NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ VITAMIN D HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ VITAMIN D HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Luận văn NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ VITAMIN D HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN.Gan là cơ quan có chức năng tổng hợp và chuyển hóa nhiều chất của cơthể, trong đó có vitamin D. Vitamin D tổng hợp từ da và từ chế độ ăn uốngđược hydroxyl hóa tại gan tạo ra 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D], đây làhình thức lưu hành chính của vitamin D và được sử dụng để phân loại tìnhtrạng vitamin D trong cơ thể. Vitamin D không những đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa canxi và xương mà còn có vai trò đối với các mô khác ngoài xương như: tim mạch, hệ miễn dịch, hệ cơ…

Khi chức năng gan suy giảm sẽ ảnh hưởng đến hấp thu và chuyển hóa nhiều chất trong đó có vitamin D. Điển hình cho suy giảm chức năng gan đó là xơ gan, một bệnh hay gặp trên thế giới và tại Việt Nam [1] và cũng là bệnh gan hay gặp nhất tại các khoa nội Tiêu Hóa. Ở Việt Nam nguyên nhân gây xơ gan hàng đầu phải kể tới là virus viêm gan B và rượu.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu tìm hiểu về sự thiếu hụt vitamin D ở những người mắc bệnh gan mạn tính nói chung và xơ gan nói riêng.Theo một số tác giả cho thấy vitamin D thấp liên quan tới tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan tiến triển vì vậy nồng độ vitamin D thấp trong huyết thanh có giá trị như là yếu tố tiên lượng sống với bệnh nhân xơ gan tiến triển.
Mối liên hệ giữa nồng độ vitamin D với mức độ suy giảm chức năng gan thông qua vai trò điều hòa miễn dịch, chống viêm, chống xơ hóa và một số yếu tố ảnh hưởng khác đang là vấn đề được nhiều thầy thuốc quan tâm .
Tại Việt Nam theo hiểu biết của chúng tôi chỉ có một số nghiên cứu về vitamin D ở quần thể phụ nữ mãn kinh, phụ nữ có thai, ở trẻ em suy dinh dưỡng và ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống.. .Tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu về vitamin D ở bệnh nhân xơ gan. Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ vitamin D (25-OH) trong huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ vitamin D (25-OH) ở huyết thanh với mức độ xơ gan theo phân loại Child Pugh và chỉ số MELD.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Một số vấn đề về xơ gan 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Dịch tễ học xơ gan 3
1.1.3. Nguyên nhân xơ gan 3
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng 4
1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 6
1.1.6. Phân loại mức độ xơ gan 7
1.1.7. Các biến chứng thường gặp của xơ gan 8
1.1.8. Điều trị xơ gan 10
1.2. Vitamin D 13
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc 13
1.2.2. Tổng hợp vitamin D 13
1.2.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa 14
1.2.4. Chuyển hóa vitamin D 15
1.2.5. Các tác dụng phân tử của vitamin D 19
1.2.6. Các tác dụng sinh lý của vitamin D 19
1.2.7. Ngộ độc vitamin D 23
1.2.8. Bệnh căn của tình trạng thiếu hụt vitamin D 23
1.2.9. Các phương pháp định lượng vitamin D 24
1.2.10. Vitamin D và xơ gan 25
1.2.11. Mối liên quan giữa vitamin D và xơ gan thể hiện qua các nghiên
cứu như sau 28 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu 32
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 32
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.3.2. Cỡ mẫu 34
2.3.3. Nội dung nghiên cứu 34
2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu 38
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài 39
CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41
3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 41
3.1.2. Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo giới 42
3.1.3. Nguyên nhân gây xơ gan 43
3.1.4. Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân xơ gan 44
3.1.5. Đặc điểm một số triệu chứng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan 44
3.1.6. Đặc điểm nhóm bệnh nhân xơ gan theo thang điểm ChildPugh 45
3.1.7. Đặc điểm nhóm bệnh nhân phân loại theo chỉ số MELD 46
3.2. Nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan 47
3.2.1. Phân loại nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân xơ gan 47
3.2.2. Phân loại nồng độ 25(OH) ở bệnh nhân xơ gan theo nguyên nhân 48
3.3. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với mức độ nặng của xơ gan …. 49
3.3.1. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với mức độ nặng của xơ gan
theo thang điểm Child Pugh 49
3.3.2. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với mức độ nặng của xơ gan
theo chỉ số MELD 52 
3.3.3. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với một số đặc điểm lâm sàng 55
3.3.4. Mối quan hệ giữa nồng độ 25(OH)D với một số chỉ số chức năng gan ..57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62
4.1. Về đặc điểm của nhóm nghiên cứu 62
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân xơ gan 62
4.1.2. Đặc điểm về giới của bệnh nhân xơ gan 62
4.1.3. Nguyên nhân gây xơ gan 63
4.1.4. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 64
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 64
4.1.6. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Child Pugh 65
1.4.7. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số MELD 67
4.2. Kết quả nồng độ 25(OH)D trong nhóm nghiên cứu 67
4.2.1. Phân loại nồng độ 25(OH)D huyết thanh 67
4.2.2. Nồng độ 25(OH)D và nguyên nhân gây bệnh 69
4.2.3. Nồng độ 25(OH)D và triệu chứng cổ trướng, XHTH 70
4.2.4. Nồng độ 25(OH)D và một số chỉ số cận lâm sàng 70
4.3. Nồng độ 25(OH)D và sự rối loạn chức năng gan 72
4.3.1. Nồng độ 25(OH)D và mức độ rối loạn chức năng gan theo thang
điểm Child Pugh 72
4.3.2. Nồng độ 25(OH)D và mức độ rối loạn chức năng gan theo chỉ số MELD ..73
KẾT LUẬN 76
KIẾN NGHỊ 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 

TÀI LIỆU THAM KH O

1. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2004). Chẩn đoán và điều trị xơ gan. Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội – 2004, trang 193 – 202.

2. Đào Văn Long (2012), “Xơ gan”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội, trang 9 – 16.

3. Wiesner R, Lake J, Freeman R , et al. (2006). Model for end – stage liver disease ( MELD) and allocation of donor liver. Gastroenterlogy. 124: 91-6.

4. Đặng Thị Kim Oanh (2007), “Điều trị bệnh xơ gan mật tiên phát”, Điều trị học nội khoa, tập 3, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 214-217.

5. Dusso AS, Brown AJ, Slatopolsky E. (2005). Vitamin D. Am J Physiol Renal Phisiol. 289: F8-28.

6. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willet WC, et al. (2006). Estimal of optimal serum concentrations 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 84: 18-28.

7. Holick MF. (2004). Vitamin D: importance in the prevention of cancer, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nurt. 362-71.

8. Towler DA, Clemens TL.(2005). Vitamin D and cardiovascular medicine. San Diego:Academic Press: 889-910.

9. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, et al. (2005). Vitamin D and diabetes. Diabetologia. 48:1247 – 1257.

10. Gombart A.F. (2009) . The vitamin D-antimicrobial peptide pathway and its role in protection against infection . Future Microbiol. 4, pp. 1151 -65.

11. Gibney KB, Mac Gregor L, Leder K, et al. (2008). Vitamin D deficiency is associated with tuberculosis and latent tuberculosis infection in immigrants from sub- Sahara Africa. Clin Infect, Dis. 46 (3), 443-6, doi: 10.1086/525268.

12. Schawartz GG, Blot WJ. (2006). Vitamin D status and cancer incidence and mortality: something new under the sun. J Nalt Cancer Inst . 98 , 428 – 430.

13. Wicherts IS., Schoor NM., Boeke AJ., et al. (2007). Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older persons. JClin Endocrinol Metab. 92(6), 2058-65.

14. Mosekilde L. (2005). Vitamin D and the elderly. Clin Endocrinol (Oxf). 62(3), 265-81.

15. Webb AR, Pilbeam C, Hanafin N, Holick MF. (1990). An evaluation of the relative contributions of exposure to sunlight and of diet to the circulating concentrations of 25- hydroxyvitamin D in an elderly nursing home population in Boston. Am J Clin Nutr. 51, 107581.

16. Botella-Carreyero JI., Alvarez-Blascop F., et al. (2007). Vitamin D deficiency is associated with the metabolic syndrome in morbid obesity .Clin Nutr. 26(5), 573-80.

17. Major GC., Alarie F., Dore J., et al. (2007). Supplementation with calcium plus vitamin D enhances the beneficial effect of weight-loss on plasma lipid and lipoprotein concentrations. Am J Clin Nutr. 85(1), 54-59.

18. Cutolo M, Otsa K, Paolino S, et al. (2009).Vitamin D involvement in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus . Ann Rheum Dis. 68, 446–7.

19. Bataller R and David A. Brenner. (2001). Hepatic Stellate Cells as a target for the treatment of liver fibrosis. Semin Liver Dis. 21(3), 437- 452.

20. Ramirez AM, Wongtrakool C, Welch T, et al. (2010). Vitamin D inhibition of pro-fibrotic effects of transforming growth factor beta1 in lung fibroblasts and epithelial cells. J Steroid Biochem Mol Biol. 118, 142–150.

21. Artaza JN, Norris JC. (2009). Vitamin D reduces the expression of collagen and key profibrotic factors by inducing an antifibrotic phenotype in mesenchymal multipotent cells. J Endocrinol. 200, 207–221.

22. Abramovitch S, Dahan-Bachar L, Sharvit E, et al. (2011). Vitamin D inhibits proliferation and profibrotic marker expression in hepatic stellate cells and decreases thioacetamide-induced liver fibrosis in rats. Gut. 60, 1728–1737.

23. Reif S, Betov A, Sharvit E, et al . (2011). Vitamin D has a protective antifibrotic effect in rat model of liver fibrosis. Hepatology. 54:S747A.

24. Petta S, Cammà C, Scazzone C et al. (2010). Low vitamin D serum level is related to severe fibrosis and low responsiveness to interferon – based therapy in genotype 1 chronic hepatitis C. Hepatology. 51, 1158–1167.

25. Bitetto D, Fattovich G, Fabris C, et al. (2011). Complementary role of vitamin D deficiency and the interleukin-28B rs12979860 C/T polymorphism in predicting antiviral response in chronic hepatitis C. Hepatology. 53, 1118–1126.

26. Guo J, Friedman SL.(2010). Toll-like receptor 4 signaling in liver injury and hepatic fibrogenesis. Fibrogenesis Tissue Repair. 3:21.

27. Lange CM, Bojunga J, Ramos-Lopez E, et al. (2011). Vermehren J, et al. Vitamin D deficiency and a CYP27B1-1260 promoter polymorphism are associated with chronic hepatitis C and poor response to interferon-alfa based therapy. J Hepatol. 54, 887–893.

28. Terrier B, Carrat F, Geri G, et al. (2011). Low 25-OH vitamin D serum levels correlate with severe fibrosis in HIV–HCV co-infected patients with chronic hepatitis. J Hepatol. 55, 756–761.

29. Baur K, Mertens JC, Schmitt J et al. (2011). Combined effect of 25-OH vitamin D plasma levels and genetic Vitamin D receptor (NR 1|1) variants on fibrosis progression rate in HCV patients. Liver Int.

30. Fukui H, Brauner B, Bode JC, et al. (1991). Plasma endotoxin concentrations in patients with alcoholic and non-alcoholic liver disease: reevaluation with an improved chromogenic assay. J Hepatol. 12, 162–169.

31. Parlesak A, Schäfer C, Schütz T, et al. (2000). Increased intestinal permeability to macromolecules and endotoxemia in patients with chronic alcohol abuse in different stages of alcohol-induced liver disease. J Hepatol. 32, 742–747.

32. Cani PD, Amar J, Iglesias MA et al. (2007). Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes. 56, 1761–1772.

33. Baffy G. (2009). Kupffer cells in non-alcoholic fatty liver disease: the emerging view. J Hepatol. 51, 212–223.

34. Mencin A, Kluwe J, Schwabe RF.(2009). Toll-like receptors as targets in chronic liver disease. Gut. 58, 704–720.

35. Guo J, Friedman SL. (2009). Toll-like receptor 4 signaling in liver injury and hepatic fibrogenesis. Fibrogenesis Tissue Repair. 3, 21.

36. Sadeghi K, Wessner B, Laggner U, et al. (2006). Vitamin D3 downregulates monocyte TLR expression and triggers hyporesponsiveness to pathogen-associated molecular patterns. Eur J Immunol. 36, 361–370.

37. Do JE, Kwon SY, Park S, et al. (2008). Effects of vitamin D on expression of Toll-like receptors of monocytes from patients with Behcet’s disease. Rheumatology (Oxford). 47, 840–848.

38. Murillo G, Nagpal V, Tiwari N, et al. (2010). Actions of vitamin D are mediated by the TLR4 pathway in inflammation-induced colon cancer. J Steroid Biochem Mol Biol. 121, 403–407.

39. Dickie LJ, Church LD, Coulthard LR et al. (2010). Vitamin D3 downregulates intracellular Toll-like receptor 9-induced IL-6 production in human monocytes. Rheumatology (Oxford). 49, 1466–1471.

40. Reed JS, Meredith SC, Nemchausky BA, et al. (1980). Bone disease in primary biliary cirrhosis: reversal of osteomalacia with oral 25 -hydroxyvitaminD. Gastroenterology. 78(3), 512-7.

41. Davies M , Mawer B, Klass J, et al. (1983). Vitamin D deficiency, osteomalacia, and primary biliary cirrhosis. Digestive Diseases and Sciences. 28(2), pp: 145-153.

42. Fisher L, Fisher A. (2007). Vitamin D and parathyroid hormone in outpatients with noncholestatic chronic liver disease. Clin Gastroenterol Hepato. 5, 513–520.

43. Arteh J, Narra S, Nair S. (2010). Prevalence of vitamin D deficiency in chronic liver disease. Dig Dis Sci. 55, 2624–2628.

44. Malham M, Jørgensen SP, Ott P, et al. (2011). Vitamin D deficiency in cirrhosis relates to liver dysfunction rather than Aetiology. World J Gastroenterol. 17, 922–925.

45. Putz- Bankuti C, Pilz S, Stojakovic T, et al. (2012). Association of 25-hydroxyvitamin D Levels With Liver Dysfunction and Mortality in Chronic Liver Disease. Liver International. 32(5), 845- 851.

46. Trépo E, Ouzie R, Pradat R , et al. (2013). Server vitamin D deficiency is associated with complications of portal hypertension and a worse prognosis alcoholic cirrhocis. Journal of Hepatology. 58(1), pp 54

47. Naveauet al. (2009). Diagnostic and prognostic value of non -invasive biomarkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 49(2), 97 – 10.

48. Holick M.F. (2007). Vitamin D Deficiency. N Engl J Med. 357, pp 266-281.

49. Phạm Thị Phương Hạnh (2006), Tìm hiểu tỷ lệ suy thận và nồng độaldosteron huyết thanh trên bệnh nhân xơ gan cổ trướng nặng, Luận văn thạc sỹ y học, chuyên ngành: Bệnh học nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

50. Nguyễn Đức Anh (2006), Một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi và tủy xương ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

51. Đặng Thị Kim Oanh (2007), Nhận xét sự thay đổi sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan, Tạp chí Khoa học tiêu hóa Việt Nam , tập II, số 5, tr.291-295.

52. Phạm Thị Thanh Tâm (2008), Nghiên cứu nồng độ homocystein huyết thanh và mối liên quan với một số chỉ số sinh hoá khác ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ y khoa, chuyên ngành: Sinh hóa, Trường Đại học Y Hà Nội.

53. Đào Thị Kim Huyền (2007), Nhận xét sự thay đổi nông đ ộ transferrin, vitamin B12 huyết thanh và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn bác sỹ chuyên khoacấp II, chuyên ngành: Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

54. Trần Thị Minh Phương, Nguyễn Minh Châu, Nguyễn Bích Hà (2000), Tình hình bệnh gan mật được phát hiện qua siêu âm tại khoa tiêu hóa-Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (10/1994-10/1999), Công trình nghiên cứu khoa học 1999-2000, tập 2, Nhà xuất bản Y học, trang 353.

55. Bộ Y tế (1997), Mô hình bệnh tiêu hóa tại Việt Nam, Niên giám Bộ Y tế.

56. Nguyễn Thị Mai Hương (2011), Nghiên cứu chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ y khoa chuyên ngành nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.

57. Lan H.P.T .(2010). Vitamin D status and parathyroid hormone in a urban population in Vietnam. Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198-010-1207-4.

58. Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Thu Hoài, Vũ Thị Thanh Thủy và cộng sự (2010), Tần số và yếu tố nguy cơ thiếu vitamin D ở miền Bắc , Hội Loãng Xương thành phố Hồ Chí Minh lần thứ 7, trang 63.

Leave a Comment