Nghiên cứu những thay đổi của tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày trên siêu âm nội soi Doppler màu ởbệnh nhân xơ gan

Xơ gan là bệnh hay gặp trên thế giới và tại Việt Nam [11], và cũng là bệnh hay gặp nhất tại các khoa Nội Tiêu hoá. Ớ Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu phải kể tới là virus viêm gan B và rượu. Một trong những biến chứng chủ yếu gây tử vong ở bệnh xơ gan là xuất huyết tiêu hoá (XHTH) do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) dẫn tới vỡ các búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày [12], [51]. TALTMC là biến chứng hay gặp trong xơ gan.

Để chẩn đoán TALTMC, người ta phải đo chênh áp TM gan [56], [58]. Chênh áp TM gan trên 10 mm Hg được coi là TALTMC có ý nghĩa trên lâm sàng. Tuy nhiên, đo chênh áp TM gan là thủ thuật can thiệp chảy máu, chỉ có thể tiến hành ở một số ít trung tâm chuyên sâu và thủ thuật này không được khuyến cáo làm thường xuyên để chẩn đoán TALTMC [48]. Bởi vậy, người ta cần phải sử dụng những phương pháp thăm dò không chảy máu để chẩn đoán sớm TALTMC. Siêu âm nội soi (SANS) là một phương pháp thăm dò không chảy máu cho phép phát hiện sớm TALTMC nhờ phát hiện được các mạch máu bàng hệ tại thực quản, quanh thực quản tại thành dạ dày và quanh dạ dày [108]. Đặc biệt SANS cho phép phát hiện thay đoi về đường kính, tốc độ dòng chảy và lưu lượng tĩnh mạch đơn trong TALTMC.

Từ những năm 1990 trở về đây, SANS và SANS Doppler màu đã được ứng dụng để khảo sát hệ thống TM tại các lớp của thực quản và dạ dày [35], [65], [66], cũng như đo lưu lượng máu qua TM đơn [60], [68], [75] ở người bình thường và BN xơ gan. SANS rất có giá trị trong phát hiện giãn TM dưới niêm mạc của phình vị dạ dày [35]. Việc đo lưu lượng máu qua TM đơn cho phép đánh giá tác dụng của thuốc làm giảm áp lực TMC như: somatostatin, octreotid, terlipressin trong điều trị XHTH do vỡ giãn TM thực quản, dạ dày [60], [85].

Ở Việt Nam, SANS lần đầu tiên được áp dụng tại khoa Tiêu Hoá bệnh viện Bạch Mai vào năm 1995 [6]. Nghiên cứu ban đầu trên một số ít BN bị xơ gan và người khoẻ mạnh trên SANS không có Doppler cho những kết quả đáng lưu ý [14]. Cho tới nay, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về hệ thống mạch máu tại thực quản và dạ dày ở BN xơ gan và người bình thường qua SANS Doppler màu. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:

– Khảo sát những đặc điểm về hình ảnh hệ thống tĩnh mạch ở thực quản và phình vị dạ dày ở người xơ gan và người bình thường qua siêu âm nội soi.

– Khảo sát thay đổi dòng chảy của tĩnh mạch đơn ở người xơ gan bằng siêu âm nội soi Doppler màu. 

MỤC LỤC

Lời cam đoan Mục lục

Những từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN 3

1.1.1. Liên quan của thực quản 3

1.1.2. Cấu tạo các lớp của thành thực quản 3

1.1.3. Mạch máu chi phối cho thực quản 4

1.2. GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH CỬA VÀ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN

BÀNG HỆ 4

1.2.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa 4

1.2.3. Giải phẫu TM đơn, TM bán đơn và TM bán đơn phụ 6

1.3. XƠ GAN 7

1.3.1. Nguyên nhân 7

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng: 8

1.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng 9

1.3.4. Chẩn đoán hình ảnh 9

1.4. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 10

1.4.1. Nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa 10

1.4.3. Biểu hiện trên lâm sàng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa 21

1.4.4. Các phương pháp thăm dò tăng áp lực tĩnh mạch cửa 23

1.5. SIÊU ÂM NỘI SOI 26

1.5.1. Bản chất của sóng âm 26

1.5.2. Nguyên lý hiệu ứng Doppler 27

1.5.3. Kỹ thuật Doppler màu 27

1.5.4. Lịch sử siêu âm nội soi (SANS) 28

1.5.5. Sơ lược cấu tạo và nguyên lý của máy siêu âm nội soi 29

1.5.6. Giải phẫu thành thực quản dạ dày và hệ thống tĩnh mạch

tương ứng trên siêu âm nội soi 30

1.5.7. Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của siêu âm nội soi32

1.5.8. Ứng dụng SANS trong TALTM ở Việt Nam và trên thế giới. 33

1.5.9. Siêu âm nội soi đánh giá tác dụng làm giảm áp lực

tĩnh mạch cửa bằng thuốc 36

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 38

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối với nhóm chứng 38

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm bệnh: 39

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ đối với nhóm bệnh 39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.3.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu 41

2.3.5. Tiến hành nghiên cứu 42

2.3.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 44

2.4. THU THẬP KẾT QUẢ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 52

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 53

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HAI NHÓM 53

3.1.1. Tuổi và giới 53

3.1.2. Nguyên nhân liên quan tới xơ gan, mức độ xơ gan

theo phân loại Child – Pugh của nhóm bệnh 54

3.1.3. Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa 55

3.2. KẾT QUẢ TRÊN NỘI SOI THỰC QUẢN DẠ DÀY CỦA 2 NHÓM…. 55

3.2.1. Nhóm bệnh 55

3.2.2. Nhóm chứng 57

3.3. KẾT QUẢ SIÊU ÂM NỘI SOI 57

3.3.1. Độ dày thành thực quản và dạ dày của nhóm chứng 57

3.3.3. Hình ảnh TM tại thực quản và dạ dày trên siêu âm nội soi.. 61

3.3.5. Lưu lượng dòng chảy của TM đơn của hai nhóm 76

3.4. KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN GIÃN TM TẠI DẠ DÀY BẰNG NỘI SOI

VÀ SIÊU ÂM NỘI SOI 80

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 82

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HAI NHÓM 82

4.1.1. Tuổi và giới 82

4.2.2. Nguyên nhân và mức độ xơ gan 82

4.2.3. Tình trạng XHTH do TALTMC 83

4.2 HÌNH ẢNH NỘI SOI DẠ DÀY – THỰC QUảN CủA NHÓM

BỆNH NHÂN XƠ GAN 84

4.2.1. Giãn tĩnh mạch thực quản 84

4.2.2. Giãn TM tại dạ dày 85

4.2.3. Bệnh lý niêm mạc dạ dày do tăng ALTMC 86

4.3. KẾT QUẢ TRÊN SIÊU ÂM NỘI SOI 87

4.3.1. Thành thực quản 87

4.3.2. Thành dạ dày 88

4.3.3. Hình ảnh tĩnh mạch tại thực quản và dạ dày của nhóm chứng 90

4.3.4. Hình ảnh tại TM thực quản và dạ dày của nhóm xơ gan 92

KẾT LUẬN 114

ĐỀ XUẤT 116

TÀI LIỆU THAM KHẢO 118

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN PHỤ LỤC