Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Ung thư (UT) tụy ngoại tiết là ung thư biểu mô tuyến ống nguyên phát, chiếm trên 85% các u của tụy, có nguồn gốc từ tổn thương tăng sinh biểu mô tiền xâm nhập, đứng thứ sáu trong các ung thư đường tiêu hóa phổ biến và thứ năm về tỉ lệ tử vong. Theo GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng gần 460.000 ca mắc mới và hơn 430.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, UT tụy cũng là ung thư đường tiêu hóa hay gặp với gần 1000 trường hợp (TH) mắc mới và tử vong mỗi năm. UT biểu mô tuyến đầu tụy chiếm tỉ lệ gần 50% các khối u ác tính của tuỵ.
Chẩn đoán ung thư đầu tụy dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như cắt lớp vi tính, chất chỉ điểm khối u. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính đa dãy và gần đây nhất là sinh thiết tụy dưới hướng dẫn của siêu âm, siêu âm nội soi,2việc chẩn đoán sớm ung thư đầu tụy nói riêng và ung thư tụy nói chung còn gặp nhiều khó khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời điểm chẩn đoán chỉ 10-20% và tiên lượng sau mổ còn hạn chế.3
Chiến lược điều trị ung thư đầu tụy có nhiều thay đổi trong những năm gần đây, đặc biệt nhờ phát triển các hóa chất mới như gemcitabine. Chúng được sử dụng trong phác đồ hóa chất bổ trợ hoặc tân bổ trợ giúp tăng thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch (NVH) vẫn là phương pháp duy nhất có thể điều trị triệt căn.4Tỷ lệ sống 5 năm của ung thư đầu tụy sau phẫu thuật ở giai đoạn I-III là khoảng 20%.5Giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật triệt căn được chứng minh là những yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ, trong đó nạo vét hạch là yếu tố quyết định tính triệt căn của phẫu thuật. Kĩ thuật nạo vét hạch chuẩn được khuyến cáo trong ung thư tụy nhiều hơn nạo vét hạch mở rộng do kĩ thuật dễ áp dụng, tỉ lệ tai biến thấp hơn và thời gian sống thêm tương đương.6
Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư đầu tuỵ đã được thực hiện nhiều ở các bệnh viện tuyến trung ương. Dù vậy, chưa có dữ liệu toàn cảnh về bệnh nhân ung thư ngoại tiết đầu tụy được phẫu thuật và nạo vét hạch chuẩn tại Việt Nam. Một số nghiên cứu đánh giá về đặc điểm di căn hạch nhưng không đánh giá tiên lượng sống thêm, trong khi các nghiên cứu khác tập trung vào thời gian sống thêm nhưng chưa đưa ra được đặc điểm di căn hạch trong ung thư tụy.7-10Nhiều thông tin như đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, quy trình kĩ thuật vẫn còn hạn chế hoặc chưa thống nhất, kết quả điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy và các yếu tố tiên lượng vẫn còn chưa được đánh giá đầy đủ.
Xuất phát từ thực tế đó, đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc diêm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư ngoại tiết đầu tụy được cắt khối tá tuỵ, nạo vét hạch chuẩn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1/2013 – 8/2020.
2. Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư ngoại tiết đầu tụy và một số yếu tố liên quan ở nhóm bệnh nhân trên.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng đầu tụy có liên quan đến phẫu thuật
cắt khối tá tụy và nạo vét hạch chuẩn 3
1.1.1. Cấu tạo khối tá tràng đầu tụy 3
1.1.2. Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy 5
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đầu tụy 6
1.1.4. Hệ thống thần kinh của đầu tụy 11
1.1.5. Sinh lý tụy và tá tràng 12
1.2. Ung thư biểu mô tuyến đầu tụy 12
1.2.1. Định nghĩa 12
1.2.2. Dịch tễ 12
1.2.3. Yếu tố nguy cơ 13
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng 13
1.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng 14
1.2.6. Giải phẫu bệnh 18
1.2.7. Đặc điểm di căn hạch 19
1.2.8. Phân loại u tụy 20
1.2.9. Phân loại theo khả năng phẫu thuật 21
1.2.10. Điều trị ung thư biểu mô tuyến đầu tụy 22
1.3. Phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô tuyến đầu tụy 23
1.3.1. Cắt khối tá tụy 23
1.3.2. Phương pháp hỗ trợ khác: 24
1.3.3. Nạo vét hạch trong ung thư biểu mô tuyến đầu tụy 27
1.4. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn
điều trị ung thư đầu tụy 34
1.4.1. Trên thế giới 34
1.4.2. Tại Việt Nam 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu 41
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu 41
2.2.4. Phương pháp nghiên cứu, thu thập số liệu, nguồn lực nghiên cứu 41
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu 42
2.3. Quy trình nghiên cứu, phẫu thuật 42
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân: 42
2.3.2. Phương pháp nạo vét hạch chuẩn 43
2.3.3. Quy trình phẫu thuật trong nạo vét hạch chuẩn 43
2.3.4. Theo dõi sau mổ 45
2.3.5. Phương pháp phân tích di căn hạch 46
2.4. Biến số nghiên cứu 47
2.4.1. Thông tin chung 47
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng 47
2.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 48
2.4.4. Kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn 50
2.5. Xử lý số liệu 53
2.6. Đạo đức nghiên cứu 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 55
3.1.1. Lâm sàng 55
3.1.2. Cận lâm sàng 58
3.1.3. Đặc điểm di căn hạch 69
3.2. Kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn và một số yếu tố liên quan . 71
3.2.1. Kết quả trong mổ 71
3.2.2. Kết quả gần 74
3.2.3. Kết quả xa sau mổ 76
3.2.4. Yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 86
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 86
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 90
4.1.3. Đặc điểm di căn hạch 98
4.2. Kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn và một số yếu tố liên quan 104
4.2.1. Kết quả trong mổ 105
4.2.2. Kết quả gần 111
4.2.3. Kết quả xa 117
4.2.4. Các yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm 118
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊNQUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1. Các chặng hạch trong ung thư đầu tụy 11
Bảng 1.2. Các chặng hạch trong ung thư đầu tụy theo phân loại Nhật Bản 20
Bảng 1.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo UICC phiên bản 7 và Hội tụy Nhật Bản . 20
Bảng 1.4. Định nghĩa khả năng phẫu thuật triệt căn trong ung thư đầu tụy dựa vào cắt lớp vi tính 21
Bảng 1.5. Các mức độ phẫu tích mạc treo tụy 24
Bảng 1.6. Định nghĩa về các phương pháp nạo vét hạch 29
Bảng 1.7. Mức độ rò tụy theo lâm sàng và cận lâm sàng 32
Bảng 2.1. Phân loại TNM cho ung thư đầu tụy Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh lý và can thiệp trước mổ 56
Bảng 3.2. Lý do vào viện 57
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng 57
Bảng 3.4. Phân độ BMI trước mổ 58
Bảng 3.5. Chỉ số toàn trạng trước mổ 58
Bảng 3.6. Xét nghiệm huyết học trước mổ 58
Bảng 3.7. Xét nghiệm sinh hóa trước mổ 59
Bảng 3.8. Giá trị chất chỉ điểm khối u trước mổ 61
Bảng 3.9. Siêu âm 61
Bảng 3.10. Cắt lớp vi tính 62
Bảng 3.11. Cộng hưởng từ 63
Bảng 3.12. U đầu tụy trên siêu âm, CT và MRI 64
Bảng 3.13. Siêu âm nội soi 64
Bảng 3.14. Kích thước u 65
Bảng 3.15. Độ biệt hóa u 65
Bảng 3.16. Mức độ xâm lấn u 66
Bảng 3.17. Vị trí diện cắt R1 67
Bảng 3.18. Mức độ xâm lấn theo phân độ T 68
Bảng 3.19. Di căn hạch N 68
Bảng 3.20. Di căn xa M 68
Bảng 3.21. Đặc điểm giai đoạn bệnh 69
Bảng 3.22. Các chỉ số hạch nạo vét và hạch di căn 69
Bảng 3.23. Di căn hạch theo từng nhóm 70
Bảng 3.24. Phân loại mức độ nạo vét hạch 71
Bảng 3.25. Đại thể nhu mô tụy 72
Bảng 3.26. Miệng nối tụy 72
Bảng 3.27. Miệng nối đường mật 73
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật 73
Bảng 3.29. Lượng máu truyền trong mổ 74
Bảng 3.30. Đặc điểm về thời gian hồi phục sau mổ 74
Bảng 3.31. Đặc điểm về biến chứng sau mổ 75
Bảng 3.32. Điều trị bổ trợ sau mổ 77
Bảng 3.33. Liên quan giữa thời gian sống thêm và độ biệt hóa 81
Bảng 3.34. Liên quan giữa thời gian sống thêm và xâm lấn thần kinh 82
Bảng 3.35. Liên quan giữa thời gian sống thêm và kích thước u Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.36. Liên quan giữa thời gian sống thêm và CA 19-9 Error!
Bookmark not defined.
Bảng 3.37. Liên quan giữa thời gian sống thêm và diện cắt Error! Bookmark
not defined.
Bảng 3.38. Liên quan giữa thời gian sống thêm và phương pháp phẫu thuật 82
Bảng 3.39. Liên quan giữa thời gian sống thêm và hóa chất sau mổ 83
Bảng 3.40. Thời gian sống thêm toàn bộ sau 1 năm và các yếu tố liên quan 83
Bảng 3.41. Thời gian sống thêm toàn bộ sau 3 năm và các yếu tố liên quan …. 84
Bảng 4.1. Nạo vét hạch theo các nghiên cứu 99
Bảng 4.2. Thời gian mổ theo một số nghiên cứu 109
Bảng 4.3. Lượng máu mất, máu truyền trong mổ theo một số nghiên cứu .. 110
DANH MỤC BIỂU ĐÒ
•
Biểu đồ 1.1. Thời gian sống thêm toàn bộ của 2 nhóm nạo vét hạch chuẩn
và nạo vét hạch mở rộng 36
Biểu đồ 1.2. So sánh thời gian sống thêm giữa 2 nhóm nạo vét hạch chuẩn
và nạo vét hạch mở rộng 37
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 55
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ giới của đối tượng nghiên cứu 55
Biểu đồ 3.3. Giá trị Albumin trước mổ 61
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm diện cắt trong phẫu thuật 67
Biểu đồ 3.5. Di căn hạch theo từng nhóm 70
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật 71
Biểu đồ 3.7. Phân độ biến chứng sau mổ 76
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ 77
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ sống thêm sau mổ sau theo năm 78
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn u 78
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm sau mổ theo N 79
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm sau mổ theo số hạch 79
Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm sau mổ theo số hạch di căn 80
Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm sau mổ theo giá trị LNR 80
Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh 81
Biểu đồ 4.1. Sơ đồ lưu thông bạch huyết ở mặt trước đầu tụy 101
Biểu đồ 4.2. Tỉ lệ rò tụy dựa trên thang điểm Fistula Risk Score Error!
Bookmark not defined.
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu vùng tá tràng đầu tụy 3
Hình 1.2. Mối liên quan giữa ống mật chủ, tá tràng và đầu tụy 5
Hình 1.3. Sơ đồ mạch máu cấp máu cho vùng đầu tụy 5
Hình 1.4. Các biến đổi giải phẫu của thân Henle 6
Hình 1.5. Hình ảnh minh họa hệ thống bạch huyết ở tụy 6
Hình 1.6. Hình ảnh hệ bạch huyết tụy trên mô bệnh học và kính hiển vi điện tử 7
Hình 1.7. Hình ảnh minh họa 5 chặng hạch của tác giả Cubilla 8
Hình 1.8. Đám rối bạch huyết và thần kinh ở vùng đầu tụy 9
Hình 1.9. Sơ đồ vị trí các nhóm hạch ung thư dạ dày và tụy 10
Hình 1.10. Đám rối thần kinh của tụy 11
Hình 1.11. Hình ảnh u mỏm móc tụy xâm lấn mạch MTTT 15
Hình 1.12. Hình ảnh khối u đầu tụy trên phim chụp cộng hưởng từ 15
Hình 1.13. Hình ảnh mất tín hiệu đường mật nghi do u đầu tụy trên MRCP …. 16
Hình 1.14. Hình ảnh đại thể của u đầu tụy 19
Hình 1.15. Hình ảnh vi thể của u đầu tụy 19
Hình 1.16. Hình ảnh minh họa ba mức độ phẫu tích mạc treo tụy 24
Hình 1.17. Phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm đoạn tĩnh mạch 26
Hình 1.18. Các nhóm hạch trong kĩ thuật nạo vét hạch chuẩn do u đầu tụy 29
Hình 1.19. Các nhóm hạch trong kĩ thuật nạo vét hạch mở rộng do ung thư đầu tụy 30
Hình 1.20. Hình ảnh nạo vét hạch trong mổ 30
Hình 1.21. Vị trí, liên quan của mạc treo tụy với cấu trúc xung quanh 37
Hình 2.1. Thủ thuật Cattell-Braasch bộc lộ cấu trúc vùng tá tràng đầu tụy
Error! Bookmark not defined.
Hình 2.2. Sinh thiết tức thì hạch nhóm 16 149
Hình 2.3. Nạo vét hạch nhóm 8 149
Hình 2.4. Nạo vét hạch nhóm 12 150
Hình 2.5. Nạo vét hạch nhóm 14 150
Hình 2.6. Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa 151
Hình 2.7. Miệng nối tụy – ruột 151
Hình 4.1. Phân loại u đầu tụy xâm lấn mạch máu Error! Bookmark not
defined.
Hình 4.2. Mối liên hệ của các con đường bạch huyết ở quanh ĐM thân
tạng và ĐM MTTT Error! Bookmark not defined.
Hình 4.3. Hạch bạch huyết của ở mặt sau của đầu tụy . Error! Bookmark not defined.
Hình 4.4. Kĩ thuật nối tụy ruột kiểu Peng Error! Bookmark not defined.
Nguồn: https://luanvanyhoc.com