Luận án Nghiên cúu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo qua đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương.Đục thể thuỷ tinh (TTT) là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tuy nhiên loại mù loà này giải quyết được bằng phẫu thuật. Phẫu thuật đục TTT hiện đại chỉ thật sự bắt đầu từ Jacques Daviel (1745) với việc mổ lấy TTT ngoài bao (ECCE) và sau đó là phẫu thuật lấy TTT trong bao (ICCE) vào cuối thế kỷ XVIII, đầu thế kỷ XIX, sau mổ bệnh nhân phải đeo kính. Phát minh của H. Ridley (1949) với việc đặt TTT nhân tạo hậu phòng sau mổ lấy TTT ngoài bao đã mang lại lợi ích cho bệnh nhân: họ không còn là những người tàn phế nữa. Tuy nhiên đặt TTT nhân tạo chưa phải đã hoàn toàn giải quyết được những vấn đề phát sinh do phẫu thuật: đó là loạn thị. Vết mổ từ 12-14 mm của phẫu thuật trong bao, 8-10 mm của phẫu thuật ngoài bao gây ra một đô loạn thị do phẫu thuật rất lớn: 3,08 dioptrie (dp) [51], làm giảm chất lượng nhìn của bệnh nhân sau mổ.
Phát minh vĩ đại của Kelman (1967) – phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh (TNTTT) – là một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đục TTT: vết mổ nhỏ (2,8 – 3,2mm), lành sẹo nhanh, độ loạn thị do phẫu thuật thấp, thị lực phục hổi nhanh và cao. Ngày nay phẫu thuật TNTTT đã phát triển rộng khắp trên toàn thế giới và đã gần như thay thế hoàn toàn phẫu thuật ngoài bao ở các nước phát triển. Trong một nghiên cứu của Leaming, sự lựa chọn phẫu thuật TNTTT tăng lên từ 12% (1985) đến 79% (1992) [118] và 92% (1995) [158] ở Mỹ.
Tuy nhiên khi mới ra đời (những năm 1970), các phẫu thuật viên không phải đã chấp nhận ngay phẫu thuật TNTTT bởi vì với phương pháp phá bao hình răng cưa và đưa nhân TTT ra tiền phòng để tán nhuyễn, phẫu thuật TNTTT ở thời kỳ này đã gây tổn hại nội mô giác mạc và dễ gây biến chứng rách bao sau, rơi nhân TTT vào buổng dịch kính. Hơn thế nữa trước khi kết thúc phẫu thuật các phẫu thuật viên lại phải mở rộng thêm vết mổ để đặt TTT nhân tạo (làm tăng độ loạn thị do phẫu thuật).
Ba sự kiện quan trọng trong những năm đầu 1980 (sự ra đời của chất nhầy, của TTT nhân tạo mềm và phương pháp xé bao hình tròn liên tục) đã mang lại thành công cho phẫu thuật TNTTT: không cần mở rông vết mổ để đặt TTT nhân tạo làm giảm loạn thị do phẫu thuật, tán nhuyễn TTT trong bao bảo vệ môt cách an toàn nôi mô giác mạc, bảo vệ sự toàn vẹn của bao trước giúp TTT nhân tạo định vị đúng tâm và ổn định lâu dài [42], [140], [157].
Với mục đích làm giảm đô loạn thị do phẫu thuật ngoài việc xử dụng các loại TTT nhân tạo mềm, các tác giả đã không ngừng cải tiến các đường rạch vào nhãn cầu: từ đường rạch củng mạc phía trên, phía chéo, đến đường rạch giác mạc phía trên, phía chéo và hiện nay là đường rạch giác mạc phía thái dương vì những ưu điểm vượt trôi của nó: giản tiện cho phẫu thuật và giảm đô loạn thị do phẫu thuật [35], [51], [112], [155], [167].
ở Việt Nam, phẫu thuật TNTTT được áp dụng lần đầu tiên năm 1995. Hiện nay, phẫu thuật đã phát triển ở nhiều tỉnh thành trong cả nước đặc biệt là ở Hà Nôi, thành phố Hổ Chí Minh. Đã có những nghiên cứu về vấn đề này, nhưng các tác giả sử dụng các loại đường rạch khác nhau kể cả về vị trí đến kích thước đường rạch. Chưa có môt nghiên cứu nào nghiên cứu môt cách đầy đủ và có hệ thống phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm qua đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương. Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này nhằm 3 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm phối hợp đặt TTT nhân tạo mềm qua đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương.
2. Nhận xét đặc điểm kỹ thuật TNTTT đối với các mức đô cứng khác nhau của nhân TTT và đối với các hình thái đục TTT.
3. Rút kinh nghiệm về chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật TNTTT.
MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Lịch sử phẫu thuật đục thể thuỷ tinh 3
1.2. Giới thiệu về phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh 4
1.2.1. Nguyên lý và nguyên tắc cơ học sinh học của việc TNTTT 4
bằng siêu âm
1.2.2. Cấu tạo của máy tán nhuyễn thể thuỷ tinh 5
1.2.3. Phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm 12
1.3. Những biến chứng trong mổ của phẫu thuật tán nhuyễn thể 25
thuỷ tinh
1.3.1. Các biến chứng ở thì rạch củng – giác mạc 25
1.3.2. Các biến chứng ở thì xé bao liên tục hình tròn 26
1.3.3. Các biến chứng ở thì tách nước 26
1.3.4. Các biến chứng ở thì tán nhuyễn thể thuỷ tinh 26
1.3.5. Các biến chứng ở thì rửa hút 27
1.3.6. Các biến chứng ở thì đặt thể thuỷ tinh nhân tạo 27
1.4. Những biến chứng sau mổ của phẫu thuật tán nhuyễn 28
thể thuỷ tinh
1.4.1. Viêm màng bổ đào 28
1.4.2. Xuất huyết tiền phòng 28
1.4.3. Rối loạn về nhãn áp 29
1.4.4. Biến chứng trên giác mạc 29
1.4.5. Những tổn hại mống mắt 30
1.4.6. Những biến chứng của bao thể thuỷ tinh 31
1.4.7. Những biến chứng liên quan đến TTT nhân tạo 33
1.4.8. Bong võng mạc 34
1.4.9. Phù hoàng điểm dạng nang 35
1.5. Loạn thị do phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh 35
1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể 36
thuỷ tinh ở Việt Nam
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu 39
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bênh nhân nghiên cứu 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 40
2.2.3. Phương tiên nghiên cứu 41
2.2.4. Phương tiên phục vụ phẫu thuật 41
2.2.5. Qui trình nghiên cứu 42
2.2.6. Biến số nghiên cứu 55
2.2.7. Xử lý và phân tích số liêu 56
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 56
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 58
3.1. Một số đặc điểm về bệnh nhân trước phẫu thuật 58
3.1.1. Một số đặc điểm chung 58
3.1.2. Phân loại bênh nhân theo tuổi 58
3.1.3. Phân loại theo hình thái đục thể thuỷ tinh 59
3.1.4. Phân loại theo độ cứng nhân thể thuỷ tinh 59
3.1.5. Các bênh toàn thân phối hợp 61
3.1.6. Các bênh tại mắt phối hợp 62
3.1.7. Thị lực trước mổ 62
3.1.8. Nhãn áp trước mổ 64
3.1.9. Loạn thị giác mạc trước mổ (Kx) 65
3.1.10. Trục nhãn cầu 66
3.1.11. Công suất TTT nhân tạo 66
3.2. Các kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đã áp dụng 66
3.2.1. Các kỹ thuật TNTTT đã áp dụng 66
3.2.2. Thời gian phaco trung bình 67
3.2.3. Tình trạng mắt trong lúc mổ 69
3.3. Kết quả phẫu thuật 70
3.3.1. Kết quả về thị lực 70
3.3.2. Kết quả về nhãn áp 75
3.3.3. Kết quả về loạn thị giác mạc 77
3.3.4. Kết quả về tình trạng nhãn cầu sau mổ 83
3.3.5. Biến chứng trong mổ 83
3.3.6. Biến chứng sau mổ 86
Một số hình ảnh minh hoạ
Chương IV: Bàn luận 90
4.1. Kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh: 90
4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 90
4.1.1.1. Tuổi 90
4.1.1.2. Giới 91
4.1.1.3. Mắt phẫu thuật 92
4.1.1.4. Độ cứng của nhân thể thuỷ tinh 92
4.1.1.5. Thị lực trước mổ 93
4.1.1.6. Nhãn áp trước mổ 93
4.1.1.7. Loạn thị giác mạc trước mổ (Kx) 94
4.1.1.8. Thời gian phaco 95
4.1.2. Kết quả phẫu thuật 96
4.1.2.1. Thị lực sau phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh 96
4.1.2.2. Nhãn áp sau phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh 101
4.1.2.3. Loạn thị do phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh 105
4.1.3. Biến chứng trong và sau mổ của phẫu thuật tán nhuyễn 109
thể thuỷ tinh
4.1.3.1. Biến chứng trong mổ 109
4.1.3.2. Biến chứng sau mổ 115
4.1.4. ưu điểm của đường rạch giác mạc bậc thang phía thái 123
dương
4.1.4.1. Về chỉ định 123
4.1.4.2. Trong lúc mổ 124
4.1.4.3. Sau mổ 125
4.1.4.4. Về thẩm mỹ 125
4.2. Nhận xét đặc điểm các kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ 125
tinh đối với các mức đô cứng khác nhau của nhân thể thuỷ tinh và đối với các hình thái đục thể thuỷ tinh.
4.2.1. Nhận xét đặc điểm các kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ 125
tinh đối với các mức đô cứng khác nhau của nhân thể thuỷ tinh.
4.2.1.1. Kỹ thuật Divide and Conquer 125
4.2.1.2. Kỹ thuật Stop and Chop 127
4.2.1.3. Kỹ thuật Phaco Chop 129
4.2.1.4. Kỹ thuật Quick Chop 130
4.2.2. Nhận xét đặc điểm của phẫu thuật tán nhuyễn thể 131
thuỷ tinh đối với các thái đục thể thuỷ tinh.
4.2.2.1. Phẫu thuật TNTTT trên mắt đục TTT nhân trương, chín trắng 131
4.2.2.2. Phẫu thuật TNTTT trên mắt đục TTT giả bong bao 132
4.2.2.3. Phẫu thuật TNTTT trên mắt glôcôm góc đóng cơn cấp 133
và đục TTT trương phổng tăng nhãn áp
4.2.2.4. Phẫu thuật TNTTT trên mắt glôcôm góc mở 134
4.2.2.5. Phẫu thuật TNTTT trên mắt đã mổ lỗ dò điều trị glôcôm 135
4.3. Những kinh nghiệm về chỉ định và chống chỉ đinh của 136
phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh.
4.3.1. Những kinh nghiêm về chỉ định 136
4.3.2. Những kinh nghiêm về chống chỉ đinh 138
Kết luận 140
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh 140
bằng siêu âm phối hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo mềm qua đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương.
2. Nhận xét đặc điểm các kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh 140
đối với từng mức độ cứng khác nhau của nhân thể thuỷ tinh và
đối với các hình thái đục TTT.
3. Rút kinh nghiệm về chỉ định và chống chỉ định của phẫu 141 thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh.
Phần phụ lục:
Tài liêu tham khảo
Một số hình ảnh minh hoạ
Mẫu phiếu theo dõi bênh nhân mổ
Kết quả đo công suất giác mạc – khúc xạ, đo siêu âm A tính toán công suất thể thuỷ tinh nhân tạo.
Danh sách bênh nhân.