Nghiên cứu quy trình sản xuất và đánh giá mẫu huyết tương đông khô phục vụ cho ngoại kiểm xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen

Luận án tiến sĩ kỹ thuật xét nghiệm y học Nghiên cứu quy trình sản xuất và đánh giá mẫu huyết tương đông khô phục vụ cho ngoại kiểm xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen. Trong lĩnh vực xét nghiệm y học, đặc biệt là các xét nghiệm liên quan đến hệ thống đông máu, độ chính xác và độ tin cậy của kết quả luôn đóng vai trò cốt lõi trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh. Các xét nghiệm như Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) và Fibrinogen là những chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng đông cầm máu. Đây là bộ sàng lọc cốt lõi có khối lượng sử dụng lớn nhất và bao phủ phổ sai số tiền phân tích, phân tích thường gặp, nên đủ đại diện để phát hiện và hiệu chỉnh sai số hệ thống, ngẫu nhiên ở giai đoạn phát triển mẫu. Vai trò quan trọng này đòi hỏi việc đảm bảo chất lượng xét nghiệm đông máu không chỉ là yêu cầu bắt buộc đối với các phòng xét nghiệm mà còn là yếu tố then chốt trong toàn bộ hệ thống chăm sóc sức khỏe. Trong bối cảnh đó, chương trình ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm (External Quality Assessment – EQA) đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm tra năng lực thực hiện xét nghiệm của các phòng xét nghiệm một cách khách quan và độc lập. Mẫu ngoại kiểm chính là phép thử, để đánh giá phòng xét nghiệm có thể cung cấp kết quả chính xác, ổn định và phù hợp với tiêu chuẩn chung hay không. Trong đó, mẫu huyết tương ngoại kiểm đông khô là loại mẫu được ưa chuộng và phổ biến nhất trong các chương trình EQA về xét nghiệm đông máu, nhờ vào tính ổn định cao, khả năng bảo quản và vận chuyển tốt, cùng với độ đồng nhất giữa các lọ mẫu [1].
So với huyết tương tươi đông lạnh cần giữ < -30°C và dễ mất hoạt tính khi rã đông sai quy trình, mẫu đông khô có thể bảo quản 2-8°C (ngắn hạn ở nhiệt độ phòng), giúp giảm chi phí, rủi ro vận chuyển và bảo quản, đặc biệt hữu ích tại quốc gia có điều kiện bảo quản lạnh chưa đồng đều hoặc vùng sâu, vùng xa. Ưu thế khác là tính đồng nhất giữa các lọ, do quy trình sản xuất được chuẩn hóa và kiểm soát chặt chẽ; nhờ đó, mọi sai lệch kết quả giữa các phòng xét nghiệm phản ánh sai số kỹ thuật tại phòng không do đặc tính mẫu. Đồng nhất của lô mẫu được đánh giá bằng phân tích phương sai một yếu tố (oneway ANOVA) kết hợp độ lệch chuẩn,… nhằm bảo đảm tính khách quan và tin cậy [2].

Bên cạnh vai trò vật liệu so sánh, mẫu đông khô là công cụ chuẩn hóa chất lượng và cảnh báo sớm sai lệch do thiết bị, thuốc thử, thao tác hoặc năng lực nhân viên: khi kết quả lệch khỏi giới hạn chấp nhận so với giá trị mục tiêu (tham chiếu hoặc đồng thuận), phòng xét nghiệm2 có cơ sở hiệu chỉnh quy trình, hiệu chuẩn thiết bị, đào tạo lại nhân viên. Mẫu cũng rất hữu ích trong đào tạo và đánh giá kỹ năng tại cơ sở đào tạo hoặc đơn vị mới triển khai kỹ thuật đông máu. Từ góc độ lâm sàng, bảo đảm độ chính xác của PT, aPTT, Fibrinogen là thiết yếu vì sai lệch dù nhỏ có thể dẫn đến quyết định điều trị sai, gây nguy hiểm cho người bệnh [3]. Do vậy, sử dụng mẫu huyết tương đông khô trong ngoại kiểm không chỉ nâng cao chất lượng chuyên môn, mà còn góp phần tăng cường an toàn người bệnh và củng cố niềm tin, bằng chứng khách quan về năng lực xét nghiệm đối với cơ quan công nhận, quản lý và khách hàng [4].
Hiện nay, các hướng dẫn và thực hành quản lý chất lượng phòng xét nghiệm tiếp tục phát triển để theo dõi và cải tiến chất lượng xét nghiệm, chương trình EQA thực hiện nhằm đảm bảo kết quả chất lượng được tin cậy, đánh giá và so sánh chất lượng xét nghiệm của các phòng xét nghiệm khác nhau ở mức độ khu vực, quốc gia và quốc tế; xác định được những sai số về kết quả xét nghiệm và đề xuất những biện pháp khắc phục và sửa chữa; khuyến khích việc sử dụng những phương pháp chuẩn, hóa chất hoặc thuốc thử và thiết bị xét nghiệm có chất lượng tốt; khuyến khích việc áp dụng thường xuyên công tác nội kiểm tra [5].
Tại Việt Nam, chương trình EQA được thực hiện theo quy định tại các quyết định của Thủ tướng Chính phủ, thông tư hướng dẫn của Bộ Y tế và cơ quan chức năng liên quan [6],[7]. Tuy nhiên, Việt Nam hiện chưa tự chủ mẫu huyết tương đông khô cho EQA đông máu nên còn phụ thuộc nhập khẩu, kéo theo chi phí cao, thời gian dài, rủi ro vận chuyển và bảo quản; đồng thời thiếu dữ liệu nội địa về tính đồng nhất, độ ổn định, tính giao hoán của mẫu trên nhiều hệ máy, thuốc thử, làm cho việc phân tích thống kê và xác định ngưỡng đánh giá EQA chưa tối ưu; thêm nữa chưa có quy trình sản xuất, kiểm định trong nước bám sát ISO 17043, ISO 13528, ISO Guide 35, CLSI EP14 và thực tế mạng lưới, làm chậm mục tiêu mở rộng, chuẩn hóa và giảm chi phí chương trình EQA đông máu. Xuất phát từ thực tế trên, với mong muốn sản xuất được mẫu huyết tương đông máu đông khô dùng trong ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm, nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu quy trình sản xuất và đánh giá mẫu huyết tương đông khô phục vụ cho ngoại kiểm xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen”.3
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xây dựng quy trình sản xuất mẫu huyết tương đông khô xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen trong ngoại kiểm đông máu cơ bản theo tiêu chuẩn quốc tế ISO 17043.
2. Đánh giá mẫu huyết tương đông khô xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen trong ngoại kiểm đông máu cơ bản theo tiêu chuẩn quốc tế ISO 17043.
3. Xác nhận giá trị ấn định của mẫu huyết tương đông khô xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen trong ngoại kiểm đông máu cơ bản từ các phòng xét nghiệm tham gia

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………. i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………… ii
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………..iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ TIẾNG ANH, TIẾNG
VIỆT…………………………………………………………………………………………………… v
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………..viii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH…………………………………………………………. x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………….. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. Khái quát chung về ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm ………………….. 4
1.2. Tình hình triển khai chương trình ngoại kiểm đông máu trên thế giới và
Việt Nam …………………………………………………………………………………………….. 8
1.3. Đặc tính của mẫu huyết tương đông khô cho ngoại kiểm tra chất lượng xét
nghiệm………………………………………………………………………………………………. 14
1.4. Xác nhận giá trị ấn định ………………………………………………………………… 30
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 32
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 32
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………. 32
2.5. Xác định các biến số …………………………………………………………………….. 34
2.6. Phương pháp nghiên cứu và công cụ đo lường, thu thập số liệu…………. 36
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 45
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………. 67
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 68iv
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………. 69
3.1. Kết quả nghiên cứu xây dựng quy trình sản xuất mẫu huyết tương đông
khô xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen trong ngoại kiểm đông máu cơ bản theo
tiêu chuẩn quốc tế ISO 17043 ………………………………………………………………. 69
3.2. Đánh giá mẫu huyết tương đông khô xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen
trong ngoại kiểm đông máu cơ bản theo tiêu chuẩn quốc tế ISO 17043…….. 70
3.3. Xác nhận giá trị ấn định của mẫu huyết tương đông khô xét nghiệm PT,
aPTT, Fibrinogen trong ngoại kiểm đông máu cơ bản từ các phòng xét nghiệm
tham gia…………………………………………………………………………………………….. 88
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………… 118
4.1. Quy trình sản xuất và đánh giá mẫu huyết tương ngoại kiểm đông khô của
xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen của nghiên cứu này so với các nghiên cứu
trước ……………………………………………………………………………………………….. 118
4.2. Giá trị ấn định và một số nguyên nhân dẫn đến ngoại kiểm không đạt, yếu
tố tác động đến kết quả xét nghiệm ngoại kiểm…………………………………….. 136
4.3. Những đóng góp mới của luận án …………………………………………………. 142
4.4. Ưu điểm và khuyết điểm……………………………………………………………… 145
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ………………………………………………………….. 148
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Danh sách các thiết bị sử dụng ………………………………………………………..40
Bảng 2.2. Danh sách vật tư tiêu hao………………………………………………………………..41
Bảng 2.3. Danh sách hóa chất và thuốc thử phân tích ……………………………………….41
Bảng 2.4. Danh sách hóa chất ổn định, bảo quản………………………………………………42
Bảng 3.1. Kết quả xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen đánh giá tính đồng nhất……..70
Bảng 3.2. Đánh giá tính đồng nhất bộ mẫu PT, aPTT, Fibrinogen bình thường……71
Bảng 3.3. Kết quả đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PT, aPTT, Fibrinogen bình thường
trong quá trình bảo quản 2-8oC và -20oC…………………………………………………………72
Bảng 3.4. Độ ổn định bảo quản của bộ mẫu PT bình thường ……………………………..73
Bảng 3.5. Độ ổn định bảo quản của bộ mẫu aPTT bình thường………………………….74
Bảng 3.6. Độ ổn định bảo quản của bộ mẫu Fibrinogen bình thường ………………….74
Bảng 3.7. Đánh giá độ ổn định bộ mẫu PT, aPTT, Fibrinogen bình thường trong môi
trường vận chuyển………………………………………………………………………………………..75
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen đánh giá tính đồng nhất……..76
Bảng 3.9. Đánh giá tính đồng nhất bộ mẫu bất thường 01 …………………………………77
Bảng 3.10. Kết quả xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen đánh giá tính đồng nhất……77
Bảng 3.11. Đánh giá tính đồng nhất bộ mẫu bất thường 03 ……………………………….78
Bảng 3.12. Kết quả đánh giá độ ổn định của bộ mẫu PT, aPTT, Fibrinogen bất thường
03 trong quá trình bảo quản 2-8oC và -20oC…………………………………………………….79
Bảng 3.13. Độ ổn định bảo quản của bộ mẫu PT bất thường 03 …………………………80
Bảng 3.14. Độ ổn định bảo quản của bộ mẫu aPTT bất thường 03……………………..81
Bảng 3.15. Độ ổn định bảo quản của bộ mẫu Fibrinogen bất thường 03 ……………..82
Bảng 3.16. Đánh giá độ ổn định bộ mẫu PT, aPTT, Fibrinogen bất thường 03 trong
môi trường vận chuyển …………………………………………………………………………………83
Bảng 3.17. Đặc điểm phân nhóm đơn vị tương ứng phân tuyến chuyên môn kỹ thuật
đối với hệ thống cơ sở khám bệnh chữa bệnh…………………………………………………..88
Bảng 3.18. Các đặc điểm về số lượng thiết bị của các phòng xét nghiệm…………….89
Bảng 3.19. Giá trị các biến số của nhóm phòng xét nghiệm ………………………………90ix
Bảng 3.20. So sánh một số chỉ số thống kê………………………………………………………98
Bảng 3.21. Giá trị các biến số của nhóm phòng xét nghiệm tham gia………………..100
Bảng 3.22. So sánh một số chỉ số thống kê cho từng chỉ tiêu PT, aPTT và Fibrinogen
…………………………………………………………………………………………………………………107
Bảng 3.23. So sánh CV% theo phương pháp………………………………………………….108
Bảng 3.24. Kiểm định thống kê trên Bias% và TE%……………………………………….109
Bảng 3.25. Nguyên nhân thường gặp ở các phòng xét nghiệm có kết quả ngoại kiểm
không đạt của các thông số xét nghiệm PT, aPTT, Fibrinogen …………………………114
Bảng 3.26. Các yếu tố liên quan tác động đến kết quả ngoại kiểm không đạt của các
phòng xét nghiệm trong quá trình thực hiện ngoại kiểm ………………………………….116
Bảng 4.1. Đặc tính vật lý chất lượng sản phẩm sau đông khô…………………………..138
Bảng 4.2. Giá trị xét nghiệm (PT, aPTT, Fibrinogen) sau tái lập………………………139
Bảng 4.3. Các tiêu chí loại mẫu (loại bỏ mẫu sau đông khô) ……………………………139x
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH
Sơ đồ 2.1. Quy trình sản xuất mẫu huyết tương ngoại kiểm đông khô xét nghiệm PT, aPTT,
Fibrinogen bình thường…………………………………………………………………………………47
Sơ đồ 2.2. Quy trình sản xuất mẫu huyết tương ngoại kiểm đông khô xét nghiệm PT,
aPTT, Fibrinogen bất thường …………………………………………………………………………48
Sơ đồ 2.3. Sơ đồ xác nhận giá trị ấn định và tỉ lệ sai sót của các phòng xét nghiệm
tham gia giai đoạn trước, trong và sau ngoại kiểm ……………………………………………51
Sơ đồ 2.4. Sơ đồ đánh giá tính đồng nhất ………………………………………………………..60
Hình 2.1. Máy xét nghiệm đông máu tự động CS 2000i ……………………………………45
Hình 2.2. Mẫu huyết tương tươi đông lạnh dùng cho nghiên cứu……………………….52xi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Hồi quy Deming PT bình thường …………………………………………………84
Biểu đồ 3.2. Hồi quy Deming aPTT bình thường……………………………………………..85
Biểu đồ 3.3. Hồi quy Deming Fibrinogen bình thường ……………………………………..85
Biểu đồ 3.4. Hồi quy Deming PT bất thường …………………………………………………..86
Biểu đồ 3.5. Hồi quy Deming aPTT bất thường ……………………………………………….87
Biểu đồ 3.6. Hồi quy Deming Fibrinogen bất thường ……………………………………….87
Biểu đồ 3.7. Z-score theo mẫu PT…………………………………………………………………..92
Biểu đồ 3.8. Z-score theo mẫu aPTT ………………………………………………………………92
Biểu đồ 3.9. Z-score theo mẫu Fibrinogen……………………………………………………….93
Biểu đồ 3.10. Total Error (%) theo mẫu PT……………………………………………………..93
Biểu đồ 3.11. Total Error (%) theo mẫu aPTT………………………………………………….94
Biểu đồ 3.12. Total Error (%) theo mẫu Fibrinogen………………………………………….94
Biểu đồ 3.13. Bias% giữa các mẫu PT…………………………………………………………….95
Biểu đồ 3.14. Bias% giữa các mẫu aPTT…………………………………………………………95
Biểu đồ 3.15. Bias% giữa các mẫu Fibrinogen…………………………………………………96
Biểu đồ 3.16. Phân phối sai số (Bias%) giữa các mẫu PT………………………………….96
Biểu đồ 3.17. Phân phối sai số (Bias%) giữa các mẫu aPTT………………………………97
Biểu đồ 3.18. Phân phối sai số (Bias%) giữa các mẫu Fibrinogen ………………………97
Biểu đồ 3.19. Sự khác biệt giữa 3 chỉ tiêu PT , aPTT, Fibrinogen ………………………99
Biểu đồ 3.20. Z-score từ TE% theo mẫu PT…………………………………………………..102
Biểu đồ 3.21. Z-score từ TE% theo mẫu aPTT……………………………………………….102
Biểu đồ 3.22. Z-score từ TE% theo mẫu Fibrinogen ……………………………………….103
Biểu đồ 3.23. TE% theo từng mẫu PT …………………………………………………………..103
Biểu đồ 3.24. TE% theo từng mẫu aPTT……………………………………………………….104
Biểu đồ 3.25. TE% theo từng mẫu Fibrinogen ……………………………………………….104
Biểu đồ 3.26. Phân bố sai số toàn phần (TE%) của 12 mẫu xét nghiệm PT ……….105
Biểu đồ 3.27. Phân bố sai số toàn phần (TE%) của 12 mẫu xét nghiệm aPTT ……105xii
Biểu đồ 3.28. Phân bố sai số toàn phần (TE%) của 12 mẫu xét nghiệm Fibrinogen
…………………………………………………………………………………………………………………106
Biểu đồ 3.29. So sánh các chỉ số chất lượng của PT, aPTT, Fibrinogen…………….108
Biểu đồ 3.30. So sánh CV% PT theo nhóm phương pháp đo……………………………109
Biểu đồ 3.31. So sánh CV% aPTT theo nhóm phương pháp đo………………………..110
Biểu đồ 3.32. So sánh CV% Fibrinogen theo nhóm phương pháp đo………………..110
Biểu đồ 3.33. So sánh Bias sự khác biệt giữa các phương pháp đo……………………111
Biểu đồ 3.34. TE% theo phương pháp đo ………………………………………………………111
Biểu đồ 3.35. Xu hướng TE% PT của từng phòng qua chu kỳ………………………….112
Biểu đồ 3.36. Xu hướng TE% aPTT của từng phòng qua chu kỳ ……………………..112
Biểu đồ 3.37. Xu hướng TE% Fibrinogen của từng phòng qua chu kỳ………………11