Nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc trên mắt đã được tái tạo bề mặt nhãn cầu sau bỏng
Nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc trên mắt đã được tái tạo bề mặt nhãn cầu sau bỏng.Bỏng mắt, dù với bất kỳ tác nhân nào, đều là bệnh lý có nguy cơ cao gây mù lòa do các tổn thương nặng như biến dạng mi mắt, dính mi cầu trầm trọng, màng xơ mạch che phủ bề mặt nhãn cầu, sẹo đục giác mạc hay các tổn hại ở sâu như đục thủy tinh thể, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp. Trong đó các tổn hại bề mặt nhãn cầu là hay gặp nhất [1]. Với mục đích là mang lại một phần thị lực cho bệnh nhân, các phương pháp điều trị bỏng giai đoạn di chứng cần trải qua hai bước: trước tiên là tái tạo bề mặt nhãn cầu (hay còn được gọi là điều trị phục hồi bề mặt nhãn cầu), tiếp sau đó là ghép giác mạc.
Phục hồi lại bề mặt nhãn cầu bị tổn thương nói chung và giác mạc nói riêng do bỏng là một vấn đề phức tạp và khó khăn. Ngoài các phương pháp điều trị nội khoa kích thích quá trình biểu mô hóa giác mạc[2] thì còn có các phương pháp phẫu thuật. Phủ kết mạc, phủ bao Tenon hay ghép niêm mạc môi là những phẫu thuật được áp dụng sớm[3]. Tuy nhiên các phẫu thuật này chủ yếu để bảo vệ bề mặt nhãn cầu khỏi tiếp tục bị phá hủy bởi tác nhân bỏng mà ít có tác dụng hồi phục bề mặt nhãn cầu. Hiện nay trên thế giới phẫu thuật phục hồi bề mặt nhãn cầu chủ yếu là ghép màng ối, ghép kết mạc tự thân, ghép tấm biểu mô giác mạc nuôi cấy hay ghép tấm biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy. Trong các phẫu thuật hiện hành này thì ghép màng ối và ghép kết mạc rìa tự thân (riêng rẽ hoặc phối hợp) được áp dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam [4],[5].
Sau khi bề mặt nhãn cầu đã được phục hồi thì phẫu thuật ghép giác mạc sẽ được tiến hành để loại bỏ phần giác mạc vẫn còn tổn thương để làm tăng thị lực cho bệnh nhân. Các phương pháp ghép giác mạc được áp dụng điều trị bỏng mắt là ghép xuyên, ghép lớp trước và ghép giác mạc nhân tạo. Tuy nhiên trên thế giới, số lượng các báo cáo về kết quả ghép giác mạc trên bệnh nhân bỏng mắt không nhiều. Lý do, có thể do bỏng mắt là bệnh lý hiếm gặp ở các nước phát triển hoặc do tiên lượng ghép xấu hơn khi so sánh với các bệnh lý giác mạc khác.
Tại Việt Nam, từ cuối những năm 90 thế kỷ XX, điều trị bỏng mắt giai đoạn di chứng đã có những tiến bộ đáng kể. Ghép kết mạc rìa tự thân đã được tiến hành thành công để phục hồi bề mặt nhãn cầu khi bị bỏng một mắt [4]. Ghép màng ối khi bỏng hai mắt cũng cho kết quả khích lệ[5]. Sau khi phục hồi bề mặt nhãn cầu, những bệnh nhân vẫn cóthị lựcthấp do sẹo giác mạc đã được ghép giác mạc với kết quả khả quan. Tuy nhiên với số lượng ghép còn hạn chế và chưa có báo cáo nào về ghép giác mạc trên bệnh nhân bỏng, vì vậy đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc trên mắt đã được tái tạo bề mặt nhãn cầu sau bỏng“được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạctrên mắt đã được tái tạo bề mặt nhãn cầu sau bỏng.
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
MỤC LỤC Nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc trên mắt đã được tái tạo bề mặt nhãn cầu sau bỏng
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3
1.1. CẤU TRÚC MÔ VÀ MÔ SINH LÝ CỦA GIÁC MẠC 3
1.1.1. Lớp phim nước mắt 3
1.1.2. Biểu mô giác mạc 4
1.1.3. Màng Bowman 6
1.1.4. Nhu mô giác mạc 7
1.1.5. Màng Descemet 9
1.1.6. Nội mô giác mạc 9
1.2. CÁC TỔN THƯƠNG BỀ MẶT NHÃN CẦU DO BỎNG DI CHỨNG 10
1.2.1. Các tổn thương tiếp tục của tác nhân gây bỏng 10
1.2.2. Các tổn thương kết mạc 11
1.2.3. Các tổn thương biểu mô vùng rìa 16
1.2.4. Các tổn thương trên giác mac 17
1.3. CÁC PHẪU THUẬT TÁI TẠO BỀ MẶT NHÃN CẦU ĐIỀU TRỊ BỎNG DI CHỨNG 20
1.3.1. Ghép màng ối 21
1.3.2. Ghép kết mạc rìa tự thân điều trị bỏng di chứng 25
1.4. GHÉP GIÁC MẠC TRÊN MẮT BỎNG DI CHỨNG 27
1.4.1. Lịch sử của phẫu thuật ghép giác mạc 27
1.4.2. Ghép giác mạc xuyên điều trị bỏng di chứng 29
1.4.3. Ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị bỏng di chứng 32
1.4.4. Ghép giác mạc nhân tạo điều trị bỏng di chứng 34
1.4.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ghép giác mạc điều trị bỏng di chứng 35
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 43
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 44
2.2.4. Cách thức nghiên cứu 46
2.2.5. Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật 56
2.2.6. Tiêu chí đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 59
2.2.7. Xử lý số liệu 60
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 61
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 62
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 62
3.1.2. Tuổi mắc bỏng và thời gian mắc bỏng 63
3.1.3. Tác nhân gây bỏng và độ bỏng 65
3.1.4. Thị lực trước phẫu thuật. 67
3.1.5. Tình trạng bề mặt nhãn cầu 67
3.1.6. Các phẫu thuật tái tạo bề mặt nhãn cầu 69
3.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT TRONG NGHIÊN CỨU 70
3.2.1. Số lượng phẫu thuật đã thực hiện 70
3.2.2. Kích thước nền ghép và mảnh ghép 71
3.2.3. Phẫu thuật ghép lại giác mạc lần 2 72
3.2.4. Phẫu thuật thể thủy tinh 72
3.2.5. Phẫu thuật tái tạo bề mặt nhãn cầu bổ sung 73
3.3. KẾT QUẢ CHỨC NĂNG 73
3.3.1. Kết quả thị lực 73
3.3.2. Kết quả nhãn áp sau phẫu thuật 77
3.4. KẾT QUẢ VỀ MẢNH GHÉP GIÁC MẠC 78
3.4.1. Quá trình biểu mô hóa 78
3.4.2. Độ trong mảnh ghép 79
3.4.3. Bờ ghép và chỉ khâu 81
3.4.4. Phản ứng thải ghép 82
3.4.5. Hỏng mảnh ghép nguyên phát 86
3.5. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT 86
3.6. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THỊ LỰC THẤP 87
3.7. KẾT QUẢ CHUNG 87
3.8. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 89
3.8.1. Ảnh hưởng của tuổi mắc bỏng và thời gian mắc bỏng 89
3.8.2. Ảnh hưởng của độ bỏng đến kết quả phẫu thuật 90
3.8.3. Ảnh hưởng của tân mạch đến kết quả phẫu thuật 91
3.8.4. Ảnh hưởng của phản ứng thải ghép đến kết quả phẫu thuật 91
3.8.5. Ảnh hưởng khô mắt đến kết quả phẫu thuật 93
3.8.6. Ảnh hưởng phương pháp phẫu thuật đến kết quả phẫu thuật 94
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 95
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 95
4.1.1. Tuổi và giới 95
4.1.2. Nguyên nhân gây bỏng 96
4.1.3. Độ bỏng 97
4.1.4. Mức độ đục giác mạc 97
4.1.5. Tân mạch và màng xơ mạch giác mạc 98
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 99
4.2.1. Lựa chọn thời điểm phẫu thuật 99
4.2.2. Lựa chọn phương pháp ghép giác mạc 100
4.2.3. Đường kính ghép 103
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 103
4.3.1. Thị lực 103
4.3.2. Nhãn áp 107
4.3.3. Thời gian biểu mô hóa giác mạc 109
4.3.4. Độ trong mảnh ghép 110
4.3.5. Phản ứng thải ghép 111
4.4. BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 113
4.4.1. Ảnh hưởng của tuổi mắc bỏng và thời gian mắc bỏng đến kết quả phẫu thuật. 113
4.4.2. Ảnh hưởng của độ bỏng đến kết quả phẫu thuật 115
4.4.3. Ảnh hưởng của tân mạch giác mạc đến kết quả phẫu thuật 115
4.4.4. Ảnh hưởng của phản ứng thải ghép đến kết quả phẫu thuật 117
4.4.5. Ảnh hưởng của khô mắt đến kết quả phẫu thuật 119
4.4.6. Ảnh hưởng của phương pháp ghép giác mạc đến kết quả phẫu thuật 120
KẾT LUẬN 121
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Số lượng phẫu thuật theo phương pháp và theo giới 71
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 63
Bảng 3.3: Tuổi mắc bỏng theo giới 63
Bảng 3.4: Thời gian mắc bỏng theo giới 64
Bảng 3.5: Thời gian mắc bỏng theo tuổi mắc 65
Bảng 3.6: Tác nhân gây bỏng 66
Bảng 3.7: Độ bỏng 66
Bảng 3.8: Thị lực bệnh nhân trước phẫu thuật 67
Bảng 3.9: Màng xơ mạch giác mạc 68
Bảng 3.10: Độ trong giác mạc trước phẫu thuật 68
Bảng 3.11: Các tổn thương khác của BMNC 69
Bảng 3.12: Các phẫu thuật tái tạo BMNC 69
Bảng 3.13: Kích thước nền ghép 71
Bảng 3.14: Kết quả thị lực đã chỉnh kính ở các thời điểm 74
Bảng 3.15: Mức tăng thị lực sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật. 75
Bảng 3.16: Phân bố thị lực sau phẫu thuật 1 tháng theo phương pháp ghép 76
Bảng 3.17: Phân bố thị lực sau phẫu thuật 3 tháng theo phương pháp ghép 76
Bảng 3.18: Phân bố thị lực sau phẫu thuật 1 năm theo phương pháp ghép 76
Bảng 3.19: Thời gian biểu mô hóa trung bình chung và riêng cho từng nhóm 78
Bảng 3.20: Độ trong mảnh ghép ở các thời điểm sau phẫu thuật 79
Bảng 3.21: Độ trong mảnh ghép theo nhóm phẫu thuật ở thời điểm 6 và 12 tháng theo dõi 80
Bảng 3.22: Tình trạng bờ ghép 81
Bảng 3.23: Phương pháp khâu và tỷ lệ áp xe chân chỉ, lỏng chỉ 82
Bảng 3.24: Tỷ lệ phản ứng loại mảnh ghép theo phương pháp ghép 83
Bảng 3.25: Hình thái phản ứng thải ghép theo phương pháp ghép 83
Bảng 3.26: Số lần phản ứng loại mảnh ghép 84
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa mức độ màng xơ mạch GM với phản ứng thải ghép 85
Bảng 3.28: Mối liên quan của đường kính ghép đến phản ứng thải ghép 85
Bảng 3.29: Nguyên nhân gây thị lực thấp 87
Bảng 3.30: Phân loại phẫu thuật 87
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa tuổi mắc và thời gian mắc bỏng đến kết quả phẫu thuật 89
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa tuổi mắc và thời gian mắc đến kết quả tốt và không tốt của phẫu thuật 90
Bảng 3.33: Mối liên quan của độ bỏng đến kết quả phẫu thuật 90
Bảng 3.34: Mối liên quan giữa mức độ tân mach GM và kết quả phẫu thuật 91
Bảng 3.35: Mối liên quan giữa phản ứng thải ghép và kết quả phẫu thuật 92
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa phản ứng thải ghép và kết quả tốt/không tốt của phẫu thuật 92
Bảng 3.37: Mối liên quan giữa khô mắt và kết quả phẫu thuật 93
Bảng 3.38: Mối liên quan giữa phương pháp ghép và kết quả phẫu thuật 94
Bảng 4.1: Tiêu chí phân loại mức độ đục (trong) của GM 98
Bảng 4.2: Kết quả thị lực đã được chỉnh kính tốt nhất của các tác giả trên thế giới. 107
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ ghép GM xuyên và ghép GM lớp 70
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nam/nữ 62
Biểu đồ 3.3: Diễn biến thị lực qua các thời điểm theo giá trị quy đổi LogMAR 77
Biểu đồ 4.1: Mức tăng thị lực ở các thời điểm 104
Biểu đồ 4.2: Thị lực trước PT và sau PT 12 tháng 106
Biểu đồ 4.3: Độ trong giác mạc trước PT và sau PT 12 tháng 111