2/FiO2, OI khi vao viện theo nguyên nhân……………. 61
Bảng 3.3: Chỉ sô tuần hoan khi vao viện theo nguyên nhân ………………….. 63
Bảng 3.4: Tình trạng tăng áp động mạch phổi theo các nguyên nhân …….. 64
Bảng 3.5: Mức độ tăng áp động mạch phổi giữa bệnh nhân thoát vị hoanh
và các nguyên nhân khác. ………………………………………………….. 65
Bảng 3.6: Chỉ sô khí máu khi vao viện theo nguyên nhân…………………….. 65
Bảng 3.7: Đánh giá cải thiện oxy sau các thời điểm điều trị………………….. 66
Bảng 3.8: Tiến triển tuần hoan trong 24 giờ đầu điều trị thông thường: …. 66
Bảng 3.9: Thay đổi pH va chỉ sô PaO2/FiO2 trong 24 giờ đầu điều trị ……. 67
Bảng 3.10: Các nguyên nhân chính gây tử vong……………………………………. 67
Bảng 3.11: Kết quả điều trị theo nguyên nhân………………………………………. 68
Bảng 3.12: Một sô yếu tô lâm sang khi vao viện liên quan đến kết quả điều trị 68
Bảng 3.13: Mức độ tăng áp động mạch phổi ảnh hưởng đến kết quả điều trị.. 69
Bảng 3.14: Một sô chỉ sô khí máu liên quan đến kết quả điều trị…………….. 69
Bảng 3.15: Các chỉ sô hỗ trợ ban đầu hồi sức liên quan đến kết quả điều trị …. 70
Bảng 3.16: Phân tích đa biến một sô yếu tô liên quan kết quả điều trị ……… 70
Bảng 3.17: Một sô đặc điểm bệnh nhân va lâm sang giữa hai nhóm bệnh
nhân điều trị bằng hít khí NO va thông thường…………………….. 72
Bảng 3.18: Kết quả điều trị chung giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị bằng hít
khí NO va thông thường. …………………………………………………… 73
Bảng 3.19: Đáp ứng vơi điều trị bằng hít khí NO theo các nguyên nhân….. 73
Bảng 3.20: Thay đổi pH trong 24 giờ đầu điều trị bằng hít khí NO …………. 74
Bảng 3.21: Thay đổi oxy máu trong 24 giờ điều trị đầu bằng hít khí NO …. 74
Bảng 3.22: Kết quả điều trị iNO theo nguyên nhân ……………………………….. 76
Bảng 3.23: Đặc điểm ba bệnh nhân được hỗ trợ ECMO ………………………… 77Bảng 3.24: Đặc điểm oxy va hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân khi vao viện va
trươc hỗ trợ ECMO…………………………………………………………… 78
Bảng 3.25: Đặc điểm tuần hoan của các bệnh nhân hỗ trợ ECMO…………… 79
Bảng 3.26: Đặc điểm cận lâm sang bệnh nhân trươc hỗ trợ ECMO…………. 80
Bảng 3.27: Điều trị hồi sức của các bệnh nhân hỗ trợ ECMO…………………. 83
Bảng 3.28: Kết quả điều trị bằng hỗ trợ ECMO ……………………………………. 8