Nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thủy tinh và dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng

Bệnh lý phối hợp tổn thương thể thủy tinh (TTT), dịch kính (DK) thường hay gặp trong bệnh cảnh lâm sàng phức tạp của chấn thương nhãn cầu. Đây là tổn thương làm giảm thị lực, có nguy cơ gây biến chứng nặng cho mắt và phần lớn có kèm theo tổn thương phối hợp ở các bộ phận khác của nhãn cầu (95,5%). Theo nhiều thống kê tổn thương thường gặp trên người trẻ đang độ tuổi lao động, học tập (khoảng 70 – 80% dưới 50 tuổi). Tổn thương thường xảy ra ở một mắt (97,53%), có nguy cơ gây nhược thị, đặc biệt ở trẻ em. Vấn đề đặt ra là cần phải điều trị như thế nào để phục hồi thị lực, giảm tỉ lệ nhược thị, phục hồi thị giác hai mắt [16], [20], [23], [30]. Tuy nhiên thái độ xử lý các tổn thương phối hợp này cũng rất khác nhau: một số tác giả chủ trương lấy thể thủy tinh thì một, có hoặc không đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL), sau đó có thể khám và cắt dịch kính thì hai. Trong khi đó nhiều tác giả khác lại đặt vấn đề cắt dịch kính trước, sau một thời gian sẽ phẫu thuật thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nhân tạo thì hai nếu tình trạng võng mạc tốt. Cả hai cách xử lý này đều có nhược điểm là bệnh nhân phải chịu ít nhất hai lần phẫu thuật và nhiều nguy cơ rủi ro, biến chứng khó lường trước có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật [23], [119].

Để khắc phục những tồn tại trên, nhiều tác giả trên thế giới như:

Benson W.E. (1990) [47], Koenig S.B. (1990) [87], Soheilian M. (1995) [120], Lam D.S. (1998) [91], Ron Michels, Kokame, Plankepship (2003) [TDT57], trong nhiều nghiên cứu về chỉ định, kỹ thuật và thời điểm đặt thể thủy tinh nhân tạo với những trường hợp đục thể thủy tinh – dịch kính kèm có hoặc không có dị vật nội nhãn, đã có chủ trương phẫu thuật một lần vừa cắt thể thủy tinh – dịch kính, lấy dị vật nội nhãn qua đường phía sau, để lại bao trước và đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng qua đường phía trước nếu gặp điều kiện thuận lợi. Thể thủy tinh nhân tạo được nằm trên bao trước và sau mống mắt, càng nằm trong khe thể mi đã giảm tổn hại cho nội mô giác mạc, hệ thống bè củng giác mạc và màng bồ đào, cũng như xử lý những tổn hại dịch kính võng mạc do dị vật gây nên tốt hơn so với đường lấy thể thủy tinh qua giác củng mạc.

Ở Việt Nam, phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo vào trước bao trước và trong khe thể mi không cần chỉ cố định mới chỉ được tiến hành ở một số trường hợp như một giải pháp tình thế khi gặp phải biến chứng rách bao sau với vết rách nhỏ trong phẫu thuật Phaco, phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao kinh điển hoặc do dị dạng bao sau trên mắt đục thể thủy tinh bẩm sinh, đục thể thủy tinh nhân tiêu [18], [26], [34], [35]. Lê Thị Đông Phương (2001) [23] có một công trình nghiên cứu đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên mắt đục thể thủy tinh do chấn thương (CT) vào khe thể mi không cần chỉ cố định cho 39 trường hợp đã nhận thấy kết quả của phẫu thuật là rất đáng khích lệ. Tuy nhiên, nghiên cứu phẫu thuật phối hợp cắt thể thủy tinh – dịch kính kết hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo một thì mới chỉ có những báo cáo bước đầu [12], [13]. Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thủy tinh và dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng“, đã được tiến hành với mục tiêu:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng của đục thể thủy tinh – dịch kính do chấn thương.

2- Ứng dụng kỹ thuật mổ cắt thể thủy tinh – dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng.

3- Đánh giá kết quả gần và xa của phẫu thuật.

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC CÁC BẢNG viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. LIÊN QUAN GIẢI PHẪU, SINH LÝ, BỆNH LÝ GIỮA THỂ THỦY

TINH – DỊCH KÍNH VÀ KHE THỂ MI 3

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC HÌNH THÁI ĐỤC THỂ THỦY

TINH – DỊCH KÍNH DO CHẤN THƯƠNG 5

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đục thể thuỷ tinh – dịch kính do chấn thương… 5

1.2.2. Các hình thái lâm sàng của đục thể thủy tinh – dịch kính do chấn

thương 6

1.2.3. Biến chứng do chấn thương thể thủy tinh- dịch kính 11

1.3. ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THUỶ TINH – DỊCH KÍNH DO CHẤN

THƯƠNG 12

1.3.1. Điều trị nội khoa 12

1.3.2. Điều trị phẫu thuật 13

1.3.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật 25

1.4. MỘT SỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ CẮT THỂ THỦY TINH –

DỊCH KÍNH PHỐI HỢP ĐặT THể THủY TINH NHÂN TạO HậU PHÒNG 26

1.5. NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN TỒN TẠI VÀ TRANH LUẬN HIỆN NAY ..28 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2. Cỡ mẫu 30

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 30

2.2.4. Các nội dung nghiên cứu 31

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 52

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 52

3.1.2. Hoàn cảnh xảy ra chấn thương 52

3.1.3. Loại hình chấn thương và một số hình thái đục thể thủy tinh- tổn

thương dịch kính 53

3.1.4. Tình trạng bao thể thủy tinh 54

3.1.5. Hình thái, mức độ và tình trạng đục dịch kính trên mắt bị chấn

thương 55

3.1.6. Liên quan giữa vị trí, tính chất dị vật nội nhãn với các hình thái lâm

sàng của tổn thương dịch kính 56

3.1.7. Những tổn thương phối hợp khác trên nhãn cầu do chấn thương …. 57

3.1.8. Tình trạng thị lực, nhãn áp mắt chấn thương trước phẫu thuật 59

3.1.9. Các yếu tố liên quan đến việc tính công suất thể thủy tinh nhân tạo 60

3.2. ỨNG DỤNG KỸ THUẬT MỔ 62

3.2.1. Thời điểm và kỹ thuật mổ cắt thể thủy tinh- dịch kính phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo 62

3.2.2. Kỹ thuật cắt thể thủy tinh – dịch kính phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo áp dụng với từng hình thái và mức độ đục dịch kính 64

3.2.3. Xử lý một số trường hợp đặc biệt 66

3.2.4. Các yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật 67

3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 68

3.3.1. Kết quả giải phẫu 68

3.3.2. Kết quả về thị lực, khúc xạ, nhãn áp và yếu tố liên quan 73

3.4. CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 80

3.5. KẾT QUẢ CHUNG CỦA PHẪU THUẬT VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN 81 Chương 4. BÀN LUẬN 86

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỤC THỂ THỦY TINH – DỊCH KÍNH

DO CHẤN THƯƠNG 86

4.1.1. Bệnh cảnh lâm sàng 86

4.1.2. Hình thái đục thể thủy tinh- dịch kính do chấn thương 87

4.1.3. Tình trạng bao thể thủy tinh trước phẫu thuật 89

4.1.4. Mức độ, tình trạng và hình thái tổn thương dịch kính trên mắt bị chấn

thương 90

4.1.5. Dị vật nội nhãn 91

4.2. ỨNG DỤNG KỸ THUẬT MỔ CẮT THỂ THỦY TINH – DỊCH KÍNH

PHỐI HỢP ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO HẬU PHÒNG 91

4.2.1. Thời điểm cắt thể thủy tinh – dịch kính phối hợp đặt thể thủy tinh

nhân tạo 91

4.2.2. Kỹ thuật cắt thể thủy tinh – dịch kính qua pars plana phối hợp đặt thể

thủy tinh nhân tạo 95

4.2.3. Vị trí đường vào nhãn cầu 98

4.2.4. Xử lý một số trường hợp đặc biệt 100

4.2.5. Vấn đề đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trong phẫu thuật phối hợp cắt thể thủy tinh – dịch kính đục do chấn thương qua pars plana