Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định.Lao khớp háng là bệnh lao thứ phát, chiếm khoảng 15-20% các bệnh lý lao xương khớp.1 Theo Tuli,2 lao khớp háng phát triển âm thầm qua bốn giai đoạn, ở giai đoạn muộn, người bệnh biểu hiện bởi đau, hạn chế biên độ vận động khớp háng dẫn tới hạn chế khả năng sinh hoạt, làm việc, nếu không được điều trị sẽ dẫn tới tàn tật.
Lao khớp háng là bệnh lý khó chẩn đoán và điều trị, đặc biệt lao khớp háng giai đoạn muộn, có phá hủy mất xương o cối và co xương đùi. Lao khớp háng còn bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp háng mạn tính… Theo Phermister,3 3 dấu hiệu trên XQ của lao xương khớp bao gồm: hẹp khe khớp, loãng xương quanh khớp và o mòn xương khu trú, tuy nhiên, các dấu hiệu này cũng có thể gặp trong bệnh lý viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp háng, nhiễm khuẩn khớp háng do vi khuẩn sinh mủ. Theo Shanmungansundaram,4 lao khớp háng bao gồm 7 loại trên phim chụp XQ, trong đó có loại 6: khớp háng teo nhỏ dễ nhầm với các bệnh lý khác của khớp háng như hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng. Theo Tuli,2 lao khớp háng tiến triển qua 4 giai đoạn, trong đó giai đoạn IV được đặc trưng bởi phá hủy cấu trúc khớp háng dẫn tới trật khớp hoặc bán trật khớp háng. Điều trị lao khớp háng ở giai đoạn này cần phẫu thuật chỉnh hình khớp. Tuy nhiên nếu không được chan đoán và điều trị On định dễ dẫn tới thất bại khi phẫu thuật chỉnh hình.
Hiện nay có nhiều phương pháp phẫu thuật chỉnh hình điều trị lao khớp háng giai đoạn IV, trong đó thay khớp háng là phương pháp giúp bệnh nhân đạt khả năng vận động tốt nhất. Tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn ít, các phẫu thuật viên còn chưa thống nhất về thời điểm thay khớp háng, phương pháp phẫu thuật cũng như các điều trị trước và sau phẫu thuật. Cần có thêm nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thay khớp háng và các biện pháp khắc phục, phòng ngừa các biến cố có thể xảy ra sau phẫu thuật thay khớp điều trị lao khớp háng.
Theo các quan điểm kinh điển, lao khớp háng phải được điều trị hết hoàn toàn vi khuẩn lao, chỉ thay khớp háng ở giai đoạn di chứng. Theo Babhulkar,1 thời gian từ khi bắt đầu điều trị lao khớp háng hoạt động đến khi thay khớp cần tối thiểu 10 năm, tuy nhiên, ở giai đoạn này, khớp háng thường bị dính cứng, các gân cơ, dây chằng quanh khớp bị co kéo, biến dạng khớp nặng, kèm theo ton thương xương ổ cối phức tạp do trật khớp háng kéo dài, rất khó để phục hồi khớp về bình thường, nếu thay được khớp thì khớp nhân tạo cũng bị hạn chế động tác và biên độ vận động.
Với các nghiên cứu invitro gần đây của Estenban (2018),5Ojha (2008),6 Ha (2005),7 cho thấy vi khuẩn lao ít có khả năng tạo biofilm, không bám dính lên bề mặt kim loại, do đó, có thể thay khớp trong giai đoạn vi khuẩn còn hoạt động. Một số nghiên cứu lâm sàng của Yoon (2005),8 Bi, Wang (2014),9 Li (2016),10 cho thấy tỉ lệ thành công cao khi thay khớp trong giai đoạn này. Tiwari (2018) tổng kết 13 nghiên cứu lâm sàng về thay khớp háng thấy có 11 nghiên cứu về thay khớp háng trong giai đoạn vi khuẩn lao hoạt động, chỉ 2 nghiên cứu thay khớp háng trong giai đoạn di chứng, đã điều trị hết hoàn toàn vi khuẩn lao.11 Như vậy có thể thấy hiện nay các tác giả đồng ý nên thay khớp sớm trong giai đoạn lao hoạt động hơn là để kéo dài đến giai đoạn di chứng.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu phẫu thuật điều trị lao khớp háng còn hạn chế. Tại bệnh viện Phổi Trung ương, hàng năm tiếp nhận điều trị nhiều trường hợp lao khớp háng, trong đó đa số người bệnh ở giai đoạn IV, có tổn thương ổ cối, chỏm xương đùi kèm theo trật khớp hoặc bán trật khớp háng. Các trường hợp này được phẫu thuật thay khớp háng và đã đạt được kết quả ban đầu tương đối khả quan. Để đánh giá toàn diện và khách quan hiệu quả của phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định ” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao khớp háng giai đoạn IV ổn định.
2. Đánh giá kết qủa thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai đoạn IV ổn định.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu, chức năng khớp háng và các ton thương khớp háng do lao 3
1.1.1. Giải phẫu khớp háng 3
1.1.2. Chức năng của khớp háng 7
1.1.3. Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật khớp háng 7
1.1.4. Các tổn thương khớp háng do lao 11
1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán lao khớp háng 12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng lao khớp háng 12
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng lao khớp háng 16
1.2.3. Chan đoán lao khớp háng 22
1.3. Điều trị lao khớp háng 26
1.3.1. Lịch sử phát hiện và điều trị lao khớp háng 26
1.3.2. Nguyên tắc điều trị lao khớp háng 27
1.3.3. Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng 28
1.3.4. Phẫu thuật hàn cứng khớp háng 28
1.3.5. Phẫu thuật cắt khối cổ chỏm xương đùi 29
1.3.6. Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Nhóm tiến cứu 38
2.1.2. Nhóm hồi cứu 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu 40
2.2.3. Nội dung và các biến số, chỉ số nghiên cứu 43
2.3. Các quy trình phẫu thuật 46
2.3.1. Phẫu thuật 1 46
2.3.2. Phẫu thuật 2 49
2.4. Điều trị sau thay khớp 56
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 57
2.6. Quản lý và phân tích số liệu 57
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 57
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60
3.1.1. Phân bố tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 60
3.1.2. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 61
3.1.3. Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu 62
3.1.4. Tổn thương lao tại cơ quan khác 62
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu khi vào viện và
trước khi thay khớp 63
3.2.1. Xét nghiệm CRP đánh giá và theo dõi tình trạng viêm 63
3.2.2. Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và
trước phẫu thuật thay khớp 64
3.2.3. Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp
của nhóm nghiên cứu 68
3.2.4. Các đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh người bệnh khi vào viện . 70
3.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật 74
3.3.1. Phẫu thuật nạo viêm khớp háng 74
3.3.2. Phẫu thuật thay khớp háng 75
3.4. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp 78
3.4.1. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật thay khớp 78
3.4.2. Đánh giá xét nghiệm CRP và chan đoán hình ảnh sau phẫu thuật
thay khớp 82
3.4.3. Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp 86
3.4.4. Đánh giá một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị đường rò
ngoài da 87
3.4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng: 88
Chương 4: BÀN LUẬN 89
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 89
4.1.1. Tuổi 89
4.1.2. Giới 90
4.1.3. Nghề nghiệp 90
4.1.4. Bệnh phối hợp 90
4.1.5. Tổn thương lao tại các cơ quan khác 91
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước phẫu
thuật thay khớp 91
4.2.1. Đặc điểm toàn trạng của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật thay
khớp 91
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng, chan đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu khi vào
viện 93
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nhóm nghiên cứu trước
phẫu thuật thay khớp 100
4.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật 109
4.3.1. Phẫu thuật nạo viêm lao khớp háng 109
4.3.2. Phẫu thuật thay khớp nhân tạo 110
4.4. Đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật thay khớp … 114
4.4.1. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật thay khớp 114
4.4.2. Chức năng khớp háng và chức năng chi dưới sau phẫu thuật thay
khớp 114
4.4.3. Đánh giá trục chuôi khớp sau phẫu thuật 115
4.4.4. Đánh giá các góc của O cối nhân tạo sau thay khớp 116
4.4.5. Đánh giá chiều dài chi sau phẫu thuật 117
4.4.6. Đánh giá mức độ vững của khớp nhân tạo 118
4.4.7. Đánh giá sự tái phát trực khuẩn lao 119
4.4.8. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật 119
4.4.9. Đánh giá kết quả thay khớp 122
KẾT LUẬN 124
KIẾN NGHỊ 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BÁNG
Các giai đoạn lao khớp háng theo Tuli 23
Các dấu hiệu chan đoán phân biệt lao khớp háng 26
Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 60
Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 61
Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 61
Bệnh phối hợp của đối tượng nghiên cứu 62
Tỷ lệ ton thương lao tại cơ quan khác 62
Xét nghiệm CRP khi người bệnh vào viện và trước phẫu thuật
thay khớp 63
Biểu hiện nhiễm trùng mạn tính của người bệnh khi vào viện và
trước phẫu thuật thay khớp 64
Xét nghiệm Hemoglobin máu người bệnh khi vào viện và trước phẫu thuật thay khớp 65
Các đặc điểm lâm sàng khi vào viện và trước phẫu thuật thay
khớp của nhóm nghiên cứu 68
So sánh mức độ đau và chức năng khớp háng tại thời điểm khi vào viện và trước khi thay khớp giữa nhóm có áp xe và không có áp xe khớp .. 69 Phân loại tổn thương khớp háng của nhóm nghiên cứu theo
Shanmunganshundaram 70
Đặc điểm tổn thương viêm trên phim cộng hưởng từ 71
Đặc điểm áp xe do lao khớp háng 71
Đặc điểm tổn thương chỏm và cổ xương đùi trên XQ 72
Phân loại ống tủy đầu trên xương đùi theo Dorr 72
Đặc điểm tổn thương ổ cối trên phim cắt lớp vi tính 73
Đặc điểm phẫu thuật nạo viêm khớp háng 74
Đặc điểm xét nghiệm và thời gian điều trị trước phẫu thuật thay khớp 75
Thời gian phẫu thuật, lượng máu cần truyền và loại khớp sử dụng trong phẫu thuật thay khớp háng 76
Bảng 3.20. Xét nghiệm vi sinh và mô bệnh chẩn đoán lao khớp háng 76
Bảng 3.21: Xét nghiệm vi khuẩn ngoài lao bệnh phẩm khớp háng tại thời điểm thay khớp 77
Bảng 3.22: Các tai biến của phẫu thuật thay khớp 77
Bảng 3.23: Mức độ đau khớp háng sau phẫu thuật 78
Bảng 3.24: Điểm Harris khớp háng sau phẫu thuật thay khớp 79
Bảng 3.25: Điểm chức năng chi dưới (%) sau phẫu thuật thay khớp 80
Bảng 3.26: Chênh lệch chiều dài chi sau thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất 81
Bảng 3.27: Định lượng CRP sau thay khớp 82
Bảng 3.28: Đánh giá trên phim XQ trục chuôi khớp tại thời điểm khám lại gần nhất 83
Bảng 3.29: Đánh giá góc nghiêng ổ cối trên phim XQ sau phẫu thuật thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất 83
Bảng 3.30: Sự thay đổi góc nghiêng O cối theo thời gian sau phẫu thuật thay khớp 84
Bảng 3.31: Đánh giá góc ngả trước O cối sau phẫu thuật thay khớp tại thời
điểm khám lại gần nhất 84
Bảng 3.32: Đánh giá sự thay đổi góc ngả trước O cối theo thời gian sau phẫu thuật thay khớp 85
Bảng 3.33: Đánh giá mức độ vững của O cối trên phim XQ sau thay khớp tại thời điểm khám lại gần nhất 85
Bảng 3.34 Đánh giá mức độ lún của chuôi sau phẫu thuật thay khớp 86
Bảng 3.35: Các biến chứng của phẫu thuật thay khớp 86
Bảng 3.36: Một số yếu tố liên quan đến sự hình thành đường rò ngoài da.. 87
Bảng 3.37: Kết quả cấy vi khuẩn và điều trị các trường hợp có đường rò .. 88
Bảng 3.38: Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng tại thời điểm theo dõi xa nhất 88
Bảng 4.1: Phương pháp phục hồi O cối cho mỗi tổn thương khi thay khớp.. 105
Bảng 4.2: Phân loại tổn thương và cách phục hồi ổ cối của bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu 106
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Xét nghiệm CRP khi người bệnh nhập viện và trước khi thay
khớp 63
Biểu đồ 3.2: So sánh lượng Hemoglobin máu của nhóm nghiên cứu tại thời
điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp 65
Biểu đồ 3.3: So sánh lượng albumin máu của nhóm nghiên cứu tại thời điểm
vào viện và trước phẫu thuật thay khớp 66
Biểu đồ 3.4: So sánh sự sút cân so với trạng thái bình thường của nhóm nghiên
cứu tại thời điểm vào viện và trước phẫu thuật thay khớp 67
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Minh họa các động mạch cấp máu cho khớp háng 6
Hình 1.2: Minh họa góc nghiêng co xương đùi 8
Hình 1.3: Minh họa đo góc nghiêng o cối 9
Hình 1.4: Minh họa đo góc ngã trước o cối 9
Hình 1.5: Minh họa góc ngoài-trung tâm khớp háng 10
Hình 1.6: Minh họa tâm vận động khớp háng và femoral offset 10
Hình 1.7: Minh họa đánh giá lõm o cối quá mức 11
Hình 1.8: Dấu hiệu “Bàn tay chữ C” 13
Hình 1.9: Tổn thương vi thể nang lao điển hình 20
Hình 1.10: Tam chứng Phermister khớp háng phải với loãng xương quanh
khớp, o mòn xương dưới sụn (mũi tên), hẹp khe khớp 20
Hình 1.11: Minh họa hàn cứng khớp háng 29
Hình 1.12: Minh họa đường mổ thay khớp phía sau 31
Hình 1.13: Minh họa đường mổ thay khớp phía ngoài 32
Hình 1.14: Minh họa đường mổ phía trước 33
Hình 2.1: Bộ dụng cụ thay khớp 41
Hình 2.2: Ô cối khớp di động kép Tripod 42
Hình 2.3: Ô cối di động kép có 3 tai bắt vít phía ngoài 42
Hình 2.4: Cage chống trật trung tâm 42
Hình 2.5: 4 cách đánh giá mức độ lún của chuôi sau thay khớp 45
Hình 2.6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường mổ
phía trước 47
Hình 2.7: Đường rạch da phẫu thuật nạo viêm khớp háng bằng đường mổ
phía trước 48
Hình 2.8: Bộc lộ vách giữa cơ thẳng đùi và cơ mông nhỡ 48
Hình 2.9: Một số hình ảnh tổ chức viêm lấy ra trong phẫu thuật nạo viêm
khớp háng 49
Hình 2.10: Lập kế hoạch phẫu thuật bằng phần mềm Medicad 2.0 50
Hình 2.11: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng phải 51
Hình 2.12: Đánh dấu đường rạch da 51
Hình 2.13: Cắt khâu đánh dấu gân cơ tháp và gân cơ sinh đôi 52
Hình 2.14: Cắt cổ xương đùi và lấy bỏ chỏm xương đùi 53
Hình 2.15: Doa ổ cối 54
Hình 2.16: Tổn thương khu trú ổ cối do lao 54
Hình 2.17: Tổn thương trần và thành sau ổ cối do lao 55
Hình 2.18: Ráp thân xương đùi 55
Hình 2.19: Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu khớp 56
Hình 4.1: Áp xe khớp háng phải lan ra sau 95
Hình 4.2: Áp xe khớp háng trái với đặc điểm viền dầy, có nhiều vách, di chuyển ra trước và ra sau 96
Hình 4.3: Ô cối trái lệch hướng và gãy cổ xương đùi trái do lao khớp háng 98
Hình 4.4: Trật khớp háng phải do lao khớp háng 98
Hình 4.5: Ô cối trái lệch hướng, dính khớp háng trái do lao 99
Hình 4.6: Hình ảnh “cối và chày” do lao khớp háng 2 bên 99
Hình 4.7: Báo cáo ca bệnh lõm ổ cối quá mức sau thay khớp háng do tổn thương thành trong ổ cối do lao 103
Hình 4.8: Thay khớp háng thất bại do trực khuẩn lao phá hủy trần và thành trước-trong ổ cối 103
Hình 4.9: Tổn thương ổ cối trái lệch hướng do lao khớp háng 107
Hình 4.10: Tổn thương thủng thành trong ổ cối trái, áp xe trong khớp do lao khớp háng 107
Hình 4.11: Tổn thương thành trong, thành trước và cột trụ trước ổ cối trái do lao khớp háng 108
Hình 4.12: Tổn thương thành trong và cột trụ sau ổ cối phải do lao khớp háng .. 108
Hình 4.13: Gãy cổ xương đùi, lệch hướng ổ cối trái, thay khớp háng di động
kép Tripod 112
Hình 4.14: Thủng ổ cối đơn thuần, thay khớp háng di động kép có 3 tai phía
ngoài 112
Hình 4.15: Lao khớp háng trái, tổn thương thành trong, thành trước và cột trụ trước ổ cối, quá trình đặt lại khớp bị gãy liên mấu chuyển xương đùi trái. Thay ổ cối có cage chống trật trung tâm, chuôi dài 113
Nguồn: https://luanvanyhoc.com