Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát .Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa đặc trưng bởi protein niệu nhiều, albumin máu giảm, tăng nồng độ một số thành phần lipid máu và phù [1],[2],[3]. Tổn thương màng lọc cầu thận gây thoát nhiều protein qua nước tiểu với > 80% albumin là khởi đầu liên quan đến các biến đổi lâm sàng và sinh hoá ở bệnh nhân hội chứng thận hư [2],[3]. Hội chứng thận hư gặp cả ở trẻ em và người lớn, có thể bắt nguồn từ bệnh cầu thận nguyên phát (viêm cầu thận nguyên phát hoặc bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu) hoặc bệnh cầu thận thứ phát (các bệnh có tổn thương màng lọc cầu thận như lupus ban đỏ hệ thống; đái tháo đường…). 
Kháng nguyên ở bệnh nhân có hội chứng thận hư nguyên phát thường gồm những kháng nguyên nội sinh hoặc ngoại sinh [4],[5]. Kháng thể là những globulin miễn dịch thường gặp là IgA, IgG, IgM hoặc các bổ thể như C3; C1p hoặc các chuỗi như Lamda hoặc Kappa. Quá trình hình thành phức hợp kháng nguyên –kháng thể có thể xảy ra theo các cách: phức hợp kháng nguyên – kháng thể kết hợp với nhau lưu hành trong máu, đến cầu thận không lọc được qua cầu thận gây lắng đọng tại màng lọc; hoặc kháng thể tự do lưu hành trong máu đến cầu thận gặp kháng nguyên tại cầu thận kết hợp lắng đọng hoặc tại cầu thận phản ứng viêm qua trung gian tế bào sinh kháng nguyên – kháng thể kết hợp tại chỗ [4],[5],[6]. 

Lai W.L. và cộng sự [5] cũng như Matovinović M.S. [6] đã khẳng định cơ chế bệnh sinh hội chứng thận hư nguyên phát được kết hợp với những thay đổi trong phản ứng miễn dịch của cơ thể, sự kết hợp giữa các phức hợp miễn dịch sẽ hình thành tổn thương mô bệnh đặc trưng cho mỗi loại. Các bất thường chức năng tế bào lympho T làm rối loạn việc chuyển từ tổng hợp IgM sang tổng hợp IgG (khiếm khuyết chuyển mạch), dẫn đến giảm nồng độ IgG, IgA và tăng nồng độ IgM và IgE trong máu. 
Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát, cần điều trị theo cơ chế bệnh sinh, kết hợp điều trị các triệu chứng xuất hiện trên mỗi bệnh nhân [1],[2]. Corticosteroid là thuốc được chỉ định để điều trị hội chứng thận hư nguyên phát theo cơ chế bệnh sinh. Đánh giá đáp ứng điều trị, cần dựa vào sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt cần đánh giá biến đổi protein niệu 24 giờ. 
Xác định nồng độ của IgA, IgG và IgM huyết tương được nghiên cứu từ cách đây hơn 40 năm [7], tuy nhiên vai trò của chúng trong tiên lượng đáp ứng điều trị hội chứng thận hư mới được một số tác giả trên thế giới khẳng định ở nhóm bệnh nhi [7],[8],[9]. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát cả trẻ em và người lớn, đặc biệt ý nghĩa lâm sàng của IgA, IgG và IgM trong dự báo đáp ứng điều trị. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát. 
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng đáp ứng điều trị corticosteroid liều tấn công ở trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN    i
LỜI CẢM ƠN    ii
MỤC LỤC    iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT    vii
DANH MỤC BẢNG    ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ    xii
DANH MỤC HÌNH    xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.  Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng thận hư    3
1.1.1. Khái niệm, phân loại và nguyên nhân hội chứng thận hư    3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh một số triệu chứng    6
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng    9
1.1.4. Biến chứng của hội chứng thận hư    12
1.1.5. Tiến triển và tiên lượng    15
1.1.6. Chẩn đoán hội chứng thận hư    16
1.1.7. Điều trị hội chứng thận hư    17
1.2. Thay đổi nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát    20
1.2.1. Đặc điểm IgA, IgG, IgM    20
1.2.2. Vai trò của IgA, IgG và IgM trong tổn thương cầu thận ở bệnh nhân hội chứng thận hư    25
1.2.3. Các phương pháp định lượng IgA, IgG và IgM trong máu và dịch tiết    28
1.2.4. Phương pháp xác định IgA, IgG và IgM tại mô    31
1.3. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài luận án    32
1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài    32
1.3.2. Nghiên cứu trong nước    37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu    38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu    38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ nhóm bệnh    39
2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu    39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    39
2.2.2. Nội dung nghiên cứu    40
2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu    48
2.3. Các loại sai số và cách khắc phục    52
2.3.1. Một số sai số mắc phải    52
2.3.2. Cách khắc phục    52
2.4. Phương pháp xử lý số liệu    53
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu    54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    56
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu    56
3.1.1. Đặc điểm chung    56
3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    58
3.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư    61
3.2.1. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhi hội chứng thận hư    61
3.2.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở người lớn mắc hội chứng thận hư    64
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với các đặc điểm trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư và vai trò của chúng trong tiên lượng đáp ứng corticosteroid liều điều trị tấn công.    68
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM với các đặc điểm bệnh nhi hội chứng thận hư (n=61)    68
3.3.2. Liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với các đặc điểm bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thận hư (n=87)    75
3.3.3. Vai trò của IgA, IgG và IgM huyết tương trong đánh giá đáp ứng với corticosteroid liều điều trị tấn công ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát    85
Chương 4: BÀN LUẬN    93
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    93
4.1.1. Đặc điểm chung    93
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    95
4.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương ở trẻ em và người lớn mắc hội chứng thận hư    100
4.2.1. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhi hội chứng thận hư    100
4.2.2. Đặc điểm nồng độ IgA, IgG và IgM ở người lớn mắc hội chứng thận hư    105
4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM ở bệnh nhân hội chứng thận hư    110
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò trong tiên lượng đáp ứng điều trị cortocosteroid liều tấn công ở trẻ em, người lớn mắc hội chứng thận hư nguyên phát    111
4.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM với các đặc điểm bệnh nhi hội chứng thận hư    111
4.3.2. Liên quan giữa nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với các đặc điểm bệnh nhân người lớn mắc hội chứng thận hư    116
4.3.3. Vai trò của IgA, IgG và IgM huyết tương trong đánh giá đáp ứng điều trị cortocosteroid liều tấn công ở trẻ em và người lớn mắc HCTH nguyên phát    123
4.4. Hạn chế của đề tài    125
KẾT LUẬN    126
KIẾN NGHỊ    128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ    129
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN    129
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang

3.1.     So sánh tuổi và giới nhóm bệnh và chứng ở trẻ em    56
3.2.     So sánh tuổi và giới nhóm bệnh và chứng ở người lớn    57
3.3.     Phân bố nhóm bệnh theo tình trạng chẩn đoán lần đầu hay tái phát    58
3.4.     Đặc điểm huyết áp ở nhóm bệnh    58
3.5.     Đặc điểm công thức máu ngoại vi ở nhóm bệnh    59
3.6.     Đặc điểm nồng độ một số chỉ số sinh hoá máu và mức lọc cầu thận ở nhóm bệnh    60
3.7.     Đặc điểm Protein niệu 24 giờ ở nhóm bệnh    61
3.8.     So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM nhóm bệnh và chứng trẻ em    61
3.9.     Tỷ lệ bệnh nhi tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương so nhóm chứng    62
3.10.     Tương quan giữa nồng độ các Ig ở nhóm bệnh nhi     62
3.11.     So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM nhóm bệnh và chứng người lớn    64
3.12.     Tỷ lệ bệnh nhân tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương so nhóm chứng    64
3.13.     Tương quan giữa nồng độ các Ig ở bệnh nhân người lớn     65
3.14.     So sánh tỷ lệ bệnh nhân tăng/giảm nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương người lớn và trẻ em mắc HCTH    67
3.15.     Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với giới    68
3.16.     Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với tuổi    69
3.17.     Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với nồng độ CRP    70
3.18.     Tương quan nồng độ IgA, IgG, IgM với một số chỉ số sinh hoá máu và mức lọc cầu thận     71
3.19.     Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan đến IgG và IgM    72
Bảng    Tên bảng    Trang

3.20.     Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với chẩn đoán lần đầu ở trẻ em     73
3.21.    Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự báo giảm IgG ở nhóm bệnh nhi    74
3.22.     Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với giới    75
3.23.     Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với tuổi    76
3.24.     Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với nồng độ CRP    77
3.25.     Tương quan giữa nồng độ IgA, IgG, IgM với một số chỉ số sinh hoá máu và MLCT     78
3.26.     Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố liên quan đến IgA, IgG và IgM huyết tương    80
3.27.     Liên quan nồng độ IgA, IgG và IgM huyết tương với chẩn đoán lần đầu ở bệnh nhân người lớn     81
3.28.     Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự báo giảm IgA ở nhóm người lớn     82
3.29.     Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự báo giảm IgG ở nhóm bệnh nhân người lớn     83
3.30.     Đặc điểm giá trị của Protein, Albumin máu và Protein niệu dự báo tăng IgM ở nhóm bệnh nhân người lớn     84
3.31.     So sánh đặc điểm Protein niệu 24 giờ trước và sau đợt điều trị ở bệnh nhi mắc HCTH     86
3.32.     So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi ở nhóm có và không đáp ứng với điều trị     87
3.33.     Giá trị của IgA, IgG và IgM huyết tương dự báo bệnh nhi không đáp ứng điều trị Corticosteroid     88

Bảng    Tên bảng    Trang

3.34.     So sánh đặc điểm Protein niệu 24 giờ trước và sau đợt điều trị ở người lớn mắc HCTH     90
3.35.     So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân người lớn ở nhóm đáp ứng và không đáp ứng điều trị     91
4.1.     So sánh nồng độ IgA, IgG và IgM giữa các nghiên cứu ở bệnh nhi hội chứng thận hư    101
4.2.     So sánh nồng độ IgA, IgG, IgM huyết tương ở các nghiên cứu trên đối tượng người lớn    106

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang

3.1.     Tỷ lệ bệnh nhi và người lớn trong nghiên cứu    57
3.2.     Tương quan giữa IgM và IgG ở bệnh nhi    63
3.3.     Tương quan giữa IgG và IgA ở bệnh nhi    63
3.4.     Tương quan giữa IgM và IgA ở bệnh nhân người lớn    65
3.5.     Tương quan giữa IgM và IgG ở bệnh nhân người lớn    66
3.6.     Tương quan giữa IgG và IgA ở bệnh nhân người lớn    66
3.7.     Mối tương quan giữa nồng độ IgG với Protein niệu 24h    72
3.8.     Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo giảm nồng độ IgG huyết tương ở bệnh nhi mắc HCTH     74
3.9.     Tương quan giữa nồng độ IgA với Protein niệu 24 giờ    79
3.10.     Mối tương quan giữa nồng độ IgG với Protein niệu 24 giờ    79
3.11.     Tương quan giữa nồng độ IgM với Protein niệu 24 giờ    80
3.12.     Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo giảm nồng độ IgA huyết tương ở người lớn mắc HCTH     82
3.13.     Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo giảm IgG huyết tương ở người lớn mắc HCTH     83
3.14.     Đường cong ROC của một số yếu tố dự báo tăng nồng độ IgM huyết tương ở người lớn mắc HCTH     84
3.15.     Tỷ lệ bệnh nhi được đánh giá kết quả trước và sau đợt điều trị     85
3.16.     Phân bố bệnh nhi theo tình trạng đáp ứng với điều trị Corticosteroid     86
3.17.     Giá trị của IgA, IgG, IgM trong dự báo bệnh nhi không đáp ứng điều trị Corticosteroid    88
3.18.     Tỷ lệ người lớn mắc HCTH được đánh giá kết quả đợt điều trị     89
3.19.     Phân bố bệnh nhân người lớn theo tình trạng có hay không đáp ứng điều trị corticosteroid     90