NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƯỜNG MŨI-XOANG BƯỚM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƯỜNG MŨI – XOANG BƯỚM.U tuyến yên là u lành tính, gặp khoảng 10-15% các loại u trong sọ. Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon dư thừa được sản xuất ra [30]. Từ đây, chúng gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan đích như: vú, cơ quan sinh dục, xương, khớp…Việc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên thì các xét nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não cũng góp phần lớn đến việc chẩn đoán. Ngày nay, nhờ có những tiến bộ của các phương tiện xét nghiệm, chúng ta có thể định lượng được hầu hết các hocmon với độ đặc hiệu và độ chính xác ngày càng cao vì thế cho phép phát hiện các rối loạn nội tiết rất nhỏ. Bên cạnh đó, sự phát triển về kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp chúng ta phát hiện được khối u khi chúng có kích thước chỉ vài mm nên bệnh được chẩn đoán sớm hơn.
Điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật. Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường dưới môi trên – xoang bướm
đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Trước xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, năm 1987 Griffith và Veerapen đã hoàn thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi – xoang bướm [50]. Đây là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác và dây II hiệu quả, tỉ lệ hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14]. Cho đến bây giờ, phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi – xoang bướm đã được hoàn thiện hơn trước do sự phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con đường này [70].
Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14]. Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt 2Đức và Chợ Rẫy, đã có một số công trình nghiên cứu được công bố. Trước sự phát triển về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, Bệnh viện Đà Nẵng đã chẩn đoán được bệnh lý này vàtriển khai thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm, nhưng đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi – xoang bướm, với mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hƣởng từ và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi -xoang bƣớm
MỤC LỤC NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN CHỨC PHẬN BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƯỜNG MŨI – XOANG BƯỚM
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ………………………………………………………………… 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng …………………………………………………. 3
1.1.1. Tuyến yên ……………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Vùng hạ đồi …………………………………………………………………………… 6
1.1.3. Khoang mũi …………………………………………………………………………… 6
1.1.4. Xương bướm …………………………………………………………………………. 8
1.1.5. Xoang bướm ………………………………………………………………………….. 9
1.1.6. Hoành yên ……………………………………………………………………………10
1.1.7. Xoang hang ………………………………………………………………………….11
1.2. Triệu chứng lâm sàng và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên ………12
1.2.1. U tuyến yên tăng tiết prolactin ………………………………………………..13
1.2.2. U tuyến yên tăng tiết hocmon tăng trưởng ……………………………….14
1.2.3. U tuyến yên tăng tiết hocmon hướng vỏ thượng thận ………………..16
1.2.4. U tuyến yên không tiết hocmon ………………………………………………17
1.2.5. Các triệu chứng chèn ép của u tuyến yên …………………………………18
1.3. Hình ảnh u tuyến yên …………………………………………………………………….19
1.3.1. Hình ảnh hố yên và các cấu trúc lân cận trên cắt lớp vi tính ……….20
1.3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên ……………………………………….21
1.4. Giải phẫu bệnh u tuyến yên …………………………………………………………….25
1.5. Điều trị …………………………………………………………………………………………26
1.5.1. Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên ……………………………………………….26
1.5.2. Điều trị nội khoa …………………………………………………………………..28
1.5.3. Điều trị phẫu thuật…………………………………………………………………29
1.5.4. Điều trị xạ phẫu …………………………………………………………………….32
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………33
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………….33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ……………………………………………………………33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………..33
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………..34
2.2.1. Xác định cỡ mẫu …………………………………………………………………..34
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ………………………………………………….34
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1 ……………………………………………….34
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2 ……………………………………………….39
2.3. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………………………51
2.4. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………………51
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………….52
3.1. Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối
loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên ……………………………………………………………52
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………….52
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên …………………………56
3.1.3. Xét nghiệm nội tiết ………………………………………………………………..60
3.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi -xoang bướm ………………………………………………………………………………………..62
3.2.1. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………..62
3.2.2. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau mổ lúc tái khám …………….64
3.2.3. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ 3 tháng ………..66
3.2.4. Đánh giá sự thay đổi xét nghiệm nội tiết sau mổ ……………………….68
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………..76
4.1. Triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và một số rối
loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên ……………………………………………………………76
4.1.1. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………….76
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên …………………………84
4.1.3. Các rối loạn nội tiết trước mổ …………………………………………………88
4.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi -xoang bướm ………………………………………………………………………………………..90
4.2.1. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………..90
4.2.2. Đánh giá triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lúc tái khám ……………..97
4.2.3. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ ………………….100
4.2.4. Kết quả nội tiết sau mổ lúc tái khám ……………………………………..104
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………..109
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tóm tắt chức năng tuyến yên ………………………………………………….. 5
Bảng 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân u tuyến yên theo độ tuổi ………………………………… 52
Bảng 3.2. Bảng phân bố thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện ……… 53
Bảng 3.3. Lý do vào viện …………………………………………………………………….. 54
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng u tuyến yên …………………………………………. 55
Bảng 3.5. Phân loại xoang bướm ………………………………………………………….. 56
Bảng 3.6. Phân độ u theo Hardy …………………………………………………………… 57
Bảng 3.7. Kích thước trung bình u tuyến yên đánh giá trên cộng hưởng từ .. 57
Bảng 3.8. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T1WI ……………………………………. 59
Bảng 3.9. Hình ảnh khối u tuyến yên trên T2WI ……………………………………. 59
Bảng 3.10. Các rối loạn nội tiết u tuyến yên tiết hocmon trước mổ ………….. 60
Bảng 3.11. Giá trị trung bình các xét nghiệm nội tiết của u tuyến yên không
tiết hocmon ……………………………………………………………………….. 60
Bảng 3.12. Số bệnh nhân rối loạn giảm tiết hocmon trong nhóm u tuyến yên
không tiết hocmon trước mổ ……………………………………………….. 61
Bảng 3.13. Các biến chứng sau mổ ………………………………………………………. 62
Bảng 3.14. Kết quả điều trị rò dịch não tủy ……………………………………………. 63
Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh lý ……………………………………………………. 63
Bảng 3.16. Kết quả thị lực sau mổ………………………………………………………… 64
Bảng 3.17. Đánh giá các triệu chứng sau mổ …………………………………………. 65
Bảng 3.18. Kết quả lấy u không xâm lấn xoang hang sau mổ 3 tháng ………. 66
Bảng 3.19. Kết quả lấy u theo thể bệnh lâm sàng …………………………………… 67
Bảng 3.21. Mối liên hệ giữa kết quả lấy u và phân độ u theo Hardy …………. 68
Bảng 3.22. PRL máu sau mổ u tuyến yên tiết PRL …………………………………. 69
Bảng 3.23. Nồng độ GH máu sau mổ bệnh to đầu chi …………………………….. 69
Bảng 3.24. Nồng độ IGF-1 máu sau mổ bệnh to đầu chi …………………………. 70
Bảng 3.25. TSH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ………………….. 71
Bảng 3.26. FT4 máu giảm sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon …………… 71
Bảng 3.27. ACTH máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ……………….. 72
Bảng 3.28. Cortisol máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon ……………… 72
Bảng 3.29. FSH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon …………………………. 73
Bảng 3.30. LH sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon …………………………… 73
Bảng 3.31. Nồng độ Prolactin máu sau mổ u tuyến yên không tiết hocmon . 74
Bảng 3.32. Đánh giá sự giảm tiết hocmon ở cơ quan đích của nhóm u tuyến
yên không tiết hocmon sau mổ …………………………………………….. 75
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi mắc bệnh giữa các nghiên cứu ……………………….. 76
Bảng 4.2. So sánh giới tính ………………………………………………………………….. 77
Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả ………………………….. 80
Bảng 4.4. So sánh các thể bệnh u tuyến yên ………………………………………….. 84
Bảng 4.5. So sánh các loại xoang bướm với các tác giả ………………………….. 85
Bảng 4.6. So sánh phân độ u theo Hardy với các tác giả …………………………. 85
Bảng 4.7. So sánh các biến chứng với các tác giả …………………………………… 91
Bảng 4.8. Kết quả khám mắt bệnh nhân Phạm Thị C. …………………………… 103
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thành trong khoang mũi ………………………………………………………. 7
Hình 1.2. Thành ngoài khoang mũi ………………………………………………………. 8
Hình 1.3. Các xương liên quan với xương bướm. …………………………………… 9
Hình 1.4. Hoành yên nhìn từ trên ……………………………………………………….. 11
Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang xoang hang. ……………………………………………. 12
Hình 1.6. Cắt lớp vi tính hố yên và cấu trúc lân cận ……………………………… 20
Hình 1.7. Vách giữa xoang bướm trên lát cắt đứng ngang cắt lớp vi tính … 21
Hình 1.8. Hình ảnh tuyến yên trên CHT ……………………………………………… 22
Hình 1.9. Cộng hưởng từ động tuyến yên ……………………………………………. 23
Hình 1.10. U tuyến yên xâm lấn xoang hang và sàn yên bị bào mòn ………… 24
Hình 2.1. Hình ảnh UTY kích thước nhỏ khảo sát động trên cộng hưởng từ
có cản từ ……………………………………………………………………………. 38
Hình 2.2. Các loại tạo khoang khí của xoang bướm ……………………………… 39
Hình 2.3. Sơ đồ vị trí bệnh nhân và phẫu thuật viên ……………………………… 41
Hình 2.4. Banh mũi Codman trong phẫu thuật UTY qua đường mũi ………. 42
Hình 2.5. Mô tả thao tác dùng banh mũi đẩy vách mũi sang bên trái. ……… 42
Hình 2.6. Banh mũi xoang bướm được đặt trong quá trình phẫu thuật ……. 43
Hình 2.7. Hình minh họa não thất giãn ……………………………………………….. 46
Hình 4.1. Hình ảnh u tuyến yên xuất huyết trên cộng hưởng từ có cản từ .. 82
Hình 4.2. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ …. 98
Hình 4.3. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 99
Hình 4.4. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ trước mổ .. 102
Hình 4.5. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ 3 tháng 102
Hình 4.6. Hình ảnh u tuyến yên trên cộng hưởng từ có cản từ sau mổ lần đầu
6 tháng ……………………………………………………………………………. 102
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân u tuyến yên theo giới ……………………………. 53
Biểu đồ 3.2. Phân bố các thể bệnh lâm sàng u tuyến yên ………………………… 56
Biểu đồ 3.3. Phân bố u tuyến yên theo kích thước ………………………………….. 58
Biểu đồ 3.4. Phân bố u tuyến yên xâm lấn xoang hang……………………………. 58
Biểu đồ 3.5. Phân bố mật độ u ……………………………………………………………… 62
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Lê Đình Huy Khanh, Nguyễn Hùng Minh, Võ Văn Nho (2015), “Nghiên
cứu các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên”, Tạp chí y học Thành phố Hồ
Chí Minh, 19(6), Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 210-213.
2. Lê Đình Huy Khanh, Nguyễn Hùng Minh, Võ Văn Nho (2015), “Đánh
giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi”, Tạp chí y
học Việt Nam, 437(1), Hà Nội, tr. 34-37.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Phạm Thị Minh Đức (2011), “Sinh lý nội tiết”, Sinh lý học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 287-339.
2. Jacques Clarisse, Nguyễn Thi Hùng, Phạm Ngọc Hoa (2008), “Tuyến Yên”, Hình ảnh học sọ n o, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 270-282.
3. Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên (2012), “Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh u tuyến yên”, Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(4), tr.410-416.
4. Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên (2012), “79 kết quả vi phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm”, Tạp chí y học Thành phố Hồ ChíMinh, 16(4), tr. 427-431.
5. Đồng Văn Hệ (2013), “Phẫu thuật nội soi trong điều trị u tuyến yên”, Phẫu thuật th n kinh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 205-211.
6. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phƣớc, Nguyễn An Thanh, Cao thiên
Tƣợng (2003), “Vai trò khảo sát động trên cộng hưởng từ trong phát hiện u tuyến yên kích thước nhỏ”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 7(4), tr. 4-7.
7. Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng và kết quả điều trị UTY qua đường xoang bướm tại BV Việt-Đức”, K yếu hội nghị kho học phẫu thuật th n kinh toàn quốc l nthứ 8, Đà Nẵng, tr. 34.
8. Lý Ngọc Liên (2003), Luận án bác sĩ chuyên kho II: Nghiên cứu áp dụng phương pháp m u tuyến yên qu ường xo ng bướm tại bệnh viện Việt Đức từ 2000-2002, Đại học Y Hà Nội.
9. Lý Ngọc Liên (2013), “U tuyến yên”, Phẫu thuật th n kinh, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 197-203.
10. Phạm Đình Lựu (2012), “Tuyến yên”, Sinh lý học y kho , tập 2, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 67-81.
11. Netter F. H. (2015), Atl t giải phẫu người, Nhà xuất bản y học, Hà Nội(Nguyễn Quang Quyền dịch).
12. Nguyễn Phong, Trƣơng Văn Việt (2002), “U tuyến yên”, chuyên ề ngoại th n kinh, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 311-319.
13. Nguyễn Phong (2005), “Chẩn đoán u tuyến yên”, Tạp chí y học thực hành, (517), tr. 52-55.
14. Nguyễn Phong, Võ Văn Nho (2005), “Kết quả mổ u tuyến yên qua xoang bướm”, Tạp chí y học thực hành, (519), tr. 27-30.
15. Nguyễn Phong, Nguyễn Minh Anh (2009), “Bước đầu áp dụng phương pháp vi phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm đường trong mũi”, Tạp chí y học thực hành, (692), tr. 533-540.
16. Nguyễn Quang Quyền (2014), “Gian não”, Bài giảng giải phẫu học, tập 2, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 423-432.
17. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), “Hạ đồi – tuyến yên – tuyến giáp”, Nội tiết học ại cương, tập 1, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 49-267.
18. Lê Xuân Trung (2010), “U tuyến yên”, Bệnh học phẫu thuật th n kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 172-182.
19. Lê Gia Vinh (2012), Giải phẫu u-m t-c , Học viện quân y, Hà Nội