Nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận

Luận án tiến sĩ y họcNghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận.Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân chính gây giảm thị lực ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam [6]. Những nguyên nhân chính gây suy giảm thị lực trên toàn thế giới là tật khúc xạ chưa được chỉnh kính 42%, đục thủy tinh thể không được phẫu thuật 33% và bệnh tăng nhãn áp 2% [6]. Ước tính vào năm 2050, 49,8% dân số thế giới, khoảng hơn 4 tỷ người, có thể mắc tật khúc xạ [6]. tỉ lệ người mắc tật khúc xạ tại Việt Nam khá cao và ngày càng trẻ hóa.

Tật khúc xạ có thể được điều chỉnh bằng kính gọng, kính áp tròng hay phẫu thuật khúc xạ. Trong đó, phẫu thuật khúc xạ bằng laser ngày càng được ưa chuộng và trở nên phổ biến. Phẫu thuật khúc xạ bằng laser được chia thành ba thế hệ: thế hệ một là phẫu thuật laser bề mặt gồm các loại phẫu thuật PRK, LASEK, EpiLASIK, Trans-PRK, thế hệ hai là phẫu thuật laser có tạo vạt giác mạc gồm LASIK, FemtoLASIK và thế hệ ba là phẫu thuật laser dạng túi – phẫu thuật ReLEx SMILE hay còn được gọi là phẫu thuật SMILE.
Nhờ vào sự tiến bộ của khoa học với sự xuất hiện của laser femtosecond, đã cải tiến phẫu thuật LASIK thành FemtoLASIK. Đây là bước tiến lớn trong ngành phẫu thuật khúc xạ, giúp loại trừ những biến chứng trong và sau mổ gây nguy hại đến thị lực. Phẫu thuật FemtoLASIK do đó đã trở nên phổ biến nhất trên toàn thế giới và được xem là tiêu chuẩn vàng hiệu quả trong điều trị. Tuy nhiên, do FemtoLASIK là phẫu thuật có tạo vạt giác mạc nên sau mổ vẫn tiềm ẩn suốt đời nguy cơ chấn thương lệch vạt và làm yếu thành giác mạc.
Vào năm 2011, nhờ vào ứng dụng cắt của tia laser femtosecond, Sekundo và Shah đã giới thiệu lần đầu tiên phẫu thuật dạng túi thế hệ mới nhất ReLEx SMILE dùng hoàn toàn laser femtosecond [118], [123]. Phẫu thuật ReLEx SMILE ra đời theo cơ chế đường mổ nhỏ, với vết thương dạng túi, không tạo vạt giác mạc, nên có thể loại trừ hoàn toàn nguy cơ chấn thương lệch vạt lẫn bảo vệ thành giác mạc sau phẫu thuật. Phẫu thuật ReLEx SMILE không bóc tách biểu2 mô giác mạc như phẫu thuật laser bề mặt nên không gây đau, giảm nguy cơ tạo sẹo mờ trên giác mạc lẫn nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu. Đây là bước tiến lớn,
đã giúp cho ngành phẫu thuật khúc xạ bước sang trang. Như vậy, những yếu tố khác của phẫu thuật ReLEx SMILE có đáp ứng được những yêu cầu của phẫu thuật khúc xạ như là an toàn về thị lực, hiệu quả, chính xác và ổn định lâu dài về khúc xạ, hay có đi kèm những tác dụng phụ không mong muốn của phẫu thuật khúc xạ bằng laser trên giác mạc như khô mắt, giảm chất lượng thị giác hay giảm độ bền cơ sinh học hay không? Đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật ReLEx SMILE trong điều trị cận và loạn cận” được thực hiện để giải quyết những vấn đề đó. Mục tiêu nghiên cứu của luận án như sau:
1. Đánh giá kết quả về tính an toàn, hiệu quả, chính xác và ổn định sau phẫu thuật ReLEx SMILE đối chứng với FemtoLASIK.
2. Đánh giá những thay đổi về chất lượng thị giác và biến chứng liên quan đến phẫu thuật ReLEx SMILE

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu giác mạc và sự biến đổi của mô giác mạc dưới tác động vật lý
………………………………………………………………………………………………………… 3
1.2. Laser Femtosecond trong nhãn khoa ……………………………………………… 8
1.3. Phẫu thuật ReLEx SMILE ………………………………………………………….. 11
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………. 54
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 54
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 54
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………….. 55
2.4. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………….. 55
2.5. Biến số nghiên cứu…………………………………………………………………….. 56
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu………………………… 67
2.7. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………. 68
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ……………………………………………………. 74
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………… 75
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………….. 76
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân …………………………………………………………….. 763.2. Tính an toàn, hiệu quả, chính xác và ổn định sau phẫu thuật ReLEx
SMILE……………………………………………………………………………………………. 81
3.3. Đánh giá sự thay đổi về chất lượng thị giác và biến chứng liên quan đến
phẫu thuật……………………………………………………………………………………….. 99
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 113
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân …………………………………………………………… 113
4.2. Tính an toàn, hiệu quả, chính xác và ổn định sau phẫu thuật ReLEx
SMILE………………………………………………………………………………………….. 117
4.3. Đánh giá những thay đổi về chất lượng thị giác và biến chứng liên quan
đến phẫu thuật ReLEx SMILE……147
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………. 176
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………… 178
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: MỘT SỐ HÌNH ẢNH HẬU PHẪU 12 THÁNG
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: GIẤY CHỨNG NHẬN FDA
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 5: DUYỆT HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.2. Kích thước mảnh mô khúc xạ và phần nhu mô phía trên mảnh mô
trong phẫu thuật ReLEx SMILE dùng hệ thống VisuMax ……………………….. 19
Bảng 1.3. Chỉ định của ReLEx SMILE …………………………………………………. 22
Bảng 1.4. Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của ReLEx SMILE……….. 23
Bảng 1.5. Bảng tóm tắt các nghiên cứu về phẫu thuật ReLEx SMILE ………. 24
Bảng 1.6. Những thay đổi sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK ………………. 39
Bảng 1.7. Biến chứng thường gặp sau ReLEx SMILE…………………………….. 41
Bảng 1.8. Biến chứng của phẫu thuật ReLEx SMILE……………………………… 42
Bảng 1.9. Xử lý mất lực vòng hút theo giai đoạn chiếu laser……………………. 44
Bảng 1.10. Những dấu hiệu giúp ngăn ngừa tách nhầm đường…………………. 47
và xác định dính mảnh mô …………………………………………………………………… 47
Bảng 1.11. Biến chứng sau phẫu thuật ReLEx SMILE ……………………………. 51
Bảng 2.1. Logarite giá trị độ nhạy tương phản tương ứng………………………… 64
Bảng 2.2. Khoảng giới hạn bình thường của độ nhạy tương phản …………….. 65
Bảng 2.3. Các biến số và thời điểm thu thập ………………………………………….. 66
Bảng 2.4. Nguyên lý và các bước phẫu thuật …………………………………………. 72
Bảng 3.1. Đặc điểm giải phẫu mắt của bệnh nhân…………………………………… 77
Bảng 3.2. Thị lực và khúc xạ trước phẫu thuật……………………………………….. 78
Bảng 3.3. Phân nhóm độ khúc xạ cầu tương đương trước phẫu thuật………… 79
Bảng 3.4. Quang sai bậc cao, cảm giác giác mạc, thời gian vỡ phim nước mắt
và độ bền cơ sinh học trước phẫu thuật …………………………………………………. 80
Bảng 3.5. Thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật ReLEx SMILE 12 tháng so với
trước phẫu thuật………………………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.6. Thị lực và khúc xạ sau phẫu thuật 12 tháng ……………………………. 81
Bảng 3.7. Các chỉ số an toàn, hiệu quả, tính chính xác và ổn định khúc xạ… 82Bảng 3.8. So sánh tỉ lệ loạn thị trước và sau phẫu thuật giữa……………………. 93
hai nhóm ReLEx SMILE và Femto LASIK sau 12 tháng phẫu thuật ………… 93
Bảng 3.9. Kết quả phân tích loạn thị theo Alpins sau 12 tháng…………………. 95
Bảng 3.10. So sánh CH và CRF theo mức độ khúc xạ giữa ReLEx SMILE và
FemtoLASIK thời điểm 12 tháng ……………………………………………………….. 107
Bảng 3.11. Thay đổi ∆CH và ∆CRF tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật 107
Bảng 3.12. Lượng nhu mô tồn dư sau phẫu thuật………………………………….. 109
Bảng 3.13. Cảm giác chủ quan của bệnh nhân sau phẫu thuật 12 tháng …… 110
Bảng 3.14. Biến chứng trong và sau mổ ………………………………………………. 111
Bảng 3.15. Tỉ lệ có biến chứng chung trong và sau mổ………………………….. 112
Bảng 4.1. Thị lực không chỉnh kính sau phẫu thuật ReLEx SMILE………… 118
Bảng 4.2. So sánh thị lực không chỉnh kính sau phẫu thuật ……………………. 119
ReLEx SMILE và FemtoLASIK…………………………………………………………. 119
Bảng 4.3. Thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật ReLEx SMILE ……………… 120
Bảng 4.4. So sánh thị lực có chỉnh kính sau phẫu thuật …………………………. 121
ReLEx SMILE và FemtoLASIK…………………………………………………………. 121
Bảng 4.5. Độ khúc xạ cầu sau phẫu thuật ReLEx SMILE………………………. 122
Việc so sánh kết quả khúc xạ cầu sau phẫu thuật ReLEx SMILE và
FemtoLASIK được một số tác giả nghiên cứu và báo cáo. …………………….. 123
Bảng 4.6. So sánh độ khúc xạ cầu sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK….. 123
Bảng 4.7. Độ khúc xạ trụ sau phẫu thuật ReLEx SMILE……………………….. 124
Bảng 4.8. So sánh độ khúc xạ trụ sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK…… 125
Bảng 4.9. Độ cầu tương đương sau phẫu thuật ReLEx SMILE ………………. 126
Bảng 4.10. So sánh độ cầu tương đương giữa ReLEx SMILE và FemtoLASIK
……………………………………………………………………………………………………….. 128
Bảng 4.11. Chỉ số an toàn sau phẫu thuật ReLEx SMILE………………………. 130Bảng 4.12. Chỉ số an toàn của phương pháp ReLEx SMILE và FemtoLASIK
……………………………………………………………………………………………………….. 131
Bảng 4.13. tỉ lệ (%) thay đổi số dòng thị lực tối đa sau phẫu thuật ReLEx
SMILE 12 tháng……………………………………………………………………………….. 132
Bảng 4.14. So sánh tỉ lệ (%) thay đổi số dòng thị lực tối đa sau phẫu thuật
ReLEx SMILE và FemtoLASIK…………………………………………………………. 133
Bảng 4.15. Chỉ số hiệu quả sau phẫu thuật ReLEx SMILE…………………….. 134
Bảng 4.16. So sánh chỉ số hiệu quả sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK… 135
Bảng 4.18. So sánh tỉ lệ (%) thị lực không chỉnh kính từ 8/10 trở lên sau phẫu
thuật ReLEx SMILE và FemtoLASIK…………………………………………………. 137
Bảng 4.20. So sánh tỉ lệ (%) khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật …………………… 141
ReLEx SMILE và FemtoLASIK…………………………………………………………. 141
Bảng 4.21. Tính ổn định khúc xạ sau ReLEx SMILE theo thời gian……….. 142
Bảng 4.22. Đánh giá chung các chỉ số sau phẫu thuật ReLEx SMILE …….. 145
Bảng 4.24. Độ nhạy tương phản sau phẫu thuật ReLEx SMILE……………… 152
Bảng 4.25. Thời gian vỡ phim nước mắt sau ReLEx SMILE và FemtoLASIK
……………………………………………………………………………………………………….. 156
Bảng 4.27. Những biến chứng trong mổ của phẫu thuật ReLEx SMILE….. 170
và cách phòng tránh ………………………………………………………………………….. 17

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Độ bền cơ sinh học giác mạc ứng với …………………………………. 34
lượng nhu mô giác mạc nền tồn dư sau LASIK và ReLEx SMILE …………… 34
Biểu đồ 1.2. Lực liên kết giữa các phiến collagen…………………………………… 35
đo bởi kính hiển vi Brillouin ở các độ dày khác nhau ở giác mạc bò…………. 35
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………… 73
Biểu đồ 3.1. Giới tính của bệnh nhân…………………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.2. Tuổi của bệnh nhân ………………………………………………………….. 77
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỉ lệ cận đơn và cận loạn kép ở hai nhóm………………… 78
Biểu đồ 3.4. Độ nhạy tương phản trước phẫu thuật…………………………………. 80
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ số mắt có thay đổi số dòng thị lực có chỉnh kính (BCVA)
sau phẫu thuật 12 tháng so với trước phẫu thuật …………………………………….. 83
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ thị lực không chỉnh kính sau phẫu thuật ReLEx SMILE 12
tháng so với thị lực có chỉnh kính trước phẫu thuật…………………………………. 84
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ thị lực không chỉnh kính (UCVA) sau phẫu thuật
FemtoLASIK 12 tháng so với thị lực có chỉnh kính (BCVA) trước phẫu thuật
…………………………………………………………………………………………………………. 85
Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi số dòng thị lực không chỉnh kính (UCVA) sau phẫu
thuật 12 tháng so với thị lực có chỉnh kính (BCVA) trước phẫu thuật……….. 86
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ phân tán khúc xạ mục tiêu so với khúc xạ đạt được trong
khoảng giới hạn khúc xạ ± 0,5 D sau ReLEx SMILE 12 tháng ………………… 87
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ phân tán khúc xạ mục tiêu so với khúc xạ đạt được
trong khoảng giới hạn khúc xạ ± 0,5 D sau FemtoLASIK 12 tháng ………….. 88
Biểu đồ 3.11. Sự phân bố tỉ lệ khúc xạ cầu tương đương sau phẫu thuật
ReLEx SMILE và FemtoLASIK 12 tháng……………………………………………… 89Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ khúc xạ cầu tương đương trong khoảng ± 0,25D, ± 0,5D, ±
1D sau phẫu thuật ReLEx SMILE và FemtoLASIK 12 tháng ………………….. 90
Biểu đồ 3.13. Sự ổn định khúc xạ (SE)………………………………………………….. 91
Biểu đồ 3.14. Biên độ dao động khúc xạ cầu tương đương theo thời gian….. 92
Biểu đồ 3.15. Sự phân bố tỉ lệ % khúc xạ trụ sau phẫu thuật ReLEx SMILE
12 tháng so với trước phẫu thuật…………………………………………………………… 94
Biểu đồ 3.16. Sự phân bố tỉ lệ % khúc xạ trụ sau phẫu thuật FemtoLASIK 12
tháng so với trước phẫu thuật……………………………………………………………….. 94
Biểu đồ 3.17. Biểu đồ phân tán loạn thị được điều chỉnh bằng phẫu thuật
(SIA) sau ReLEx SMILE 12 tháng so với loạn thị mục tiêu cần điều chỉnh
(TIA)…………………………………………………………………………………………………. 96
Biểu đồ 3.18. Biểu đồ phân tán loạn thị được điều chỉnh bằng phẫu thuật
(SIA) sau FemtoLASIK 12 tháng so với loạn thị mục tiêu cần điều chỉnh
(TIA)…………………………………………………………………………………………………. 97
Biểu đồ 3.19. Phân bố của sai số trục loạn thị sau phẫu thuật………………….. 98
ReLEx SMILE 12 tháng………………………………………………………………………. 98
Biểu đồ 3.20. Phân bố của sai số trục loạn thị sau phẫu thuật………………….. 98
FemtoLASIK 12 tháng………………………………………………………………………… 98
Biểu đồ 3.21. Thay đổi tổng quang sai bậc cao (HOAs) sau phẫu thuật…….. 99
Biểu đồ 3.22. Thay đổi coma sau phẫu thuật………………………………………… 100
Biểu đồ 3.23. Thay đổi cầu sai sau phẫu thuật………………………………………. 101
Biểu đồ 3.24. Độ nhạy tương phản trước và sau phẫu thuật ReLEx SMILE102
Biểu đồ 3.25. Độ nhạy tương phản trước và sau phẫu thuật FemtoLASIK.. 103
Biểu đồ 3.26. Sự thay đổi độ nhạy tương phản sau phẫu thuật 12 tháng ….. 103
so với trước phẫu thuật………………………………………………………………………. 103
Biểu đồ 3.27. Thay đổi cảm giác giác mạc sau phẫu thuật……………………… 104Biểu đồ 3.28. Thay đổi thời gian phá vỡ phim nước mắt (BUT) sau phẫu thuật
……………………………………………………………………………………………………….. 105
Biểu đồ 3.29. Độ trễ của giác mạc sau phẫu thuật…………………………………. 106
ReLEx SMILE và FemtoLASIK…………………………………………………………. 106
Biểu đồ 3.30. Tính đối kháng của giác mạc sau phẫu thuật ……………………. 106
ReLEx SMILE và FemtoLASIK…………………………………………………………. 106
Biểu đồ 3.31. Mật độ tế bào nội mô…………………………………………………….. 10

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các lớp của giác mạc ……………………………………………………………… 3
Hình 1.2. Biểu mô và màng Bowman……………………………………………………… 5
Hình 1.3. A. Nguyên bào giác mạc nằm giữa các phiến collagen ở nhu mô
B-Các sợi collagen được sắp xếp theo nhiều hướng………………………………….. 6
Hình 1.4. Sơ đồ giải phẫu thần kinh giác mạc ………………………………………….. 8
Hình 1.5. Quá trình quang hủy ……………………………………………………………… 9
Hình 1.6. Hai mô hình quang hủy…………………………………………………………. 10
Hình 1.7. Laser Femtosecond cắt giác mạc ……………………………………………. 10
Hình 1.8. Phẫu thuật ReLEx FLEx ……………………………………………………… 12
Hình 1.9. Phẫu thuật ReLEx SMILE …………………………………………………….. 13
Hình 1.10. Kỹ thuật hai đường mổ ban đầu của phẫu thuật ReLEx SMILE.. 13
Hình 1.11. Chế độ quét hướng tâm (spiral-in) sau đó ly tâm (spiral-out) …… 15
Hình 1.12. Chế độ quét ly tâm (spiral-out) sau đó hướng tâm (spiral-in) …… 15
Hình 1.13. ReLEx SMILE – Thiết đồ cắt dọc giác mạc và nhìn từ trên ……… 16
Hình 1.14 Mắt sau khi laser cắt mảnh mô……………………………………………… 20
Hình 1.15. Tách và lấy mảnh mô khúc xạ ……………………………………………… 21
Hình 1.16. Phân bố thần kinh giác mạc bình thường……………………………….. 27
Hình 1.17. Hình chụp trên sinh hiển vi đồng tiêu vùng thần kinh dưới màng đáy
trung tâm trước và sau FemtoLASIK và ReLEx SMILE …………………………. 29
Hình 1.18. Mức độ bền vững của giác mạc tương ứng với chiều sâu can thiệp
sau phẫu thuật tạo vạt giác mạc…………………………………………………………….. 33
Hình 1.19. Phản ứng lành vết thương sau ReLEx trên động vật ……………….. 37
Hình 1.20. Mất lực vòng hút ………………………………………………………………… 43
Hình 1.21. Hình A. Debris mặt phân cách laser – Hình B. Vùng đen tương ứng
vị trí debris. ……………………………………………………………………………………….. 44Hình 1.22. Tụ khí mặt phân cách ………………………………………………………….. 45
Hình 1.23. Mảnh mô khúc xạ dính vào nhu mô phía trên mảnh mô ………….. 46
Hình 1.24. Dấu Meniscus…………………………………………………………………….. 48
Hình 1.25. Hình A. Tổn thương nhu mô sau tách mô – Hình B. Sót một phẩn
mảnh mô – Hình C. Mảnh mô nguyên vẹn không tách và lấy ra được……….. 48
Hình 1.26. Hình A. Rách phần nhu mô phía trên – Hình B. Rách mép đường mổ
nhỏ……………………………………………………………………………………………………. 49
Hình 1.27. Sẹo sau 16 tháng phẫu thuật do rách phần nhu mô phía trên ……. 49
Hình 1.28. Tróc biểu mô trong quá trình tách mảnh mô ………………………….. 50
Hình 2.1. Đánh dấu trục 00-1800 trên giác củng mạc……………………………….. 69
Hình 2.2. Các bước chiếu laser trong ReLEx SMILE ……………………………… 7