Nghiên cứu nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp

Nghiên cứu nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp.Đái tháo đường có tỷ lệ mắc tăng nhanh vượt xa tất cả các dự đoán của các chuyên gia trên thế giới, trong đó đái tháo đường týp 2 chiếm đến 90 – 95% trong số các thể đái tháo đường [13]. Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cao gấp 2 – 4 l ần so với người không bị đái tháo đường [14]. Tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành l à nguyê n nhân hàng đầu ở bệnh nhân đái tháo đường. Trê n 55 %0 bệnh nhân đái tháo đường tử vong vì biến cố tim mạch, trong đó nguyên nhân do nhồ i máu cơ tim và nhồ i máu não đứng hàng đầu , chủ yếu do tăng tình trạng xơ vữa động mạch [13].

Hội chứng động mạch vành cấp l à biểu hiện xấu và thường gặp của bệnh động mạch v nh l một trong những nguy n nh n h ng đ u gây t vong ở các nước phát triển [78]. Tỷ lệ đái tháo đường ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành khá cao, chiếm 20 – 30%o trường hợp hội chứng động mạch vành cấp. Sau biến cố tim mạch đầu tiên thì 45% bệnh nhân đái tháo đường tử vong trong một năm đầu và 1/2 số này tử vong trước khi đến bệnh viện [85].
Mặc dù hàng loạt các yếu tố nguy cơ truyền thống như hút thuốc lá, b éo phì, rối loạn lipid máu v à tăng huyết áp… đã giải thích cho một tỷ lệ lớn các ệnh nh n có iến cố tim mạch nhưng việc xác định n y ở các cá thể có nguy cơ cao như bị đái tháo đường và/ho ặc bệnh động mạch vành vẫn c òn l à một vấn đề khó khăn ở nhiều bệnh nhân không có , ho ặc chỉ có một vài yếu tố nguy cơ truyền thống chính hay các thang điểm dự đoán nguy cơ thấp [89]. Do đó , các yếu tố nguy cơ mắc và tử vong tim mạch mới c ò n được gọi là yếu tố nguy cơ không truyền thống, trong đó đặc biệt có yếu tố tăng homocystein, ngày c àng được quan tâm nghi ê n cứu nhiều hơn [99], [146].
Homocystein là một axit amin có chứa nhóm sulfur trong phân tử, được tạo thành trong quá trình chuyển hóa methionin. Trong huyết tương homocystein toàn phần tồ n tại dưới dạng tự do và kết hợp. Homocystein máu đã được công nhận là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh xơ vữa động mạch từ gần năm thập kỷ qua [94], [159].
Trê n thế giới đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch t ễ chỉ ra rằng tăng homocystein máu có liên quan đến sự phát triển xơ vữa huyết khối do tăng tạo cục máu đông, tình trạng stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mạc , tăng sinh cơ trơn; là yếu tố nguy cơ mới của nhiều bệnh; độc lập với bệnh đái tháo đường, bệnh động mạch vành và các yếu tố nguy cơ truyền thống khác [41], [104], [123], [146]… Mỗi tăng 5 pmol/L nồng độ homocystein sẽ tăng khoảng 20% – 30 % nguy cơ các biến cố của bệnh động mạch vành và tăng 50% tử vong do bệnh tim mạch [108], [114], [119].
Ở Việt nam, hiện nay vẫn c ò n ít nghi ê n cứu đề cập đến vai trò của homocystein máu trong hội chứng động mạch vành cấp, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường. Vì vậy, để góp phần tìm hiểu những yếu tố nguy cơ mới, với hy vọng nếu phát hiện sớm được tăng homocystein sẽ có thể giúp giảm tiến trình biến chứng tim mạch và có thể tiên lượng cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2 với biến cố hội chứng động mạch vành cấp , chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp” với 2 mục tiêu sau:
1.    Khảo sát nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường tỷp 2 có hội chứng động mạch vành cấp.
2.    Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường t p 2 c hội chứng động mạch vành cấp.MỤC LỤC
Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục
Danh mục chữ viết tắt Dang mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ CÁC BIẾN CHỨNG
MẠCH MÁU    3
1.1.1.     Dịch tễ học b ệnh đái tháo đường    3
1.1.2.    Biến chứng mạn tính mạch máu do bệnh đái tháo đường týp 2    3
1.1.3.    Hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2    6
1.2.    HOMOCYSTEIN TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 .. 12
1.2.1.    Quá trình chuyển hóa homocystein    12
1.2.2.    Tăng homocystein máu    18
1.2.3.     Tác động của homocystein trên b ệnh nhân đái tháo đường    21
1.3.    TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HOMOCYSTEIN TRONG
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP    29
1.3.1.    Nghi ên cứu trê n thế giới    29
1.3.2.    Nghi ên cứu ở Việt Nam    36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    38
2.1.1.     Ti ê u chuẩn chọn đối tượng nghi ê n cứu    38
2.1.2.     Ti êu chuẩn loại trừ    39
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    40
2.2.1.     Thiết kế nghiên cứu    40
2.2.2.    Phương pháp chọn mẫu    40
2.2.3.    Nội dung nghiên cứu    40
2.2.4.     Các ti êu chuẩn sử dụng trong nghi ê n cứu    48
2.2.5.    Xử lý và phân tích số liệu    52
2.3.    ĐẠO ĐỨC Y HỌC TRONG NGHIÊN CỨU    54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    56
3.1.    ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    56
3.1.1.    Đ ặc điểm tuổ i , giới , chỉ số khối cơ thể của 3 nhóm nghi ên cứu … 56
3.1.2.    Một số yếu tố li ê n quan đến biến chứng của bệnh đái tháo
đường týp 2    58
3.1.3.    Một số đặc điểm l âm s àng , cận l âm s àng của bệnh nhân đái
tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch v ành cấp    59
3.2.    NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠC H VÀNH CẤP    65
3.2.1.    Nồ ng độ homocystein huyết tương chung    65
3.2.2.    Nồng độ homocystein huyết tương theo giới    67
3.2.3.    Nồng độ homocystein huyết tương theo nhóm tuổ i    68
3.2.4.    Nồ ng độ homocystein huyết tương theo thời gian phát hiện
bệnh đái tháo đường týp 2    69
3.2.5.    Nồng độ homocystein huyết tương theo một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp 72
3.3. LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƯƠNG VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP    75
3.3.1.    Li ên quan nồ ng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố
nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp    75
3.3.2.    Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với một số đặc
điểm l âm s àng     83
3.3.3.    Li ê n quan nồ ng độ homocystein huyết tương với một số đặc
điểm cận l âm sàng    86
Chương 4: BÀN LUẬN    91
4.1.    ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    91
4.1.1.    Đ ặc điểm tuổ i , giới , chỉ số khối cơ thể của 3 nhóm nghi ên cứu … 91
4.1.2.    Một số yếu tố li ê n quan đến biến chứng của bệnh đái tháo
đường týp 2    92
4.1.3.     Một số đặc điểm l âm s àng , cận l âm s àng của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp    95
4. 2. NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CỚ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠC H VÀNH CẤP    98
4.2.1.    Nồ ng độ homocystein huyết tương chung    98
4.2.2.    Nồng độ homocystein huyết tương theo giới    105
4.2.3.    Nồng độ homocystein huyết tương theo nhóm tuổ i    107
4.2.4.    Nồng độ homocystein huyết tương theo thời    gian mắc bệnh đái
tháo đường týp 2    108
4.2.5.    Nồng độ homocystein huyết tương và một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp 109
4.3.    LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƯƠNG VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP    113
4.3.1.    Li ê n quan nồ ng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố
nguy cơ tim mạch của b ệnh nhân đái tháo đường týp 2    113
4.3.2.    Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với một số đặc
điểm l âm s àng    121
4.3.3.    Li ê n quan nồ ng độ homocystein huyết tương với một số đặc
điểm cận l âm s àng    127
KẾT LUẬN    134
KIẾN NGHỊ    136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang
1.1.    Các nghiên cứu nồ ng độ homocystein ở b ệnh nhân ĐTĐ týp 2    32
2.1.    Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người châu Á
trưởng thành    50
2.2.    Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp    50
2.3.    Phân loại rối loạn lipid máu    51
2.4.    Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2    52
3.1.    Tuổ i trung b ình của các nhóm nghiên cứu    56
3.2.    Tỷ lệ đối tượng nghi ên cứu theo giới ở các nhóm nghiên cứu    56
3.3.    Tỷ lệ đối tượng nghi ên cứu theo nhóm tuổ i ở các nhóm nghiên cứu … 57
3.4.    So sánh tỷ lệ, giá trị trung bình chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân    57
3.5.    Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường    58
3.6.    Tỷ lệ , giá trị trung bình thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường    59
3.7.    Đ ặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ở bệnh nhân đái tháo đường týp    2    60
3.8.    Đặc điểm l âm s àng ở các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp …. 61
3.9.    Nồ ng độ men tim, CRP hs ở các thể bệnh của hội chứng động
mạch vành cấp    62
3.10.    Đ ặc điểm điện tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng
động mạch vành cấp    62
3.11.     Đ ặc điểm si ê u âm tim ở b ệnh nhân đái tháo đường týp 2 có_hội chứng động mạch vành cấp    63
3.12.    Tỷ lệ vị trí, tính chất tổ n thương động mạch v ành qua chụp động
mạch vành    64
3.13.    Xác định giá trị tăng nồ ng độ homocystein huyết tương theo nhóm
chứng bình thường    66
3.14.    Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân    67
3.15.    Nồ ng độ trung b ình homocystein huyết tương theo giới và nhóm
nghiên cứu    67
3.16.    Tỷ lệ tăng nồ ng độ homocystein huyết tương theo giới và nhóm
nghiên cứu    68
3.17.    Nồ ng độ trung bình homocystein huyết tương theo nhóm tuổi v à
nhóm nghiên cứu    68
3.18.    Tỷ lệ tăng nồ ng độ homocystein huyết tương theo nhóm tuổ i và
nhóm nghiên cứu    69
3.19.    Nồ ng độ trung bình homocystein huyết tương theo thời gian phát
hiện bệnh đái tháo đường    69
3.20.    Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương theo thời gian phát
hiện bệnh đái tháo đường    70
3.21.    Nồ ng độ trung bình homocystein huyết tương với một số yếu tố
nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp    72
3.22.    Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương với một số yếu tố
nguy cơ tim mạch ở nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp    73
3.23.    Li ê n quan nồ ng độ homocystein huyết tương với sự phối hợp các
yếu tố nguy cơ    74
3.24.    Hồi quy đơn biến logistic mối liên quan giữa homocystein và một
số yếu tố nguy cơ tim mạch trong tiên lượng hội chứng động mạch vành cấp    75
3.25.    Hồi quy đa biến logistic mối liên quan giữa homocystein và một
số yếu tố nguy cơ tim mạch trong ti n lư ng hội chứng động mạch vành cấp    76
3.26.    Nguy cơ hội chứng động mạch vành cấp tại giá trị điểm c ắt tối ưu
theo ROC của nồ ng độ homocystein    78
3.27.     Liên quan nồng độ homocystein với tăng huyết áp    78
3.28.     Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với albumin niệu    79
3.29.    Liên quan nồng độ homocystein với tình trạng suy thận    80
3.30.    Hồi quy đơn biến logistic mối liên quan giữa một số yếu tố nguy
cơ và nồ ng độ homocystein    81
3.31.    Hồ i quy đa biến logistic mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ
và nồ ng độ homocystein    82
3.32.    Nồ ng độ trung bình homocystein huyết tương ở các thể bệnh của
hội chứng động mạch vành cấp    83
3.33.    Tỷ lệ tăng nồ ng độ homocystein huyết tương trong các thể bệnh
của hội chứng động mạch vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đường    84
3.34.    Liên quan nồ ng độ trung bình homocystein huyết tương của giới
với các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp    84
3.35.    Liên quan tỷ lệ tăng nồ ng độ homocystein huyết tương của_giới
với các thể bệnh của hội chứng động mạch vành cấp    85
3.36.     Liên quan nồ ng độ homocystein với tử vong    85
3.37.    Liên quan nồng độ homocystein với HbAlc đạt mục tiêu    86
3.38.    Liên quan nồng độ homocystein với cholesterol đạt mục tiêu    86
3.39.    Liên quan nồ ng độ homocystein với triglycerid đạt mục tiêu    87
3.40.    Liên quan nồng độ homocystein với HDL-c đạt mục tiêu    87
3.41.    Liên quan nồng độ homocystein với LDL-c đạt mục tiêu    88
3.42.    Liên quan nồng độ homocystein với nồng độ CK, CK-MB, TNT
hs và CRP hs    88
3.43.     Liên quan nồ ng độ homocystein với tổ n thương động mạch vành 89
3.44.    Liên quan tăng nồng độ homocystein với số đoạn, nhánh động
mạch vành bị tổ n thương    89
3.45.    Liên quan nồng độ trung bình homocystein với số nhánh t ổ n
thương    90
4.1.    Nồ ng độ homocystein ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng    100
4.2.    Nồng độ homocystein ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có_hội
chứng động mạch vành cấp    101
4.3.    Tỷ lệ tăng homocystein ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2    103
DANH MỤC BIỂU Đ Ò
7    >    7    >
Biêu đô    Tên biêu đô    Trang
3.1.    Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân_đái tháo đường
týp 2    58
3.2.    Phân bố theo thể bệnh hội chứng động mạch vành cấp ở_bệnh nhân
đái tháo đường týp 2    59
3.3.    Tuổ i trung bình của bệnh nhân tử vong    64
3.4.    Nồng độ trung bình homocystein huyết tương của_các nhóm
nghiên cứu    65
3.5.    Tỷ lệ tăng nồng độ homocystein huyết tương theo_nhóm nghiên
cứu      66
3.6.    Nồ ng độ trung bình homocystein huyết tương của_bệnh nhân đái
tháo đường phát hiện l ần đầu và đã điều trị của_nhóm đái tháo đường týp 2 có hội chứng động mạch vành cấp    70
3.7.     Tỷ lệ tăng nồ ng độ homocystein huyết tương của nhóm_ đái tháo đường phát hiện l ần đầu và đã điều trị của nhóm nghiên cứu    71
3.8.     Tỷ lệ tăng nồ ng độ homocystein huyết tương với tăng huyết áp    74
3.9.    Đường cong ROC của nồ ng độ homocystein huyết tương trong dự
báo biến cố hội chứng động mạch vành cấp ở_bệnh nhân đái tháo đường týp 2    77
3.10.    Nồ ng độ trung bình homocystein và tình trạng suy thận    80
3.11.    Nồ ng độ trung bình homocystein huyết tương trong_các thể bệnh
của hội chứng động mạch vành cấp    83
3.12.    Tỷ lệ số nhánh động mạch vành tổ n thương trong nhóm bệnh nhân
tăng nồng độ homocystein    90