NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC  PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM  NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA  CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT

Tứ  chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ  biến, chiếm tỷ  lệ  1/3500 trẻ  em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh [118].  Tứchứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei [19]. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày càng hoàn thiện với tỷlệ  sống còn trong 20 năm là trên 90%  [36], nhưng với những tồn tại về  bất thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ  lệ  tử  vong bắt đầu sau 30 năm  [115].  Theo một  phân tích  tỷ  lệ  sống còn  cho thấy những bệnh nhân  tứchứng Fallot sau phẫu thuật có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuậttừ  0,24%  /năm  lên  0,94%  /năm.  Theo  khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và Hội tim mạch học Việt Nam  (2010), các bệnh nhân tứ  chứng Fallot sau phẫu thuật  sửa chữa  hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với  khám lâm sàng, điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức  và  Holter  điện tim  định kỳ  [2], [3], [123].  Trong nghiên cứu của tác giả  Khairy và cộng sự(2010), tỷ  lệ  rối loạn nhịp thất  chiếm tỷ  lệ  14,6% và tỷ  lệ  cần đặt máy phá rung (ICD) là 10,4%  đối với bệnh nhân tứ  chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn  [71].  Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự  báo các bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp điều trị thích hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Villafañe J và cộng sự  (2013), cho thấy tỷ  lệ  rối loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ  lệ  10%  và tỷ  lệ  đột tửchiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn  và nguyên nhân chính gây đột tử  chính là  cơn nhịp nhanh thất bền bĩ [118].  

Điện tim  tiêu chuẩn cũng cung cấp các chỉ  số  hữu ích trong phân tầng nguy  cơ  tim  mạch  trong  đó  những  thay  đổi  thời  gian  phức  bộ  QRS  ở  12 chuyển  đạo  cũng  biểu  hiện sự  khác  biệt sự  truyền  dẫn  khác nhau  giữa  thất 2phải và thất trái [51]. Điện tim trung bình  tín hiệu  là  một  phương pháp  giúpích  để  xác định  bệnh nhân có  cơn  nhịp nhanh thất  không bền bĩ và hữu ích trong việc dự  đoán  loạn nhịp thất  nghiêm trọng hơn và  đột tử  [51].  Ngoài ra, các chỉ số  biến thiên nhịp tim (BTNT) được đánh giá bằng Holter điện tim  24 giờ  sẽ phản ánh hoạt động của thần kinh tự động tim và là những thông số dựbáo đối với các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Thêm vào đó, trắc nghiệm gắng sức không chỉ đóng vai trò trong đánh giá tình trạng lâm sàng tổng thể mà còn giúp phát hiện rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức [118].

Trên  thế  giới,  đã  có  nhiều  nghiên  cứu  sử  dụng  điện  tim,  trắc  nghiệm gắng sức, điện thế  muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ  để  theo dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở  Việt Nam có  một vài  công trình nghiên cứu  rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân tứ  chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có nghiên cứu nào  kết hợp các phương pháp trên  để  đánh giá rối loạn nhịp tim.  Do đó,  chúng tôi áp dụng  điện  tim,  trắc  nghiệm  gắng  sức,  điện  thế  muộn,  biến  thiên  nhịp  tim/Holter điện tim 24 giờ  để  theo dõi bệnh nhân tứ  chứng Fallot sau phẫu thuật nhằm dự  báo rối loạn nhịp tim  ở  bệnh nhân tứ  chứng Fallot góp phần nâng cao thời gian sống cho bệnh nhân. 

2. Ý nghĩa khoa học

– Nghiên cứu này sẽ giúp xác định các rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn nhịp  thất  nguy  hiểm  đe  dọa  tử  vong  ở  bệnh  nhân  tứ  chứng  Fallot  đã  phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.

–  Trong đánh  giá và dự  báo nguy cơ rối loạn nhịp tim  ở  bệnh nhân tứchứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, chưa có một phương pháp nào thật  sự  hoàn thiện khi sử  dụng đơn độc.  Xu hướng y học hiện nay là kết hợp hai hoặc nhiều phương pháp để vừa phát huy mặt mạnh của mỗi phương pháp vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp. Do đó phối hợp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế  muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ  nhằm phát hiện và dự  báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm  ở  bệnh nhân tứchứng Fallot đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là rối loạn nhịp thất nguy hiểm.

3. Ý nghĩa thực tiễn

Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện tim  không  xâm  nhập  như  điện  tim  bề  mặt,  điện  thế  muộn,  biến  thiên  nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc nghiệm gắng sức có thể  thực hiện được ở  các cơ sở  y tế    để  dự  báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, từ  đó có biện pháp dự  phòng và điều trị  thích hợp nhằm kéo dài thời gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot.

4. Mục tiêu của đề tài

Với  mong  muốn  tìm  hiểu  thêm  giá  trị  của  các  phương  pháp  điện  tim không xâm nhập trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi tiến hành 

nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:

1)  Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thông số điện tim, điện thế muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.

2)  Xác định giá trị  các phương pháp điện tim không xâm nhập trong dự  báo rối  loạn  nhịp  tim  ở  bệnh  nhân  tứ  chứng  Fallot  sau  phẫu  thuật  sửa  chữa hoàn toàn

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1

1. Tính cấp thiết ………………………………………………………………………………  1

2. Ý nghĩa khoa học  …………………………………………………………………………  2

3. Ý nghĩa thực tiễn  ………………………………………………………………………….  3

4. Mục tiêu của đề tài  ……………………………………………………………………….  3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ……………………………………………………  4

1.1. Tổng quan tứ chứng Fallot  ………………………………………………………….  4

1.2. Điều trị tứ chứng Fallot  ………………………………………………………………  5

1.3. Sinh lý bệnh ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot …  8

1.4. Diễn tiến bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng 

Fallot  …………………………………………………………………………………….  12

1.5. Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn  …………………..  12

1.6. Các phương pháp điện tim không xâm nhập  ……………………………….  16

1.7. Các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài  ……………………………  33

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………….  39

2.1. Đối tượng nghiên cứu  ………………………………………………………………  39

2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………..  39 

2.3. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………………..  59

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ………………………………………………..  62

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu  …………………………………  62

3.2. Rối loạn nhịp tim và các phương pháp điện tim,  điện thế muộn, 

trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ    .  68

3.3.  Giá  trị  dự  báo  rối  loạn  nhịp  tim  của  các  phương  pháp  điện  tim

không xâm nhập  ……………………………………………………………………..  85

Chƣơng 4. BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………  92

4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân tứ chứng Fallot  ………………………….  92

4.2.  Rối  loạn  nhịp  tim  và  thông  số  các  phương  pháp  điện  tim,  trắc 

nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ  ………  98

4.3.  Giá  trị  dự  báo  rối  loạn  nhịp  tim  của  các  phương  pháp  điện  tim 

không xâm nhập  ……………………………………………………………………  115

KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………..  122

KIẾN NGHỊ  …………………………………………………………………………………….  124

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC