Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục trên mắt đã mổ bong võng mạc có dầu silicon nội nhãn

– Đồng tử kém giãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trước thể thuỷ tinh. Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và rất thận trọng khi kiểm soát đường xé bao đi sát bờ đồng tử hoặc thậm chí rộng hơn đường kính đồng tử để đạt được kích thước vòng xé đủ lớn. Trong những trường hợp đường kính đồng tử < 4mm, các tác giả khuyên nên can thiệp làm giãn đồng tử bằng các kỹ thuật kéo giãn hoặc cắt cơ vòng đồng tử để tạo ra một diện đủ rộng cho các thao tác xé bao và tán nhân diễn ra an toàn [], [], [].

– Những mắt đã mổ bong võng mạc, trên nền bệnh cảnh nội nhãn phức tạp trước đó, có thể có dính bờ đồng tử, màng xuất tiết diện đồng tử. Ngoài ra bao trước có độ đàn hồi kém, áp lực nội nhãn cao, nếu không thận trọng sẽ bị rách toạc bao ra chu biên.18

– Tách nhân, là kỹ thuật làm tách giữa bao thể thuỷ tinh với lớp chất nhân (hydrodissection) và tách lớp thượng nhân với lõi nhân (hydrodelineation). Fine IH [] và Vasavada [] đều cho rằng tách giữa lớp thượng nhân với lõi nhân là một kỹ thuật rất cần thiết trong phẫu thuật phaco, nó tạo ra một lớp đệm là lớp thượng nhân bao quanh lõi nhân và lót mặt trong của túi bao. Do vậy có tác dụng bảo vệ túi bao rất an toàn,

đặc biệt phải tán nhuyễn thể thuỷ tinh khi đồng tử co nhỏ, sẽ khó quan sát được thao tác của chopper và đầu tip phaco. Lớp thượng nhân còn  giúp làm giảm các sang chấn lên bao và dây treo thể thuỷ tinh khi thực hiện các thao tác xoay nhân trong túi bao 19

– Thao tác tách nhân đòi hỏi thận trọng vì nếu bơm nước quá mạnh sẽ

làm rách bao sau, có thể làm nhân thể thuỷ tinh rơi vào buồng dịch kính. Động tác ấn lên mặt trước thể thuỷ tinh và mép dưới vết mổ phải thật nhẹ nhàng để dễ kiểm soát áp lực nội nhãn trong khi tách nhân. Nên tách nước ở nhiều vị trí để giảm áp lực vào một vùng, tránh gây tổn thương cho bao thể thuỷ tinh. Khi xoay nhân, Fine IH [] cho rằng nên sử dụng hai dụng cụ, làm nhẹ nhàng, kiên trì vì thể thuỷ tinh trên mắt đã mổ bong võng mạc có thể dầy và dính, để làm giảm sang chấn lên bao thể thuỷ tinh. Khi lõi nhân xoay dễ dàng trong bao thì kỹ thuật tách nhân bằng nước mới hoàn thành 19

– Với mắt đã mổ bong võng mạc, chú ý đến các trường hợp dính bao sau.

Akinci A [] thống kê có 10% các trường hợp có xơ hóa dính bao sau, vì vậy động tác tách nước và xoay nhân phải hết sức nhẹ nhàng và thận trọng, bởi có thể xảy ra rách bao sau ngay ở thì này

– Năm 1960, Kelmann C lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trong tiền phòng, cho đến nay kỹ thuật này đã được nhiều tác giả cải tiến, như các kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trong hậu phòng, trong bình diện đồng tử và gần đây nhất là sự phát triển của các kỹ thuật phaco trong bao. Các kỹ thuật phaco được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao trước kiểu vòng tròn liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện được trong túi bao rồi tán nhuyễn và hút ra ngoài. Một số kỹ thuật điển hình của phaco trong bao là kỹ thuật “phaco một tay của Shepperd”, kỹ thuật “divide and conquer”, kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ thuật “phaco quick chop”…[], []. Mỗi kỹ thuật có ưu điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân thể thuỷ tinh, khả năng giãn của đồng tử. Năm 2000, Vasavada và cộng sự [] đã tiến hành phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng kỹ thuật “phaco chop” trên mắt có đồng tử nhỏ với đường kính trung bình trước phẫu thuật khoảng 4 mm khá an toàn. Các phẫu thuật viên thường sử dụng những kỹ thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh trên những mắt có đồng tử nhỏ và thể thuỷ tinh cứng như sau 20

+ Kỹ thuật “phaco chop”: 20 21

Đây là kỹ thuật tách phần lõi nhân (nucleofracture) (được Nagahara trình bày ở Seattle 1993 và Hội nghị Nhãn khoa châu Âu 1994). Có thể dùng đầu tip siêu âm lấy đi phần cortex nông để đến được phần nhân cứng. Sau đó cắm đầu phaco vào phần trên của nhân cứng gần với đường rạch tiền phòng. Chopper được đặt ở vị trí 6h dưới bao trước xa về phía ngoại vi thể thuỷ tinh. Trong khi đầu típ siêu âm giữ chặt thì chopper chẻ và xé nhân. Khi đến gần sát đầu tip siêu âm thì chopper được rẽ sang trái trong khi đầu tip siêu âm rẽ sang phải để tách nhân thành 2 mảnh. Trong khi chopper cố định nhân thì đầu típ siêu âm đâm xuyên vào trong nhân với xung siêu âm ngắn đủ để tạo sự bít tắc. Thao tác chẻ nhân được thực hiện ở bất cứ vị trí nào của nhân từ trung tâm đến cực trên của nhân.