NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI

Luận án NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI.Bệnh lý trong lồng ngực dưới dạng nốt nhỏ hay u ở nhu mô phổi rất thường gặp đối với các thầy thuốc lâm sàng nội và ngoại khoa bao gồm các tổn thương dạng nốt nhỏ hay u trong nhu mô phổi. Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gây khó khăn cho việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay ác tính. Với từng nguyên nhân gây bệnh, điều trị của từng trường hợp cũng khác nhau và tiên lượng của bệnh nhân cũng tùy thuộc bản chất bệnh lý. Việc xác định bản chất của tổn thương một cách chính xác nhằm giúp cho hiệu quả điều trị sẽ cho kết quả khả quan.

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI.Tổn thương dạng u trong lồng ngực thường gặp trong điều trị là u phổi. Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15 – 50/100.000[6],[8]trong cộng đồng dân số. Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi trong lồng ngực đó là tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, và phương pháp điều trị như thế nào? Đối với tổn thương ác tính, còn có chỉ định phẫu thuật hay không và chỉ định mổ ra sao? Hóa trị hoặc xạ trị? Xử trí trong một số trường hợp ung thư phổi tế bào nhỏ thì việc điều trị chủ yếu bằng hóa chất, do đa số các tổn thương dạng này rất nhạy với hóa trị liệu[15].
Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết quả điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới[6]. Bệnh nhân khi đến bệnh viện đa số khi phát hiện hầu hết trong giai đoạn muộn chiếm 55%, di căn hạch vùng 25%, chỉ có 15% bệnh nhân có thương tổn khu trú tại chỗ[16],[22]
Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u hay nốt nhỏ của lồng ngực dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng.
Phát hiện này làm cho thầy thuốc thường có sự lựa chọn chụp thêm CT scanner hay PET để đánh giá tổn thương, dù rằng trên hình ảnh CT scanner hay PET có sự gợi ý lành hay ác tính nhưng để chẩn đoán mô bệnh học vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh. Tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ mô tổn thương và phát hiện được tế bào ung thư trong mẫu mô qua kính hiển vi[79]
Hiện nay ở một số cơ sở y tế, lấy mẫu tổn thương ở phổi làm chẩn đoán tùy thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất của từng bệnh viện mà có nhiều phương pháp tiến hành. Có nhiều cách thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương dạng bóng mờ của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để sinh thiết u làm chẩn đoán giải phẫu bệnhm,[2],[19]. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, bên cạnh đó còn tùy thuộc vào vị trí, kích thước của tổn thương, bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế, mà có sự chọn lựa khác nhau. Nhìn chung việc lựa chọn một phương pháp lấy mẫu bệnh đúng đắn, nhẹ nhàng, mang lại hiệu quả cao luôn là ưu tiên của các thầy thuốc lâm sàng.
Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scanner là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối mới tại Việt Nam, trong những năm gần đây, đã có vài tài liệu báo cáo về kỹ thuật này với các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật tiến hành[2],[8],[18], tuy nhiên nhìn chung các báo cáo chỉ tập trung chủ yếu sinh thiết các tổn thương phổi dạng u ở sát thành ngực, kích thước to > 3cm, sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng[2],[8],[18]. Đối với các tổn thương nhỏ hơn, hoặc tổn thương nằm ở vị trí ở gần ngoại vi, tổn thương nằm ở sâu hơn thì kỹ thuật tiến hành, phương pháp lấy mẫu cũng như các biến chứng, kết quả sinh thiết đối với các vị trí của phổi chưa được xem xét và nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn tìm hiểu về hiệu quả của sinh thiết các dạng tổn thương phổi và đánh giá khả năng chẩn đoán chính xác bản chất loại mô học của ung thư phổi cũng như ứng dụng và cải tiến các kỹ thuật sao cho việc lấy mẫu chẩn đoán đạt được kết quả cao nhất và tai biến là thấp nhất ở các vị trí tổn thương khác nhau, từ đó có thể phổ biến kỹ thuật này ở nhiều khu vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các thương tổn của phổi trong lồng ngực.

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI
Nghiên cứu này nhằm hai mục mục tiêu
1. Đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của tổn thương phổi bằng kim sinh thiết cắt tự động dưới hướng dẫn của CT scanner có so sánh với kết quả mô học sau phẫu thuật.
2. Xác định được tỉ lệ tai biến và các yếu tố nguy cơ khi thực hiện, từ đó đề xuất chỉ định sinh thiết được hiệu quả cao và an toàn.
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 TỔNG QUAN CÁC BỆNH LÝ TRONG LỒNG NGỰC 4
1.2 GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH LỒNG NGỰC 14
1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP LẤY TẾ BÀO MÔ BỆNH CHẨN ĐOÁN 20
1.4 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3 5
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 44
2.4 MỘT SÔ VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC THỐNG NHẤT TRƯỚC NGHIÊN CỨU 47
Chương 3: KẾT QUẢ 49
3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 50
3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 55
3.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC 66
3.4 PHẪU THUẬT 74
3.5 KHẢ NĂNG SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN 76
3.6 CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA KỸ THUẬT 77
Chương 4: BÀN LUẬN 80
4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 80
4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 83
4.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC 87
4.4 BÀN LUẬN VỀ GIẢI PHẪU BỆNH SAU PHẪU THUẬT 107
4.5 BÀN LUẬN VỀ CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA STXTN 109
KẾT LUẬN 111
QUY TRÌNH SINH THIẾT ĐỀ XUẤT 113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN MẪU DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan:
1. Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam (2009), “Vai trò sinh thiết xuyên thành
ngực trong chẩn đoán các khối u trong lồng ngực”. Y học Tp. HCM tập 13(1), tr: 104 -112. _ _
2. Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi, Cao Văn Thịnh (2012), “Đối chiếu kết quả mô bệnh của ung thư phổi trước và sau phẫu thuật bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực”. Báo cáo hội nghị khoa học ngoại khoa toàn quốc lần 14, Ngoại khoa số đặc biệt 1-2-3/2012, tr: 234 – 240.
3. Đồng Đức Hưng, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi (2012), “Hiệu quả của việc lấy mẫu bằng sinh thiết xuyên thành ngực với hướng dẫn của chụp cắt lớp điện toán trong xác định bản chất nốt đơn độc của phổi”. Y học TP.
HCM tập 16(2), tr: 108 – 113.
4. Đồng Đức Hưng, Cao Văn Thịnh, Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Văn Khôi (2012), “Đánh giá việc lấy mẫu bằng kim sinh thiết xuyên thành ngực trong xác định ác tính của nốt đơn độc phổi”. Báo cáo hội nghị khoa học phẫu thuật tim mạch và lồng ngực toàn quốc lần 4, Tạp chíy dược lâm sàng 108 tập 7 số đặc biệt 11/2012, tr: 29 – 34.
Tài liệu tham khảo
NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI
Tiêng việt
1 Nguyễn Thị Vân Anh(2009). Dịch tể học phân tử bệnh Lao tại Việt Nam, Luận án Tiến sĩ y tế công cộng, tr.60 – 90.
2 Nguyễn Hoàng Bình, Nguyễn Văn Khôi, Nguyễn Đức Khuê, Vũ Hữu Vĩnh (2010).”Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi: chỉ định, kỹ thuật, kết quả”, Y học Tp.HCM 14(2), tr. 3 – 6.
3 Ngô Quý Châu(1992), Góp phần nghiên cứu giá trị chẩn đoán ung thư phổi của sinh thiết hút kim nhỏ qua thành ngực, Luận án phó Tiến sĩ khoa học Y dược, Đại học Y Hà Nội, tr. 41- 80
4 Nguyễn Văn Chủ(2009), ”Nghiên cứu tình trạng di căn hạch rốn phổi và hạch trung thất của ung thư trong lồng ngực”, Y học TP.HCM tập 13(6), tr. 34-42.
5 Nguyễn Bá Đức và cs (2010). “Báo cáo sơ bộ kết quả thực hiện dự án quốc gia về phòng chống ung thư giai đoạn 2008-2010”, Tạp chí ung thư học Việt Nam – số 1, tr. 21 – 26.
6 Lê Tiến Dũng(2000), Ung thư phế quản, một số đặc điểm lâm sàng và vai trò chụp CLĐT trong chẩn đoán. Luận án Tiến Sĩ Y học. ĐHYD Tp.HCM, tr. 67 – 82.
7 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước(2010). CT ngực, đại cương về CT. Nhà xuất bản y học, tr . 18-27.
8 Lê Hoàn, Ngô Quí Châu(2005), “Nhận xét giá trị của sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán đám mờ ở phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/05-31/07/05”, Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ các trường Y dược Việt Nam lần thứ VIII.
9 Nguyễn Chấn Hùng, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh (2008), “Giải quyết vấn đề ung thư cho Tp.HCM”, Y học TP.HCM số 12-phụ bản 4, tr. 1-7.
10 Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Hồng Phúc(2013), “Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ung thư phổi tại BV 103”, Tạp chí ung thư học Việt Nam – số1, tr. 21 – 26.
11 Nguyễn Thanh Liêm(2010). Phương pháp viết và trình bày một nghiên cứu lâm sàng. Browner W.S. NXB Y học- Hà Nội.(Dịch và hiệu đính).
12 Trần Minh Bảo Luân, Nguyễn Hoài Nam và cs (2012), “Đánh giá kết quả sớm cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực trong điều trị ung thư phổi”, Y học Tp.HCM 14(1), tr. 14 – 18.
13 Lê Hoàng Minh, Phạm xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng, Quách Thanh Khánh, Nguyễn Hải Nam, Trần Nguyễn Khánh, Hồ Thái Tính, Hà Chi Độ, Nguyễn Chấn Hùng(2009), “Thống kê ung thư TP. HCM xuất độ và xu hướng ung thư từ 2006 – 2010, Tạp chí ung thư học Việt Nam, tr. 19 – 28.
14 Nguyễn Công Minh(2010), „Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt nốt phổi đơn độc & ứng dụng chỉ định mới tại BV Chợ Rẫy & BV cấp cứu Trưng Vương trong 10 năm từ 2000-2009”, Y Hoc TP. Hồ Chi Minh ,Số14 – Phụ bản 4, tr. 125 – 132.
15 Nguyễn Hoài Nam, Lê Phi Long(2008), “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật – hóa trị ung thư phổi tại Bệnh viện Đại học Y Dược”, Tạp chí Y học thực hành 2/11, tr. 491 – 496.
16 Trần Văn Ngọc(2009), “Ung thư phổi”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, tr. 317 – 332.
17 Trần Văn Ngọc(1999), Sinh thiết phế quản và sinh thiết xuyên phế quản để
chẩn đoán bệnh lý hô hấp. Luận án tiến sĩ y học ĐHYD Tp.HCM, tr. 25-64
18 Bùi Xuân Tám(1987). Quy trình sinh thiết phổi hút và phổi cắt. Quy trình kỹ thuật chuyên khoa nội – ngoại – cận lâm sàng. Học viện quân y, tr 75-77.
19 Nguyễn Đức Thắng và cs (2013), “Đánh giá kết quả nội soi trung thất sinh thiết u và hạch trung thất tại Bv TW 108”, Phẫu thuật nội soi và nội soi VN số 1 tập 3, tr. 40-45.
20 Trần Thị Dạ Thảo, Quang Văn Trí(2010), “Khảo sát lâm sàng, XQ phổi và tình trạng kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân lao phổi và TĐ 2”, Y học Tp.HCM16(1), tr. 196 – 201.
21 Đặng Thị Kiều Trinh(2009). Đánh giá hiệu quả của chọc hút so với sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán u phổi và u trung thất. Luận án thạc sĩ y học 2009, ĐHYD. Tp. HCM, tr. 81-88.
22 Bùi Chí Viết, Lê Văn Cường, Nguyễn Chấn Hùng(2010),”KMo sát những
đặc điểm lâm sàng và điều trị K phổi không tế bào nhỏ”, Y học TP.HCM số 7phụ bản 4, tr. 386-396.
23 Bùi Chí Viết, Phó Đức Mẫn, Đoàn Hữu Nam và cs(2001), “Sinh thiết bướu phổi và bướu trung thất xuyên thành ngực bằng kim dưới định vị của siêu âm”, Hội thảo khoa học lao và bệnh phổi toàn quốc, tr. 216-225.