Nghiên cứu nồng độ lipoprotein-associated phospholipase  A2 và  kiểu  hình lipoprotein tỷ trọng thấp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Luận án Nghiên cứu nồng độ lipoprotein-associated phospholipase  A2 và  kiểu  hình lipoprotein tỷ trọng thấp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam.Bệnh tim mạch là nguyên  nhân tử vong hàng đầu thế giới. Theo số liệu thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới  [212]  chỉ trong năm 2012 đã có 17,5 triệu trường hợp tử vong do bệnh tim mạch trong đó 7,4 triệu là do bệnh động mạch vành (BĐMV), và cảnh báo một sự gia tăng tần suất mắc bệnh ở đối tượng trẻ,  đặc biệt là các nước đang phát triển.  BĐMV  không  những gây  tử vong cao mà còn gây thương tật, mất sức lao động tạo gánh nặng cho xã hội.  Để hạn chế  tần suất mắc bệnh  cũng như những  hậu quả của chúng,  người ta  quan tâm đến  vấn đề phòng  ngừa  và điều trị dự phòng dựa trên   quá trình  sinh bệnh học của  quá trình  xơ vữa.  Xơ vữa động mạch  (XVĐM) là sang thương cơ bản của BĐMV trong đó quá trình viêm giữ vai trò chính trong hình thành và phát triển mảng xơ vữa.

Trong nhiều năm qua, các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu các yếu tố nguy cơ mới bên cạnh các yếu tố nguy cơ truyền thống giúp đánh giá quá trình viêm thành mạch nhằm tăng khả năng tiên lượng nguy cơ của BĐMV,  trong đó các yếu tố nguy cơ mạnh có thể điều chỉnh được luôn được chú trọng.Thực tế cho thấy việc kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ, điều trị dự phòng đúng mức đã mang lại những kết quả đáng khích lệ là tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã giảm đáng kể trong hơn  một thập niên qua  ở các nước có nền y học tiên tiến  [121], [212]. Do đó việc xác định vai trò và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ đang là mối quan tâm hàng đầu nhằm  hạn chế  tần suất mắc bệnh trong chiến lược phòng ngừa nguyên phát và thứ phát BĐMV.Lipoprotein-associated  phospholipase  A2(Lp-PLA2)  là  enzym  chủ  yếu  do  đại thực  bào  và  monocyte  tiết  ra  có  vai  trò  thủy  phân  liên  kết  ester  trong  phân  tử phospholipid oxid hóa của low density lipoprotein (LDL) để sinh ra acid béo oxid hóa và lyso-phosphatidylcholine. Cả hai sản phẩm của quá trình thủy phân này là các chất gây viêm mạch và lysophosphatidylcholine còn có tác dụng gây rối loạn nội mô thành mạch  [49], [126]. Do đó, Lp-PLA2có vai trò trực tiếp gây viêm thành mạch và rối loạn nội mô. Khảo sát mô học còn cho thấy Lp-PLA2 tập trung rất nhiều ở sang thương xơ vữa, đặc biệt có nồng độ rất cao trong các sang thương xơ vữa dọa vỡ. Mặt khác, Lp PLA2được xem là chỉ dấu của các sự cố BĐMV có nhiều ưu điểm hơn các yếu tố viêm khác trong vai trò tiên lượng nguy cơ của bệnh này như chuyên biệt cho thành mạch, có dao động sinh học ít và không phụ thuộc khối lượng mỡ cơ thể. Đã có nhiều nghiên cứu 2trên thế giới cho thấy tăng Lp-PLA2liên quan với tăng tần suất mắc BĐMV độc lập với các  yếu  tố  nguy  cơ  truyền  thống  và  các  chỉ  dấu  viêm  khác  như  interleukin  6  (IL6), fibrinogen  và  CRP  được  đo  với  kỹ  thuật  có  độ  nhạy  cao  (high  sensitive  C  reactive lipoprotein: hs-CRP), khảo sát Lp-PLA2giúp tái phân tầng nguy cơ của BĐMV đặc biệt ở nhóm có nguy cơ vừa và cao  [41], [67], [111],  [120].  Bên cạnh đó, việc điều trị làm giảm  nồng  độ  Lp-PLA2với  hy  vọng  giúp  giảm  nguy  cơ  các  sự  cố  mạch  vành  ở  đối tượng  có  và  chưa  có  BĐMV,  có  ý  nghĩa  trong  phòng  ngừa  nguyên  phát  và  thứ  phát bệnh này. Trong tuần hoàn, có đến 80%  Lp-PLA2gắn với  lipoprotein có tỷ trọng thấp (low density lipoprotein: LDL) là một yếu tố nguy cơ mạnh của BĐMV đã được chứng minh[160].  LDL  đã được xác định vừa là yếu tố nguy cơ chính và cũng là mục tiêu điều trị của BĐMV [19]. Song song với việc tìm ra các yếu tố nguy cơ mới nói trên, việc nghiên cứu chuyên sâu các thành phần lipid, lipoprotein cũng mang lại nhiều thành công  trong phòng và điều trị BĐMV, trong đó việc phân tách dưới nhóm các lipoprotein, đặc biệt là lipoprotein có tính sinh xơ vữa cao như LDL đang được  đặc biệt chú trọng.LDL mang hơn 70% cholesterol của tuần hoàn, thành phần chính của mảng xơ vữa,  có  tính  xâm  nhập  thành  mạch  cao  (do  kích  thước  đủ  nhỏ),  nên  được  xem  là lipoprotein có tính sinh bệnh học cao. Nghiên cứu dưới nhóm thấy rằng, LDL là một 
nhóm các  hạt không đồng nhất về cấu tạo và được chia làm hai loại nhỏ, đậm đặc và lớn, xốp. LDL nhỏ có cấu trúc đậm đặc hơn (s mall, dense  LDL) có tính gây xơ vữa cao hơn do khả năng xâm nhập thành mạch cao, giảm ái lực với thụ thể LDL, nhạy cảm hơn với oxid hóa và  tồn tại trong tuần hoàn lâu hơn so với hạt LDL lớn, xốp   [35], [84]. Do 
đó, người ta rất quan tâm đến kiểu hình LDL trong chương trình kiểm soát các rối loạn lipid, lipoprotein. Adult Treatment Panel III (ATP III) xem kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố nguy cơ nổi bật của BĐMV  [11], [19]. Trong nghiên cứu trên 2072 đối tượng nam giới 46-75 tuổi, theo dõi trong 13 năm (the Quebec Cardiovascular Study) [192] cho thấy kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố tiên lượng mạnh và độc lập của BĐMV đặc biệt là tiên lượng ngắn hạn. Tương tự các nghiên cứu đoàn hệ và cắt ngang  tiến cứu đều nhận thấy kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc có tính gây xơ vữa gấp 2-5  lần so với kiểu hình LDL lớn, xốp [28], [109], [118], [145]. 
3
Vai trò của kiểu hình LDL trong theo dõi nguy cơ BĐMV ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp vẫn chưa được nghiên cứu nhiều trên thế giới. Mặt khác, với tiến bộ của kỹ thuật hiện nay việc phân tích dưới nhóm các thành phần lipoprotein trở nên đơn giản, kỹ thuật phân tích dưới nhóm LDL được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng hiện nay là kỹ thuật điện di trên thạch có chênh lệch nồng độ (gradient gel).Tại Việt Nam việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của BĐMV đã được thực hiện, như nghiên cứu rối loạn lipid, lipoprotein ở BĐMV [1], nghiên cứu hs-CRP trong hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) [6], [7], [9], [16]; nghiên cứu homocystein [13] và gần đây myeloperoxydase cũng đã được nghiên cứu [17]…  Các nghiên cứu nói chung chưa nhiều,  chưa  có  nghiên  cứu  nào  về  Lp-PLA2và/hoặc  kiểu  hình  LDL  trên  đối  tượng BĐMV tại Việt Nam, chúng tôi chọn đề tài:“Nghiên cứu  nồng  độ  lipoprotein-associated  phospholipase  A2 và  kiểu  hình lipoprotein tỷ trọng thấp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam”.Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau:
–  Trên bệnh nhân HCMVC, hoạt độ Lp-PLA2có giá trị thế nào?. Mối liên hệ hoạt độ Lp-PLA2với các yếu tố nguy cơ BĐMV và hoạt độ đó có ý nghĩa tiên lượng được biến cố chính cho bệnh nhân hay không?.
–  Ở bệnh nhân HCMVC, tỷ lệ kiểu hình LDL ra sao? Mối liên hệ kiểu hình LDL với các yếu tố nguy cơ BĐMV, kiểu hình LDL nào ảnh hưởng đến các biến cố chính?.
–  Mối liên quan hoạt độ Lp-PLA2và kiểu hình LDL trong vai trò tiên lượng biến cố ở BĐMV?

MỤC LỤC Nghiên cứu nồng độ lipoprotein-associated  phospholipase  A2 và  kiểu  hình lipoprotein tỷ trọng thấp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH –  VIỆT 
DANH MỤC CÁC  BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU  ĐỒ 
DANH MỤC CÁC  HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ  …………………………………………………………………………………………..  1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  ……………………………………………………………………….  4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN  TÀI  LIỆU  ………………………………………………………  5
1.1.  Bệnh động mạch vành  …………………………………………………………………………  5
1.2.  Hội chứng mạch vành cấp  …………………………………………………………………  12
1.3.  Các chỉ dấu mới giúp tiên lượng nguy cơ BĐMV …………………………………  13
1.4.  Lipoprotein phospholipase A2
……………………………………………………………  24
1.5. Kiểu hình LDL ………………………………………………………………………………..  29
1.6. Tình hình nghiên cứu Lp-LPA2
và kiểu hình LDL  …………………………………  36
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………………  41
2.1.  Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………….  41
2.2.  Phương pháp nghiên cứu  ………………………….. ………………………….. …….. 43
2.3.  Lấy mẫu và thực hiện xét nghiệm……………………………………………………….  44
2.4.  Phương pháp thu thập số liệu  …………………………………………………………….  54
2.5.  Phương pháp xử lý số liệu  …………………………………………………………………  56
2.6.  Cách khắc phục sai số  ………………………………………………………………………  57
2.7.  Đạo đức trong nghiên cứu  …………………………………………………………………  58
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  …………………………………………………..  59
3.1.  Đặc điểm đối tượng  ………………………………………………………………………….  59
3.2.  Đặc điểm hoạt độ Lp-PLA
2 và kiểu hình LDL  ………………………………………  61
3.3.  Liên quan hoạt độ Lp-PLA
2 và kiểu hình LDL với HCMVC và YTNC  …….  63
3.4.  Vai trò hoạt độ Lp-PLA
2 và kiểu hình LDL trong tiên đoán nguy cơ  ………..  74 
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………..  92
4.1.  Đặc điểm đối tượng  nghiên cứu …………………………………………………………  92
4.2.  Đặc điểm của hoạt độ Lp-PLA
2 và kiểu hình LDL  ………………………………..  96
4.3.  Liên quan hoạt độ Lp-PLA
2 và kiểu hình LDL với HVMVC và YTNC  ……  98
4.4.  Vai trò hoạt độ Lp-PLA
2 và kiểu hình LDL trong tiên đoán nguy cơ  ………  111
KẾT LUẬN  …………………………………………………………………………………………..  125
KIẾN NGHỊ  ………………………………………………………………………………………….  126
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục  1  Bảng thu thập số liệu
Phụ lục  2  Mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ  lục 3  Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học
Phụ lục 4  Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên  cứu

DANH MỤC CÁC BIỂU  ĐỒ
Biểu  đồ   3.1.  Phân bố giới tính giữa hai nhóm nghiên cứu  ……………………………..  59
Biểu  đồ   3.2.  Phân bố đối tượng theo YTNC  ……………………………………………….  60
Biểu  đồ   3.3.  Phân bố đối tượng theo thể lâm sàng và phân độ Killip  ………………  61
Biểu  đồ   3.4.  Tần số phân phối các đối tượng theo hoạt độ Lp-PLA
2
………………  62
Biểu  đồ   3.5.  Tần số phân phối các đối tượng theo kích thước LDL   ………………  .62
Biểu  đồ   3.6.  Tần suất các sự cố theo hoạt độ Lp-PLA
2
trong năm đầu..  ………….  70
Biểu  đồ   3.7.  Tần suất các sự cố theo hoạt độ Lp-PLA
2 trong hai năm………….  …73
Biểu  đồ   3.8.  Đường cong ROC của hoạt độ Lp-PLA
2
trong tiên lượng………….  ..  74
Biểu  đồ   3.9.  Tần suất sống sót theo hoạt tính Lp-PLA
2
trong năm đầu   …………..  75
Biểu  đồ 3.10.    Tần suất sống sót theo hoạt độ Lp-PLA
2 trong hai năm…………  ..  76
Biểu đồ 3.11.   Tần suất các sự cố theo kiểu hình LDL trong năm đầu…………….. .  77
Biểu đồ  3.12. Tần suất các sự cố trong hai năm theo kiểu hình LDL……………  .  80
Biểu đồ  3.13. Tần suất sống sót trong năm đầu theo kiểu hình LDL………………..  .  81
Biểu đồ  3.14. Tần suất sống sót trong hai năm theo kiểu hình LDL…………………  .  84
Biểu đồ  3.15. Tần suất cộng dồn các sự cố BĐMV trong một năm……………  …  85
Biểu đồ  3.16. Tần suất các sự cố BĐMV sau hai năm theo dõi……………………….  .  87
Biểu đồ  3.17. Tần suất sống sót sau một năm……………………………………………… .  .  90
Biểu đồ  3.18. Tần suất sống sót sau hai năm giữa các nhóm…………………………..  .  91
DANH MỤC CÁC  HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1.1.  Các sang thương bệnh động mạch vành  ……………………………………..  7
Hình    1.2.  Các chỉ dấu mới trong viêm thành mạch  …………………………………….  9
Hình    1.3.  Phạm vi tác động của IL-6  ………………………………………………………  17
Hình 1.4. Apo B và Apo AI ở các loại lippprotein và Apo   ………………………..  19
Hình  1.5. Lipoprotein (a)  …………………………………………………………………….  21
Hình 1.6. Các kiểu phân tích Apo (a)  …………………………………………………….  22
Hình 1.7. Phân tử Lp-PLA
2
………………………………………………………………….  24
Hình 1.8. Vai trò của Lp-PLA
2
trong hình thành xơ vữa động mạch  …………..  25
Hình 1.9.    Quá trình gây xơ vữa của LDL  ……………………………………………….  32
Hình   1.10. Thành phần có gốc methyl trong LDL  ………………………………………  33
Hình   2.11.  Bộ thuốc thử Lp-PLA
2
của hãng Diadexus và máy Advia 1800  ……  47
Hình  2.12.  Bộ thuốc thử và hệ thống điện di LipoPrint  ………………………………  50
Hình   2.13.  Kết quả điện di dưới nhóm LDL……………………………………………..  52
Sơ đồ 1.1.    Định lượng  Lp-PLA
2
giúp tái sắp  xếp  mức độ nguy cơ ở đối 
tượng có nguy cơ trung bình và cao theo ATP III. Ngưỡng Lp PLA
2
được áp dụng là trung vị của dân số  ………………………………..  27 
Sơ đồ   1.2. Sinh tổng hợp các dưới nhóm LDL…………………………………………..  30
Sơ đồ  2.3.  Chọn và lấy mẫu nhóm bệnh ………………………………………………….  45
Sơ đồ   2.4.  Phản ứng trong xét nghiệm hoạt độ Lp-PLA
2
…………………………..  47