NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM, BIẾN THIÊN NHỊP TIM BẰNG HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT CẦU NỐI CHỦ VÀNH

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM, BIẾN THIÊN NHỊP TIM BẰNG HOLTER ĐIỆN TIM 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT CẦU NỐI CHỦ VÀNH.Bệnh động mạch vành là bệnh lý phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Hiện nay bệnh đang có xu hướng gia tăng ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch vành tăng dần qua các năm: năm 1991 là 3%, năm 1999 là 9,5%, đến năm 2003 tăng lên 11,2%, năm 2007 lên đến 24% [1],[2]. Phẫu thuật cầu nối chủ vành có tuần hoàn ngoài cơ thể là một trong số phương pháp điều trị cơ bản bệnh động mạch vành, tuy nhiên vẫn còn các biến cố tim mạch và rối loạn nhịp tim có thể xảy ra sau phẫu thuật [3]. Các rối loạn nhịp tim hay xảy ra sau phẫu thuật bao gồm rung nhĩ (5 – 40%), nhanh thất (26,6%) và rung thất (2,7%) … [4],[5],[6]. Rối loạn nhịp tim chiếm 30 – 50% các nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật [7],[8],[9]. Trong các rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất và rung nhĩ sau phẫu thuật cầu nối chủ vành được quan tâm nghiên cứu nhiều nhất [10], [11]. Tuy nhiên, cho đến nay các tác giả vẫn chưa đưa ra quan điểm thống nhất về các yếu tố ảnh hưởng cũng như giá trị tiên lượng ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất và rung nhĩ sau phẫu thuật.

Một số tác giả cho rằng rối loạn nhịp thất sau phẫu thuật không có tiên lượng xấu, rung nhĩ xuất hiện sau phẫu thuật mới là điều đáng quan tâm [11], [12].
Tình trạng rung nhĩ sau phẫu thuật làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm hoạt động thể lực, góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong, đột quỵ não và các biến cố tắc mạch khác. Khoảng 10% bệnh nhân rung nhĩ sau phẫu thuật cầu nối chủ vành bị đột quỵ não [11], [12].
Trong các rối loạn nhịp tim kể trên, chỉ có 5 – 10% phát hiện được bằng điện tâm đồ 12 chuyển đạo thường quy, tăng lên 40 – 60% nếu áp dụng Holter điện tim 24 giờ. Người ta thấy rằng hệ thống thần kinh tự chủ đóng vai trò như là một yếu tố nguy cơ hình thành các rối loạn nhịp tim [13]. Holter điện tim có vai trò không chỉ đánh giá rối loạn nhịp tim mà còn gián tiếp đánh giá hoạt động thần kinh tự chủ thông qua biến thiên nhịp tim. Đây là một trong những chỉ số dự báo rối loạn nhịp tim và biến cố tim mạch [14], [15].2 Các nghiên cứu về bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành cho thấy có tình trạng giảm biến thiên nhịp tim trước và sau phẫu thuật giai đoạn sớm.
Tuy nhiên, kết quả về mối liên quan giữa giảm biến thiên nhịp tim với rối loạn nhịp tim và biến cố tim mạch vẫn chưa có sự thống nhất. Một số tác giả thấy giảm biến thiên nhịp tim có mối liên quan với rối loạn nhịp tim và biến cố tim mạch [15], [16] và sự giảm biến thiên nhịp tim trước phẫu thuật có giá trị tiên lượng sự xuất hiện rối loạn nhịp tim [18], [19]. Trong khi đó, một số tác giả khác chưa thấy có mối liên quan này [17]. Như vậy, cần làm sáng tỏ hơn nữa đặc điểm của rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân được phẫu thuật cầu nối chủ vành. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành được điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành qua da [20], [21]. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cầu nối chủ vành các đặc điểm này chưa được nghiên cứu. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân trước và sau phẫu thuật cầu nối chủ vành.
2. Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính trong vòng 6 tháng ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………….3
1.1. Bệnh động mạch vành mạn tính, chẩn đoán và điều trị…………………….. 3
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch vành mạn tính ……………………………….. 3
1.1.2. Chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính……………………………….. 3
1.1.3. Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành mạn tính ………….. 6
1.1.4. Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật cầu nối chủ vành……………… 8
1.2. Holter điện tim ………………………………………………………………………….. 13
1.2.1. Lịch sử ra đời và nguyên lý hoạt động của Holter điện tim ……….. 13
1.2.2. Chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật ghi Holter điện tim ………….. 13
1.2.3. Đánh giá rối loạn nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ……………… 14
1.2.4. Đánh giá thần kinh tự chủ qua biến thiên nhịp tim bằng Holter
điện tim 24 giờ …………………………………………………………………….. 15
1.3. Rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối
chủ vành đối ……………………………………………………………………………… 24
1.3.1. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành ……… 24
1.3.2. Biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành …… 28
1.4. Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới…………………………………… 30
1.4.1. Nghiên cứu trong nước …………………………………………………………. 301.4.2. Nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………….. 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………….34
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ……………………………… 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 35
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… 35
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………… 37
2.2.4. Ghi Holter điện tim 24 giờ và phân tích kết quả ………………………. 38
2.2.5. Điều trị nội khoa trước và sau phẫu thuật………………………………… 41
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá …………………………………………….. 42
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 42
2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 47
2.3.3. Đánh giá rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim bằng Holter điện
tim 24 giờ ……………………………………………………………………………. 52
2.3.4. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ………………………………………… 55
2.4. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………… 56
2.5. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………60
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật, điều trị và theo
dõi sau phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu ……………………………….. 60
3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim 24
giờ trước và sau phẫu thuật cầu nối chủ vành………………………………… 67
3.2.1. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ và Holter điện tim 24
giờ ……………………………………………………………………………………… 67
3.2.2. Đặc điểm biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ …………. 723.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính trong vòng 6
tháng ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành…………………………….. 76
3.3.1. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính …………………………………. 76
3.3.2. Mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính…………………………. 81
3.3.3. Mối liên quan giữa giảm biến thiên nhịp tim với rối loạn nhịp tim88
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..93
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ………………………………….. 93
4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ………………………………… 94
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật, điều trị và theo dõi sau phẫu thuật…………… 97
4.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim
trước và sau phẫu thuật cầu nối chủ vành……………………………………. 102
4.2.1. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ…………… 102
4.2.2. Đặc điểm biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ ……….. 108
4.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính trong vòng 6
tháng ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành…………………………… 113
4.3.1. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính ……………………………….. 113
4.3.2. Mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim với một số đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính……………………….. 117
4.3.3. Mối liên quan giữa giảm biến thiên nhịp tim với rối loạn nhịp tim… 120
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………126
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………………..128
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 2.1. Phân loại các giai đoạn suy thận theo mức lọc cầu thận…………………47
Bảng 2.2. Các yếu tố nguy cơ dùng trong thang điểm EuroSCORE II ……………49
Bảng 2.3. Giá trị chẩn đoán giảm biến thiên nhịp tim phân tích theo thời gian và
mối liên quan với thần kinh tự chủ…………………………………………………54
Bảng 3.1. Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân nghiên cứu …………….60
Bảng 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật cầu nối chủ vành ………..61
Bảng 3.3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành…………………………………………..62
Bảng 3.4. Đặc điểm một số kết quả xét nghiệm máu trước và sau phẫu thuật cầu
nối chủ vành ngày thứ nhất……………………………………………………………63
Bảng 3.5. Tỉ lệ suy tim theo nồng độ NTproBNP máu trước và sau phẫu thuật
ngày thứ nhất………………………………………………………………………………..63
Bảng 3.6. Đặc điểm một số thông số siêu âm tim trước và sau phẫu thuật tại các
thời điểm nghiên cứu…………………………………………………………………….64
Bảng 3.7. Một số đặc điểm về phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu ……………………65
Bảng 3.8. Tỉ lệ bệnh nhân có dùng thuốc ức chế men chuyển, chẹn canxi và
chẹn beta trước, sau phẫu thuật tại các thời điểm nghiên cứu………….65
Bảng 3.9. Kết quả tỉ lệ biến cố tim mạch chính theo dõi sau phẫu thuật………….66
Bảng 3.10. Đặc điểm các thông số điện tâm đồ 12 chuyển đạo trước và sau phẫu
thuật ngày thứ nhất ……………………………………………………………………….67
Bảng 3.11. Đặc điểm tần số tim theo dõi bằng Holter điện tim 24 giờ………………68
Bảng 3.12. Kết quả tỉ lệ rối loạn nhịp trên thất theo dõi bằng Holter điện tim
24 giờ …………………………………………………………………………….. 69
Bảng 3.13. Kết quả tỉ lệ rung nhĩ theo dõi bằng Holter điện tim 24 giờ…………….69
Bảng 3.14. Kết quả tỉ lệ rối loạn nhịp thất theo dõi bằng Holter điện tim 24 giờ……70
Bảng 3.15. Kết quả tỉ lệ ngoại tâm thu thất theo phân độ Lown tại các thời điểm
nghiên cứu ……………………………………………………………………………………71Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.16. Đặc điểm chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian trước và sau phẫu
thuật tại các thời điểm nghiên cứu …………………………………………………72
Bảng 3.17. Kết quả tỉ lệ giảm biến thiên nhịp tim trước và sau phẫu thuật tại các
thời điểm nghiên cứu…………………………………………………………………….73
Bảng 3.18. Kết quả tỉ lệ các chỉ số biến thiên nhịp tim giảm trước và sau phẫu
thuật tại các thời điểm nghiên cứu …………………………………………………74
Bảng 3.19. Đặc điểm chỉ số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số trước và sau phẫu
thuật tại các thời điểm nghiên cứu …………………………………………………75
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa rung nhĩ xuất hiện sau phẫu thuật 6 tháng với một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật …………………………76
Bảng 3.21. Phân tích đa biến mối liên quan giữa rung nhĩ mới xuất hiện sau phẫu
thuật 6 tháng với một số đặc điểm nghiên cứu ……………………………….77
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa Lown ≥ 3 sau phẫu thuật 7 ngày với một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật……………………………………78
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa Lown ≥ 3 với nồng độ NTproBNP trước và sau
phẫu thuật tuần thứ nhất………………………………………………………………..79
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa Lown ≥ 3 với chức năng thất trái EF < 50% tại các
thời điểm nghiên cứu…………………………………………………………………….79
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa Lown ≥ 3 trước phẫu thuật với các biến cố tim
mạch chính theo dõi sau phẫu thuật……………………………………………….80
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa Lown ≥ 3 sau phẫu thuật 7 ngày với các biến cố
tim mạch chính theo dõi sau phẫu thuật …………………………………………80
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim trước phẫu thuật với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………………..81
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim trước phẫu thuật với
EF < 50% tại các thời điểm nghiên cứu …………………………………………82
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa các chỉ số biến thiên nhịp tim giảm trước phẫu
thuật với EF < 50% tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật………………..83Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim trước phẫu thuật với
biến cố tim mạch chính sau phẫu thuật…………………………………………..83
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa các chỉ số biến thiên nhịp tim giảm trước phẫu
thuật với biến cố tim mạch chính sau phẫu thuật 3 tháng………………..84
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa các chỉ số giảm biến thiên nhịp tim trước phẫu
thuật với biến cố tim mạch chính sau phẫu thuật 6 tháng………………..84
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim sau phẫu thuật 7 ngày
với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật…………….85
Bảng 3.34. Mối tương quan giữa các chỉ số biến thiên nhịp tim sau phẫu thuật 7
ngày với men tim trước và sau phẫu thuật ngày thứ nhất………………..86
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim sau phẫu thuật 7 ngày
với EF < 50% tại các thời điểm nghiên cứu sau phẫu thuật …………….87
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim sau phẫu thuật 7 ngày
với biến cố tim mạch chính sau phẫu thuật…………………………………….87
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim trước phẫu thuật với
sự xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuật………………………………………………88
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa các chỉ số biến thiên nhịp tim giảm trước phẫu
thuật với sự xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuật 7 ngày…………………….88
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa các chỉ số biến thiên nhịp tim giảm trước phẫu
thuật sự xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuật 3 tháng …………………………89
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa các chỉ số biến thiên nhịp tim giảm trước phẫu
thuật với sự xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuật 6 tháng……………………90
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim sau phẫu thuật 7 ngày
với sự xuất hiện rung nhĩ tại các thời điểm …………………………………….91
Bảng 3.42. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim trước phẫu thuật với
Lown ≥ 3 tại các thời điểm nghiên cứu ………………………………………….92
Bảng 3.43. Mối liên quan giữa sự giảm biến thiên nhịp tim sau phẫu thuật 7 ngày
với Lown ≥ 3 sau phẫu thuật …………………………………………………………92DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu ……………………….. 60
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ HoHL > 1/4, EF < 50% trước và sau phẫu thuật ……….. 64
Biểu đồ 3.3. Đường Kaplan – Meier về biến cố tim mạch chính ……………. 66
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ rung nhĩ xuất hiện tại các thời điểm nghiên cứu………… 69
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất tại các thời điểm
nghiên cứu trước và sau phẫu thuật …………………………………. 70
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ rối loạn nhịp thất theo phân độ Lown ≥ 3 …………………. 71
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ bệnh nhân có giảm biến thiên nhịp tim tại các thời điểm
nghiên cứu……………………………………………………………………. 73
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ các chỉ số biến thiên nhịp tim giảm tại các thời điểm
nghiên cứu……………………………………………………………………. 74
Biểu đồ 3.9. Đường cong dự đoán rung nhĩ sau phẫu thuật 7 ngày………… 89
Biểu đồ 3.10. Đường cong dự đoán rung nhĩ sau phẫu thuật 3 tháng……….. 90
Biểu đồ 3.11. Đường cong dự đoán rung nhĩ sau phẫu thuật 6 tháng……….. 91DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Minh họa cầu nối động mạch chủ – động mạch vành………………………..9
Hình 1.2. Sơ đồ tác động lên biến thiên nhịp tim của hệ thần kinh trung ương
thông qua thần kinh giao cảm và phó giao cảm………………………………16
Hình 1.3. Minh họa tác động của thần kinh tự chủ lên tim……………………………..17
Hình 1.4. Minh họa cơ chế tác động của kinh tự chủ tại tim …………………………..18
Hình 1.5. Minh họa biến thiên nhịp tim theo nhịp thở ……………………………………19
Hình 1.6. Khoảng cách các sóng R trên bản ghi Holter điện tim …………………….21
Hình 1.7. Minh họa biến thiên nhịp tim biểu diễn qua các dải tần số………………23
Hình 1.8. Phân bố mạch máu và thần kinh tại tim………………………………………….29
Hình 2.1. Máy tính cài phần mềm phân tích dữ liệu Holter điện tim……………….38
Hình 2.2. Sơ đồ vị trí dán điện cực Holter điện tim………………………………………..39
Hình 2.3. Sơ đồ các bước ghi và xử lý tín hiệu điện tim…………………………………4