Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 có sử dụng Indocyanine green điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 có sử dụng Indocyanine green điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày. Hiện nay ung thư dạ dày (UTDD) vẫn là bệnh lý ác tính phổ biến, theo GLOBOCAN năm 2022, UTDD đứng thứ 5 trong số các loại ung thư với 968.784 ca mới mắc và 660.175 ca tử vong. Việt Nam nằm trong nhóm quốc gia có tỷ lệ mắc và tử vong cao, với 16.277 trường hợp mắc mới và 13.264 bệnh nhân tử vong [1].
Điều trị UTDD là đa mô thức, trong đó phẫu thuật cắt dạ dày vét hạch D2 được xem là tiêu chuẩn với giai đoạn còn khả năng cắt bỏ. Kể từ ca phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt dạ dày đầu tiên do Kitano thực hiện năm 1991, trải qua hơn ba thập kỷ, đã có nhiều thay đổi về kỹ thuật và giai đoạn được chỉ định. Các nghiên cứu tại Nhật Bản và Hàn Quốc đã cho thấy, PTNS cắt dạ dày giúp hồi phục sớm tốt hơn, đồng thời, kết quả ung thư học tương đương so với mổ mở. Chính vì vậy, PTNS ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị triệt căn UTDD.

Trong phẫu thuật UTDD, số lượng hạch vét đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập với thời gian sống sau phẫu thuật [2]. Để chẩn đoán giai đoạn di căn hạch, hướng dẫn điều trị của Hội ung thư dạ dày Nhật Bản khuyếncáo cần vét tối thiểu 16 hạch. Một số nghiên cứu gần đây đề xuất ngưỡng cao hơn (≥ 25 hạch) do nhận thấy ở các ngưỡng này có tỉ lệ sống 5 năm cao hơn [3], [4]. Tuy nhiên, vẫn còn những khó khăn nhất định về khả năng vét hạch triệt căn với mức D2 mặc dù PTNS đã đạt được những kết quả to lớn về khía cạnh xâm lấn tối thiểu.
Một hướng tiếp cận mới nhằm tăng hiệu quả vét hạch trong PTNS là ứng dụng hình ảnh huỳnh quang cận hồng ngoại với Indocyanine green (ICG), nhằm hiển thị hệ thống bạch huyết hướng dẫn vét hạch. Indocyanine green là hợp chất hòa tan trong nước, liên kết với protein trong huyết tương, có khả năng phát quang dưới ánh sáng cận hồng ngoại. Đối với phẫu thuật2 điều trị ung thư dạ dày, dung dịch ICG thường được tiêm dưới niêm mạc quanh u hoặc dưới thanh mạc trong mổ. Thông qua các đường dẫn lưu bạch huyết, các phân tử ICG sẽ di chuyển về hệ thống hạch khu vực, từ đó phát quang trong PTNS.
Năm 2004, Nimura là tác giả đầu tiên ứng dụng ICG phát quang định vị hạch cửa trong phẫu thuật điều trị UTDD giai đoạn sớm. Kết quả nghiên cứucho thấy ICG có thể hiển thị được các hạch cửa nguy cơ chứa hạch di căn.
Đối với PTNS cắt dạ dày vét hạch D2, năm 2018, trong báo cáo bước đầu ứng dụng ICG cho 15 trường hợp, tác giả Kim kết luận, phương pháp có thể giúp phát hiện bổ sung thêm hạch trong phẫu thuật. Gần đây, các nghiên cứu so sánh số lượng lớn cho thấy, ứng dụng ICG giúp tăng số lượng hạch vét, đồng thời không làm tăng tai biến, biến chứng [5],[6],[7],[8],[9]. Tuy nhiên, giá trị phát hiện hạch và hạch di căn của ICG trong PTNS cắt dạ dày vét hạch D2 vẫn còn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu.
Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có nghiên cứu hệ thống nhằm đánh giá giá trị của ICG trong PTNS cắt dạ dày vét hạch D2 điều trị ung thư dạ dày.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 có sử dụng Indocyanine green điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật và giá trị của Indocyanine green phát hiện hạch và hạch di căn trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 có sử dụng ICG điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Hệ thống bạch huyết, đặc điểm và các yếu tố tiên lượng di căn hạch
trong ung thư dạ dày ………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Hệ thống hạch và đặc điểm dẫn lưu bạch huyết của dạ dày……………….3
1.1.2. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư dạ dày…………………………………….10
1.1.3. Các yếu tố tiên lượng nguy cơ di căn hạch trong ung thư dạ dày……..13
1.2. Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, vét hạch D2 và quan điểm mới về số lượng
hạch vét…………………………………………………………………………………… 16
1.2.1. Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, vét hạch D2 điều trị ung thư dạ dày …..16
1.2.2. Nghiên cứu và quan điểm mới về số hạch vét tối thiểu ……………………19
1.3. Đặc điểm kỹ thuật, giá trị phát hiện hạch và hạch di căn của ICG trong
phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày . 22
1.3.1. Đặc điểm kỹ thuật sử dụng ICG hướng dẫn vét hạch trong phẫu
thuật ung thư dạ dày………………………………………………………………………22
1.3.2. Giá trị phát hiện hạch và hạch di căn của ICG trong phẫu thuật cắt
dạ dày điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày …………………………………25
1.4. Kết quả các nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 có
sử dụng ICG điều trị ung thư biểu mô tuyến dạ dày……………………… 31
1.4.1. Hiệu quả tăng số lượng hạch vét của ICG……………………………………….31iii
1.4.2. Kết quả ung thư học phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 có sử
dụng ICG ……………………………………………………………………………………..32
1.4.3. Những hạn chế của phương pháp……………………………………………………35
1.4.4. Tình hình nghiên cứu ứng dụng ICG trong phẫu thuật ung thư dạ
dày tại Việt Nam …………………………………………………………………………..36
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân………………………………………………………37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ………………………………………………………..37
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………….37
2.2.2. Cỡ mẫu………………………………………………………………………………………….39
2.2.3. Qui trình phẫu thuật nội soi vét hạch D2 dưới hướng dẫn ICG ………..39
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………….44
2.3. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………………………….. 55
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 55
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………… 56
3.1. Đặc điểm chung, đặc điểm tổn thương và giai đoạn bệnh lý…………… 56
3.1.1. Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể ………………………………………………………….56
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng và tiền sử bệnh lý…………………………………………58
3.1.3. Xét nghiệm máu khi vào viện…………………………………………………………60
3.2. Đặc điểm kỹ thuật, giá trị phát hiện hạch và hạch di căn của ICG…… 64
3.2.1. Đặc điểm kỹ thuật sử dụng ICG hướng dẫn vét hạch trong phẫu
thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 điều trị ung thư dạ dày ……………64
3.2.2. Giá trị phát hiện hạch và hạch di căn của ICG trong phẫu thuật nội
soi cắt dạ dày, vét hạch D2…………………………………………………………….65
3.3. Kết quả phẫu thuật cắt dạ dày, vét hạch D2 dưới hướng dẫn ICG …… 71
3.3.1. Kết quả trong mổ …………………………………………………………………………..71iv
3.3.2. Kết quả hồi phục sớm…………………………………………………………………….73
3.3.3. Biến chứng…………………………………………………………………………………….74
3.3.4. Tử vong trong 30 ngày sau mổ……………………………………………………….76
3.3.5. Tái phát, di căn và sống còn sau mổ ……………………………………………….76
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 79
4.1. Đặc điểm chung, đặc điểm tổn thương và giai đoạn bệnh lý…………… 79
4.1.1. Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể ………………………………………………………….79
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng, tiền sử bệnh lý, xét nghiệm máu lúc vào viện.81
4.2. Đặc điểm kỹ thuật, giá trị phát hiện hạch và hạch di căn của ICG…… 86
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật sử dụng ICG hướng dẫn vét hạch trong phẫu
thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2 điều trị ung thư dạ dày ……………86
4.2.2. Giá trị phát hiện hạch và hạch di căn của ICG trong phẫu thuật nội
soi cắt dạ dày, vét hạch D2…………………………………………………………….90
4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, vét hạch D2 dưới hướng dẫn ICG. 97
4.3.1. Kết quả trong mổ …………………………………………………………………………..97
4.3.2. Kết quả gần………………………………………………………………………………….100
4.3.3. Kết quả xa……………………………………………………………………………………102
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………… 108
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 109
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 111
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh phẫu thuật nội soi so với
mổ mở điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm. ……………………… 17
Bảng 1.2. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh phẫu thuật nội soi so với
mổ mở điều trị ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển ……………….. 18
Bảng 1.3. Giá trị chẩn đoán của phương pháp ICG xác định hạch
chặng cửa trong phẫu thuật ung thư dạ dày giai đoạn sớm …….. 27
Bảng 2.1. Phân loại giải phẫu bệnh vi thể ung thư dạ dày…………………….. 47
Bảng 2.2. Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày …………………………………….. 47
Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………….. 58
Bảng 3.2. Mắc bệnh kết hợp……………………………………………………………… 58
Bảng 3.3. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng………………………………………………….. 59
Bảng 3.4. Phân loại ASA …………………………………………………………………. 59
Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm máu trước mổ ……………………………………… 60
Bảng 3.6. Vị trí khối u……………………………………………………………………… 60
Bảng 3.7. Kích thước khối u …………………………………………………………….. 61
Bảng 3.8. Phân loại đại thể theo Borrmann ………………………………………… 61
Bảng 3.9. Mức độ xâm lấn u …………………………………………………………….. 62
Bảng 3.10. Di căn hạch ……………………………………………………………………… 62
Bảng 3.11. Đặc điểm mô bệnh học ……………………………………………………… 63
Bảng 3.12. Giai đoạn TNM………………………………………………………………… 63
Bảng 3.13. Thời gian tiêm ICG…………………………………………………………… 64
Bảng 3.14. Hiệu quả kỹ thuật tiêm………………………………………………………. 65
Bảng 3.15. Độ nhạy, độ đặc hiệu của ICG trong chẩn đoán di căn hạch…… 66
Bảng 3.16. Giá trị dự báo âm tính, dương tính của phương pháp phát
quang hạch bằng ICG trong chẩn đoán di căn hạch ………………. 66
Bảng 3.17. Số lượng hạch trung bình vét được……………………………………… 67
Bảng 3.18. Số lượng hạch di căn trung bình…………………………………………. 68
Bảng 3.19. Bảng phân bố nhóm hạch phát quang………………………………….. 69
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa BMI và số lượng hạch…………………………… 70vii
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thời gian tiêm ICG và số lượng hạch ………. 70
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa mức xâm lấn u và số lượng hạch…………….. 71
Bảng 3.23. So sánh thời gian mổ giữa các giai đoạn xâm lấn u ………………. 72
Bảng 3.24. Kết quả hồi phục sớm ……………………………………………………….. 73
Bảng 3.25. Biến chứng ………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.26. Tái phát và di căn ……………………………………………………………… 76
Bảng 3.27. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ và không bệnh ………………………………. 78
Bảng 4.1. Các cách thức sử dụng ICG hướng dẫn vét hạch trong phẫu
thuật ung thư dạ dày………………………………………………………….. 87
Bảng 4.2. Độ nhạy, độ đặc hiệu của ICG chẩn đoán di căn hạch …………… 91
Bảng 4.3. Giá trị dự báo âm tính, dương tính của ICG………………………… 92
Bảng 4.4. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả vét hạch sử dụng ICG ……….. 95
Bảng 4.5. Số lượng hạch trung bình theo các báo cáo trong nước …………. 9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Lát cắt giữa theo mặt phẳng dọc của một hạch bạch huyết………. 3
Hình 1.2. Sáu vùng bạch huyết dạ dày theo Sunderland ………………………… 4
Hình 1.3. Sơ đồ các hạch bạch huyết quanh dạ dày ………………………………. 5
Hình 1.4. Các hướng dẫn lưu bạch huyết của dạ dày …………………………….. 7
Hình 1.5. Dòng dẫn lưu bạch huyết theo đa hướng và dòng chảy chính
với khối u tại bờ cong nhỏ …………………………………………………… 9
Hình 1.6. Quá trình phát triển và cơ chế sinh học phân tử của di căn
hạch trong ung thư dạ dày………………………………………………….. 11
Hình 1.7. Hình ảnh tiêm ICG trong mổ xác định hạch chặng cửa …………. 26
Hình 1.8. Hình ảnh tiêm ICG trong mổ xác định hạch chặng cửa …………. 26
Hình 1.9. Sơ đồ cắt dạ dày bảo tồn chức năng kết hợp vét hạch chặng cửa……. 28
Hình 1.10. Hạch phát quang trong phẫu thuật nội soi vét hạch D2………….. 29
Hình 2.1. Tiêm dung dịch ICG qua nội soi ống mềm trước mổ…………….. 40
Hình 2.2. Xác định vị trí u và các nhóm hạch với Mode ICG……………….. 41
Hình 2.3. Hình ảnh hạch dưới ánh sáng thường và ánh sáng hồng ngoại………. 41
Hình 2.4. Sơ đồ vét hạch trong cắt toàn bộ dạ dày và cắt bán phần xa dạ dày…. 42
Hình 2.5. Phẫu tích hạch vùng trên tụy dưới ánh sáng thường và hình ảnh
phát quang ICG………………………………………………………………….. 42
Hình 2.6. Phẫu tích hạch nhóm 6 dưới ánh sáng thường và hình ảnh phát
quang ICG………………………………………………………………………… 42
Hình 2.7. Tái lập lưu thông sau khi cắt bán phần xa dạ dày………………….. 43
Hình 2.8. Hình ảnh hạch sau khi phẫu tích dưới ánh sáng hồng ngoại …… 44
Hình 3.1. Hình ảnh chảy máu sau mổ………………………………………………… 75
Hình 3.2. Hình ảnh tổn thương đại tràng góc gan trong phẫu thuật……….. 75
Hình 4.1. Sơ đồ minh họa cơ chế tắc nghẽn dòng dẫn lưu bạch huyết …… 9