Nghiên cứu những trường hợp mổ lấy thai có tai biến chảy máu tại BV Phụ sản Hà nội từ tháng 1/2011-12/2013
Nghiên cứu những trường hợp mổ lấy thai có tai biến chảy máu tại BV Phụ sản Hà nội từ tháng 1/2011-12/2013/ Nguyễn Hương Trà.Những tiến bộ của phương pháp mổ lấy thai đã mang lại sự an toàn chomẹ và thai trong sinh nở vì thế nó được coi là một trong những thành tựu yhọc xuất sắc nhất trong thế kỷ 20 [1]. Trên thực tế, MLT là một phẫu thuậtphổ biến nhất trên toàn thế giới. Tỷ lệ MLT được tăng lên ở cả những nướcphát triển và đang phát triển. Năm 2007, tỷ lệ MLT ước tính chung trên toànthế giới vào khoảng 15% [2]. Tỷ lệ MLT ở Mỹ từ 20,7% năm 1996 tăng lên31,1% năm 2006, tại Thụy sỹ là từ 2,5% năm 1972 tới 13,6% năm 1999 đến20,4% năm 2004.
Tại Anh năm 1980 là 9%, năm 1992 là 13% và đến 2004 là23%. Italia là một trong những quốc gia có tỷ lệ MLT cao nhất trên thế gióilà 40% năm 2005. Tại Australia tỷ lệ MLT là 15,7% năm 1986 và năm 2007là 32,7% [3]. Tại Việt Nam, ở Hà Nội tỷ lệ này là 31,1%, Hồ Chí Minh29,5%, Hải Phòng 20,4%, Cần Thơ 19,4%, Quảng Ninh 18,4%… Còn tại cácBệnh viện sản phụ khoa tuyến cuối tỷ lệ mổ lấy thai này lên tới 40%(BVPSTW qua các năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là 35,1%, năm 2005 là39,1%) [4].Xu hướng MLT tăng lên đã làm tăng tỷ lệ một số tai biến, nguy cơtrong những thai kỳ sau như bánh rau bất thường, dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung,đặc biệt là chảy máu trong và sau MLT [5].Chảy máu sau đẻ bao gồm chảy máu sau đẻ thường và chảy máu saumổ lấy thai là một trong những nguyên nhân chính gây nên tử vong mẹ vàcon. Ước tính hàng năm, CMSĐ gây ra 140.000 ca tử vong mẹ, mỗi bốn phútthì có một ca tử vong mẹ. Phần lớn những ca tử vong mẹ do CMSĐ xảy ra ởChâu Phi và Châu Á. Ở những nước đang phát triển, CMSĐ có thể gây nên60% ca tử vong mẹ [6]. Tại Việt Nam, tử vong mẹ do CMSĐ chiếm tỷ lệ caonhất. Tại Viện BVBM và TSS từ năm 1986 đến năm 1990, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 27,5%. Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4%trong 5 tai biến sản khoa và tử vong mẹ là 66,8% từ 1996-2001 [7].Và mặc dù, vào thời điểm hiện tại, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ trên toànthế giới đã giảm xuống nhờ những tiến bộ trong phẫu thuật, hồi sức, thuốcmen nhưng CMSĐ vẫn luôn là một vấn đề trọng tâm của nền y tế thế giới [1].Đã có nhiều nghiên cứu về CMSĐ trên thế giới. Các nghiên cứu đã chỉ rarằng việc đánh giá, chẩn đoán và xử trí nhanh chóng, kịp thời trong CMSĐđặc biệt là xử trí trong CMSMLT có ý nghĩa vô cùng quan trọng với nhữngnhà sản khoa. Nhưng tại Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều nhữngđánh giá, phân tích về CMSĐ mà cụ thể là CMSMLT ở các trung tâm sảnkhoa lớn.Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng một, có sốlượng sản phụ đến quản lý thai nghén, sinh đẻ vô cùng lớn. Tỷ lệ mổ lấy thaitrong vài năm gần đây tại bệnh viện vào khoảng 40-45% [9]. Những tai biến củamổ lấy thai là không thể tránh khỏi, trong đó tai biến chảy máu sau mổ lấy thai làhay gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu. Để hiểu đượcnhững nguyên nhân gây CMSMLT từ đó để có biện pháp phòng ngừa tích cực,chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời giảm tỷ lệ tai biến CMSMLT, chúng tôi thựchiện đề tài : “Nghiên cứu những trường hợp mổ lấy thai có tai biến chảy máu tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2013”Mục tiêu nghiên cứu:1.Xác định yếu tố nguy cơ, tỷ lệ CMSMLT tại BVPSHN trong 3 năm(01/2011 – 12/2013)2.Phân tích các phương pháp xử trí chảy máu sau mổ lấy thai
MỤC LỤC
ĐĂT VÂN ĐÊ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TÔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Mổ lấy thai…………………………………………………………………………………. 3
1.1.1. Khái niệm về mổ lấy thai ……………………………………………………….. 3
1.1.2. Những chỉ định mổ lấy thai…………………………………………………….. 3
1.1.3. Kỹ thuật MLT……………………………………………………………………….. 4
1.1.4. Tình hình mổ lấy thai trên thế giới…………………………………………… 5
1.1.5. Tình hình mổ lấy thai tại Việt Nam …………………………………………. 6
1.2. Định nghĩa chảy máu sau mổ lấy thai ……………………………………………. 7
1.3 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bộ phận sinh dục và bánh rau
liên quan đến chảy máu sau mổ lấy thai ……………………………………….. 7
1.3.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung………………………………….. 7
1.3.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bánh rau …………………………………. 8
1.3.3. Sinh lý của sự sổ rau ……………………………………………………………… 9
1.3.4. Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau …………………………………….. 9
1.3.5. Quá trình cầm máu, đông máu ………………………………………………. 10
1.4. Chẩn đoán chảy máu sau mổ lấy thai …………………………………………… 15
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………… 15
1.4.2. Phân loại chảy máu sau mổ lấy thai……………………………………….. 16
1.4.3 Triệu chứng cân lâm sàng ……………………………………………………… 17
1.5. Nguyên nhân CMSMLT…………………………………………………………….. 17
1.5.1. Đờ tử cung………………………………………………………………………….. 17
1.5.2. Sót rau………………………………………………………………………………… 19
1.5.3. Rau cài răng lược…………………………………………………………………. 19
1.5.4. Rau tiền đạo………………………………………………………………………… 20
1.5.5. Rau bong non ……………………………………………………………………… 20
1.5.6. Vỡ tử cung………………………………………………………………………….. 21
1.5.7. Chảy máu tại vết mổ lấy thai…………………………………………………. 211.5.8. Khối máu tụ thành bụng, phúc mạc tiểu khung ……………………….. 21
1.5.9. CMSMLT do rối loạn đông máu……………………………………………. 22
1.6. Các phương pháp xử trí CMSMLT ……………………………………………… 22
1.6.1. Hồi sức nội khoa………………………………………………………………….. 22
1.6.2. Xử trí CMSMLT bằng các thủ thuật sản khoa…………………………. 22
1.6.3. Các phẫu thuật xử trí CMSMLT ……………………………………………. 23
1.7. Phác đồ xử trí CMSMLT……………………………………………………………. 26
Sơ đồ điều trị chảy máu sau sinh ……………………………………………………….. 27
1.8. Biến chứng của CMSMLT …………………………………………………………. 28
1.8.1. Tử vong mẹ…………………………………………………………………………. 28
1.8.2. Hội chứng Sheehan ……………………………………………………………… 28
1.8.3. Các hậu quả khác…………………………………………………………………. 28
Chương 2: ĐÔI TƯƠNG VA PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CƯU…………. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu……………………………………… 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 29
2.2.2. Mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………… 29
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………. 30
2.2.4. Cách chọn mẫu ……………………………………………………………………. 30
2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu ………………………………………………………. 30
2.2.6. Các tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu …………………………………. 33
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………….. 35
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………….. 35
2.2.9. Sai số và cách khống chế ……………………………………………………… 35
Chương 3: KÊT QUA NGHIÊN CƯU……………………………………………….. 36
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ………………………………………… 36
3.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………………… 36
3.1.2. Phân bố trọng lượng thai………………………………………………………. 373.1.3. Phân bố BMI ………………………………………………………………………. 37
3.1.4. Phân bố số lần sinh trong CMSMLT ……………………………………… 38
3.1.5. TS phẫu thuật trên tử cung …………………………………………………… 38
3.2. Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ, chỉ định với CMSMLT……………. 39
3.2.1. Phân bố các yếu tố nguy cơ trong thai kỳ với CMSMLT………….. 39
3.2.2. Phân bố các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ với CMSMLT……… 39
3.2.3. Mối liên quan giữa hình thức mổ lấy thai và CMSMLT …………… 40
3.2.4. Mối liên quan giữa chỉ định mổ lấy thai và CMSMLT …………….. 41
3.2.5. Thời điểm phát hiện CMSMLT …………………………………………….. 43
3.3. Các nguyên nhân gây CMSMLT…………………………………………………. 46
3.4. Các phương pháp xử trí tai biến chảy máu sau mổ lấy thai …………….. 49
3.4.1. Các phương pháp xử trí CMSMLT bằng phẫu thuật ………………… 50
3.4.2. CMSMLT và rối loạn đông máu…………………………………………… 58
3.4.3. Bồi phụ khối lượng tuần hoàn……………………………………………….. 59
3.4.4. Các trường hợp tử vong do CMSMLT …………………………………… 59
Chương 4: BAN LUÂN……………………………………………………………………… 61
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu…………………………………………….. 61
4.1.1. Tuổi của các sản phụ và CMSMLT ……………………………………….. 61
4.1.2. Trọng lượng thai nhi và CMSMLT………………………………………… 62
4.1.3. BMI và CMSMLT……………………………………………………………….. 62
4.1.4. Số lần sinh và CMSMLT. …………………………………………………….. 62
4.1.5. TS phẫu thuật trên tử cung và CMSMLT ……………………………….. 63
4.1.6. Các yếu tố nguy cơ trong thai kỳ với CMSMLT ……………………… 64
4.1.7. Hình thức MLT và CMSMLT……………………………………………….. 67
4.1.8. Thời điểm phát hiện CMSMLT …………………………………………….. 67
4.1.9. Các thông số về huyết động học tại thời điểm CMSMLT …………. 68
4.1.10. Tỷ lệ MLT có tai biến chảy máu tại BVPSHN từ 1/2011 đến
12/2013……………………………………………………………………………….. 70
4.2. Phân tích các nguyên nhân CMSMLT và các phương pháp xử trí …… 71
4.2.1. Phân tích các nguyên nhân gây CMSMLT ……………………………… 714.2.2. CMSMLT do đờ tử cung………………………………………………………. 71
4.2.3. Chảy máu sau MLT do rau tiền đạo……………………………………….. 72
4.2.4. Chảy máu sau MLT do rau cài răng lược………………………………… 74
4.2.5. CMSMLT do khối máu tụ…………………………………………………….. 74
4.2.6. CMSMLT do vỡ tử cung………………………………………………………. 75
4.2.7. Chảy máu sau MLT do rau bong non …………………………………….. 76
4.2.8. CMSMLT do rau bám chặt, diện rau bám chảy máu………………… 77
4.2.9. CMSMLT tại vết mổ lấy thai………………………………………………… 77
4.2.10. CMSMLT do tổn thương các tạng xung quanh ……………………… 77
4.2.11. CM sau cắt TCBP do CMSMLT …………………………………………… 78
4.3. Các phương pháp xử trí CMSMLT ……………………………………………… 78
4.3.1. Xử trí CMSMLT do đờ TC …………………………………………………… 79
4.3.2. Xử trí CMSMLT do khối máu tụ có 14 trường hợp gồm máu tụ
thành bụng và phúc mạc thành sau tiểu khung …………………………. 82
4.3.3. Xử trí CMSMLT do chảy máu tại vết mổ lấy thai……………………. 83
4.3.4. Xử trí CMSMLT do vỡ tử cung …………………………………………….. 84
4.3.5. Xử trí CMSMLT do rau tiền đạo …………………………………………… 85
4.3.6. CMSMLT do rau bong non…………………………………………………… 86
4.3.7. CMSMLT do rau cài răng lược……………………………………………… 87
4.3.8. CMSMLT do diện rau bám chặt ……………………………………………. 88
4.3.9. Tổn thương các tạng xung quanh…………………………………………… 88
4.3.10. CMSMLT sau cắt TCBP do CMSMLT………………………………… 89
4.3.11. Bồi phụ khối lượng tuần hoàn trong CMSMLT …………………….. 89
4.3.12. Rối loạn đông máu …………………………………………………………….. 90
KÊT LUÂN ………………………………………………………………………………………. 91
KIÊN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 92
TAI LIỆU THAM KHAO
PHỤ LỤCDANH MỤC BANG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi………………………… 36
Bảng 3.2. Phân bố trọng lượng thai………………………………………………….. 37
Bảng 3.3. Phân bố BMI………………………………………………………………….. 37
Bảng 3.4. Phân bố số lần sinh …………………………………………………………. 38
Bảng 3.5. Phân bố tiền sử PTLT ……………………………………………………… 38
Bảng 3.6. Phân bố các yếu tố nguy cơ trong thai kỳ…………………………… 39
Bảng 3.7. Phân bố các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ ……………………… 39
Bảng 3.8. Phân bố hình thức MLT với CMSMLT …………………………….. 40
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa chỉ định MLT chủ động và CMSMLT…… 41
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa chỉ định mổ lấy thai cấp cứu với CMSMLT……… 42
Bảng 3.11. Thời điểm phát hiện CMSMLT………………………………………… 43
Bảng 3.12. Các thông số về huyết động học tại thời điểm phát hiện CMSMLT…. 43
Bảng 3.13. Sự thay đổi chỉ số Hematocrite trước và sau CMSMLT………. 44
Bảng 3.14. Tỷ lệ CMSMLT tại bệnh viện PSHN qua các năm……………… 45
Bảng 3.15. Các nguyên nhân gây CMSMLT………………………………………. 46
Bảng 3.16: Tổng số máu mất trung bình trong CMSMLT với các nguyên nhân….48
Bảng 3.17: Các phương pháp xử trí CMSMLT …………………………………… 49
Bảng 3.18. Các phương pháp xử trí CMSMLT bằng phẫu thuật……………. 50
Bảng 3.19. Xử trí CMSMLT do đờ tử cung………………………………………… 51
Bảng 3.20. Xử trí CMSMLT do khối máu tụ đường sinh dục, thành bụng… 52
Bảng 3.21. Xử trí CMSMLT do chảy máu tại vết mổ lấy thai ………………. 53
Bảng 3.22. Xử trí CMSMLT do vỡ tử cung………………………………………… 53
Bảng 3.23. Xử trí CMSMLT do rau tiền đạo………………………………………. 54
Bảng 3.24. Xử trí CMSMLT do rau cài răng lược……………………………….. 55
Bảng 3.25. Xử trí CMSMLT do rau bong non…………………………………….. 56Bảng 3.26. Xử trí CMSMLT do diện rau bám chặt ……………………………… 56
Bảng 3.27. Xử trí chảy máu sau cắt TCBP do CMSMLT …………………….. 57
Bảng 3.28. Các thông số về đông máu tại thời điểm chảy máu sau MLT.. 58
Bảng 3.29. Bồi phụ khối lượng tuần hoàn ………………………………………….. 59
Bảng 3.30. Các trường hợp tử vong do chảy máu sau MLT………………….. 60
Bảng 4.1. Yếu tố dự báo chảy máu sau sinh …………………………………….. 66
Bảng 4.2. Sự thay đổi hematocrite trước MLT và thời điểm phát hiện CM.. 69
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ CMSMLT…………………………………………………… 70
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ CMSMLT do đờ tử cung………………………………. 71
Bảng 4.5. Yếu tố nguy cơ đờ tử cung theo nghiên cứu M.J Cameron…… 72
Bảng 4.6. Mối liên quan giữa RTĐ và số lần MLT ……………………………. 73
Bảng 4.7. Lượng máu mất và kiểu RCRL…………………………………………. 74
Bảng 4.8. Nguy cơ chảy máu sau sinh do các nguyên nhân từ rau……….. 7