Nghiên cứu nguyên nhân,cấp độ và vai trò của Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) trong chẩn đoán sớm và tiên lượng thương tổn thận cấp của bệnh nhi nặng

Thương tổn thận cấp (Acute Kidney Injury – AKI) hay suy thận cấp (Acute Renal Failure – ARF) là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột và nhất thời, làm mất khả năng điều hòa số lượng và thành phần nước tiểu để duy trì tình trạng nội môi của cơ thể [10], [27], [28].

Thương tổn thận cấp là hội chứng lâm sàng thường gặp trong bệnh viện, đặc biệt trong hồi sức Nhi khoa. Những nghiên cứu về thương tổn thận cấp thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, kể cả ở các nước phát triển và đang phát triển [49]. Tỷ lệ mắc thương tổn thận cấp dao động từ 1 – 80% tùy thuộc vào quần thể nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng. Nguyên nhân của thương tổn thận cấp rất phức tạp, thường phối hợp nhiều nguyên nhân, nhưng các nguyên nhân ngoài thận ngày càng chiếm ưu thế, đặc biệt là các nguyên nhân nhiễm trùng [28], [32], [36], [66], [71], [162], [163].

Trong những thập kỷ qua đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cơ chế bệnh sinh… của thương tổn thận cấp. Nhiều kỹ thuật mới với phương tiện hiện đại đã được áp dụng trong điều trị bệnh (lọc màng bụng, thận nhân tạo, lọc máu liên tục.), đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong của bệnh trong nhiều thập kỷ không được cải thiện, vẫn còn cao (từ 40 – 85%). Một trong những nguyên nhân là do thiếu các tiêu chí thống nhất trong chẩn đoán AKI, chủ yếu dựa vào nồng độ creatinin máu. Do đó, thương tổn thận cấp thường được chẩn đoán muộn và khó điều trị [33], [45], [126], [132].

Năm 2004, tại hội nghị đồng thuận quốc tế, tổ chức “Hành động vì chất lượng lọc máu cấp” (The Acute Dialysis Quality Initiative – ADQI) đã giới thiệu thuật ngữ “Thương tổn thận cấp” (Acute Kidney Injury – AKI) và tiêu chuẩn chẩn đoán thương tổn thận cấp: RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage of renal disease). Thuật ngữ “Thương tổn thận cấp” và tiêu chuẩn “RIFLE” đã được chấp nhận và được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [41], [100], [136], [148]. Nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm tìm hiểu vai trò chẩn đoán sớm thương tổn thận cấp của một số chất sinh học có trong máu và nước tiểu như: Neutrophil Genlatinase Associated Lipocalin (NGAL), cystatin C, kidney injury molecule-1 (KIM-1), N-acetyl-d-D-glucosaminidase (NAG), IL- 18…, bước đầu có kết quả và được ứng dụng trong lâm sàng [43], [53], [66], [105], [108], [162].

Ở Việt Nam có rất ít các nghiên cứu về thương tổn thận cấp trẻ em trong hồi sức cấp cứu, chưa có nghiên cứu về các dấu ấn sinh học (biomarker) trong máu hoặc trong nước tiểu để chẩn đoán sớm thương tổn thận cấp ở trẻ em. Do vậy đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi nặng mắc thương tổn thận cấp tại khoa Hồi sức cấp cứu.

2. Xác định nguyên nhân, yếu tố nguy cơ liên quan đến mắc AKI và tử vong ở bệnh nhi nặng mắc thương tổn thận cấp tại khoa Hồi sức cấp cứu.

3. Đánh giá vai trò của Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL) trong chẩn đoán sớm và tiên lượng thương tổn thận cấp.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thương tổn thận cấp ở trẻ em 3

1.1.1. Thuật ngữ 3

1.1.2. Tiêu chuẩn RIFLE 3

1.1.3. Tiêu chuẩn AKIN 6

1.2. Đặc điểm dịch tễ của thương tổn thận cấp trẻ em 7

1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của thương tổn thận cấp ở trẻ em 10

1.3.1. Nguyên nhân thương tổn thận cấp ở trẻ em 10

1.3.2. Yếu tố nguy cơ của thương tổn thận cấp tại khoa Hồi sức cấp cứu.. 13

1.4. Sinh lý bệnh của thương tổn thận cấp 14

1.4.1. Hệ thống huyết động học của thận 14

1.4.2. Sự thay đổi trong hệ thống vi mạch thận 14

1.4.3. Các yếu tố tại thận 15

1.4.4. Sự biến đổi chuyển hóa của tế bào ống thận khi có tổn thương … 16

1.4.5. Sự phá vỡ cấu trúc của tế bào ống thận 18

1.4.6. Hiện tượng chết tế bào 18

1.4.7. Đáp ứng viêm hệ thống 19

1.4.8. Tính mẫn cảm với di truyền, biểu hiện gen và các maker sinh học

trong thương tổn thận cấp 20

1.4.9. Cơ chế sửa chữa tổn thương 21

1.4.10. Các yếu tố phát triển 21

1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thương tổn thận cấp 21

1.5.1. Tiền sử bệnh 22

1.5.2. Dấu hiệu lâm sàng 22

1.5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng trong thương tổn thận cấp 23

1.6. Marker sinh học chẩn đoán thương tổn thận cấp trẻ em 24

1.6.1. Marker sinh học truyền thống chẩn đoán thương tổn thận cấp trẻ em 24

1.6.2. Những marker sinh học mới chẩn đoán AKI trẻ em 26

1.7. Tình hình nghiên cứu thương tổn thận cấp/suy thận cấp ở Việt Nam.. 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1. Tiêu chuẩn nhập khoa Hồi sức cấp cứu 37

2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI 37

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 39

2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các biến nghiên cứu 39

2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 50

2.2.5. Xử lý số liệu và các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu 50

2.2.6. Khống chế sai số 51

2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 52

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 52

3.1.2. Tỷ lệ mắc thương tổn thận cấp 53

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nặng mắc AKI 58

3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nặng mắc AKI 60

3.1.5. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nặng mắc AKI 61

3.2. Nguyên nhân gây bệnh của bệnh nhân nặng mắc AKI 63

3.3. Một số yếu tố liên quan đến mắc AKI và tử vong của bệnh nhân nặng mắc AKI 65

3.3.1. Phân tích một số yếu tố nguy cơ liên quan đến mắc AKI ở bệnh

nhân nặng 65

3.3.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong của bệnh nhân nặng

mắc AKI 69

3.4. Vai trò của NGAL đối với chẩn đoán và tiên lượng AKI 75

3.4.1. Giá trị của NGAL đối với chẩn đoán AKI 75

3.4.2. Giá trị chẩn đoán sớm của NGAL đối với AKI 77

3.4.3. Giá trị tiên lượng của NGAL theo mức độ AKI 79

3.4.4. Giá trị tiên lượng của NGAL với diễn biến của AKI 79

3.5. Vai trò NGAL với tiên lượng tử vong của bệnh nhân mắc AKI 80

Chương 4: BÀN LUẬN 81

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nặng mắc thương tổn

thận cấp 81

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nặng mắc AKI 85

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nặng mắc AKI 90

4.2. Nguyên nhân gây bệnh, yếu tố nguy cơ liên quan đến mắc AKI và tử

vong của bệnh nhân nặng mắc AKI 91

4.2.1. Nguyên nhân gây bệnh của bệnh nhân nặng mắc AKI 92

4.2.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến mắc AKI ở bệnh nhân nặng. 94

4.2.3. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong của bệnh nhân nặng

mắc AKI 98

4.3. Giá trị của NGAL đối với chẩn đoán và tiên lượng AKI 103

4.3.1. Vai trò của NGAL với chẩn đoán thương tổn thận cấp 103

4.3.2. Vai trò của NGAL với chẩn đoán sớm thương tổn thận cấp…. 107

4.3.3. Vai trò của NGAL đối với tiên lượng tiến triển, mức độ của AKI và tiên lượng tử vong của bệnh nhân nặng mắc thương tổn thận cấp .113

4.3.4. Một số hạn chế của nghiên cứu 115

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 119

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC