Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan.Tai biến mạch não là vấn đề thời sự của tất cả các quốc gia trên toàn thế giới, vì tai biến mạch não có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tàn tật rất cao, ảnh hưởng nhiều đến kinh tế, tâm lý của gia đình và toàn xã hội [1]. Một nghiên cứu phân tích gộp bao gồm 119 nghiên cứu (58 từ các nước có thu nhập cao và 61 từ các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình). Từ năm 1990 đến năm 2010, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi của tai biến mạch não giảm đáng kể 12% (6 đến 17) ở các nước có thu nhập cao, song lại tăng 12% (-3 đến 22) ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Tỷ lệ tử vong giảm đáng kể ở cả hai khu vực: Các nước có thu nhập cao (37%, 31-41) và có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (20%, 15-30). Trong năm 2010, xác nhận con số những người mắc tai biến mạch não lần đầu (16,9 triệu), số người sống sót sau tai biến mạch não (33 triệu), tử vong liên quan đến tai biến mạch não (5,9 triệu), và tàn tật (10,2 triệu) đều ở mức cao và đã tăng đáng kể kể từ năm 1990 (68%, 84%, 26%, và 12%, tăng tương ứng). Hầu hết các gánh nặng tàn tật là ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (68,6% biến cố tai biến mạch não, 52,2% tai biến mạch não đang lưu hành, 70,9% trường hợp tử vong do tai biến mạch não, và 77,7% tàn tật) [2].
Rối loạn nuốt (dysphagia) xảy ra trong khoảng một nửa số bệnh nhân tai biến mạch não và thường kết hợp với hít sặc và nhiễm khuẩn đường hô hấp. Xem xét hồi cứu 536 bệnh nhân tai biến mạch não nhập viên ở Ôxtrâylia vào năm 2010 cho thấy tần suất chung của nhiễm khuẩn đường hô hấp là 11%. Trong tuần đầu tiên sau tai biến mạch não, bệnh nhân phải ăn qua ống thông dạ dày có nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp gấp 3,91 lần bệnh nhân không ăn qua ống thông dạ dày. Nhồi máu não với hạn chế vận động đáng kể đã được chứng minh liên quan với rối loạn nuốt. Nghiên cứu này với một tập hợp lượng lớn các bệnh nhân tai biến mạch não cấp cho thấy hít sặc và viêm phổi liên quan đến nhau [3],[4].
Rối loạn nuốt thường xuyên xảy ra sau nhồi máu não cấp tính. Đó là một vấn đề lớn và những bệnh nhân này có nguy cơ suy dinh dưỡng, mất nước và viêm phổi hít sặc. Báo cáo từ một trung tâm đột quỵ não xác định một mẫu ngẫu nhiên 250 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính ở Canada (2003-2008). Ước tính tỷ lệ mắc rối loạn nuốt là 44% [5]. Một nghiên cứu tại Malaysia gồm những bệnh nhân lần đầu tiên bị nhối máu não cấp tính đến Bệnh viện Universiti Kebangsaan Malaysia (HUKM) từ giữa tháng 7 năm 2004 đến tháng 12 năm 2004 đã được nghiên cứu hồi cứu. Kết quả 134 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu có 55 bệnh nhân (41%) có rối loạn nuốt [6].
Rối loạn nuốt sau tai biến mạch não gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Trong một nghiên cứu khác, rối loạn nuốt xảy ra ở 23-65% bệnh nhân tai biến mạch não, trong số này 37% phát triển thành viêm phổi hít. Nếu viểm phổi hít không được chẩn đoán và điều trị thì 3,8% sẽ tử vong. Các hậu quả khác của rối loạn nuốt là tình trạng suy dinh dưỡng, mất nước, kéo dài thời gian nằm viện và tiên lượng xấu .
Điều này đặt ra cho các nhân viên y tế cần phải phát hiện sớm rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch não nói chung và bệnh nhân nhồi máu não nói riêng, nhằm phòng tránh các biến chứng trên [8],[9]. Trong một nghiên cứu tổng cộng 18017 bệnh nhân bị tai biến mạch não xuất viện từ 222 bệnh viện trong sáu khu vực được thu thập. Trong số đó 4509 (25%) là không sàng lọc nuốt; 8406 (47%) được sàng lọc nuốt thành công, và 5099 (28%) sàng lọc nuốt thất bại. Kết quả so với các bệnh nhân không sàng lọc nuốt, các bệnh nhân được sàng lọc nuốt thành công giảm có ý nghĩa tỷ lệ viêm phổi: Không sàng lọc nuốt 4,2%, sàng lọc nuốt thành công 2,0%, và sàng lọc và thất bại 6,8%. Bệnh nhân không sàng lọc nuốt thì có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi gấp 2,2 lần so với bệnh nhân sàng lọc nuốt thành công [10].
Trên thế giới có nhiều phương pháp phát hiện rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch não. Các phương pháp đánh giá cơ bản như chiếu huỳnh quang có ghi hình (VFS/Videofluoroscopy), nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES/Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing) [11],[12] đòi hỏi phải có trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại, có kỹ thuật và chuyên khoa sâu, song khó áp dụng trong giai đoạn cấp của tai biến mạch não, khó làm lại nhiều lần. Đơn giản hơn và dễ áp dụng là các phương pháp lượng giá lâm sàng. Trong đó các nghiệm pháp sàng lọc nhanh tại giường (hay còn gọi là phương pháp lượng giá lâm sàng rút gọn) chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu chứng rối loạn nuốt và chỉ có ý nghĩa trong việc sàng lọc rối loạn nuốt tại các đơn vị cấp cứu. Do vậy áp dụng các phương pháp lượng giá chi tiết tại giường là rất cần thiết để quản lý rối loạn nuốt. Mann và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra thang điểm lượng giá rối loạn nuốt vào năm 2002 (MASA) được coi là công cụ hiệu quả và có giá trị trong việc chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt, phương pháp này là tổng hợp các đánh giá chi tiết về tình trạng nuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác các thông tin bệnh sử, tiền sử, lượng giá về vận động và cảm giác vùng miệng hầu, thử nghiệm với các đồ ăn và thức uống khác nhau. Từ đó đưa ra các thông tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của pha miệng-hầu và các giả thiết về rối loạn nuốt tại pha thực quản. Đây là nền tảng cho việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạn nuốt thích hợp.
Ở Việt Nam việc nghiên cứu về rối loạn nuốt sau tai biến mạch não và nhồi máu não cấp nói riêng còn rất mới mẻ, chủ yếu là các phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại một số đơn vị cấp cứu như của: Nguyễn Thế Dũng (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai; Phan Nhật Trí và Nguyễn Thu Hương (2011) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau; Lường Văn Long (2012) tại Bệnh viện Bạch Mai [17],[18],[19]. Và Nguyễn Thị Dung (2014) tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai, cũng đã lượng giá chi tiết bằng thang điểm lượng giá khả năng nuốt của Mann (MASA) nhưng ở bệnh nhân tai biến mạch não nói chung [20]. Việc áp dụng phương pháp lượng giá chi tiết xác định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não hầu như chưa được thực hiện. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan” Với mục tiêu sau:
1. Xác định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang điểm của Mann.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não.
MỤC LỤC Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1. ĐAI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT 4
1.1.1. Định nghĩa quá trình nuốt 4
1.1.2. Giải phẫu 4
1.1.3. Sinh lý của quá trình nhai và nuốt 9
1.1.4. Chi phối thần kinh 11
1.2. MỘT SỐ VẤN ĐỂ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIA) 14
1.2.1. Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam 14
1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt 16
1.2.3. Chẩn đoán rối loạn nuốt 16
1.3. VAI TRÒ CỦA LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG TẠI GIƯỜNG VÀ THANG ĐIỂM CỦA MANN (MASA) TRONG CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NUỐT 24
1.3.1. Nghiên cứu ở nước ngoài 24
1.3.2. Nghiên cứu trong nước 27
1.4. NHU CẦU ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUÔT 27
1.4.1. Hít sặc 27
1.4.2. Viêm phổi và hít sặc ở bệnh nhân tai biến mạch máu não 28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 30
2.2.3. Thời gian nghiên cứu 30
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu 30
2.2.5. Quy trình nghiên cứu 31
2.3. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 43
2.3.1. Lượng giá rối loạn nuốt và hít sặc bằng thang điểm MASA 43
2.3.2. Tình trạng liệt hầu-họng 43
2.3.3. Viêm phổi 44
2.4. CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 44
2.5. THU THẬP CÁC BIẾN SỐ CHO MỤC TIÊU 1 45
2.6. THU THẬP CÁC BIẾN SỐ CHO MỤC TIÊU 2 45
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU 46
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47
3.1.1. Tuổi 47
3.1.2. Tuổi của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 47
3.1.3. Tuổi trung bình của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 48
3.1.4. Phân bố tuổi theo giới 48
3.1.5. Giới tính 49
3.2. HÌNH THÁI NHỒI MÁU NÃO Ở NHÓM NGHIÊN CỨU 49
3.2.1. Tỷ lệ nhồi máu não và bán cầu tổn thương 49
3.2.2. Tỷ lệ nhồi máu não và vị trí tổn thương 50
3.2.3. Tỷ lệ nhồi máu não và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não 51
3.2.4. Tỷ lệ nhồi máu não và số lần nhồi máu não 52
3.3. TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NUỐT CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO ĐÁNH GIÁ BẰNG THANG ĐIỂM MASA 52
3.3.1. Tỷ lệ rối loạn nuốt 52
3.3.2. Mức độ rối loạn nuốt 53
3.3.3. Triệu chứng của rối loạn nuốt 53
3.4. BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 54
3.4.1. Tỷ lệ liệt hầu-họng 54
3.4.2. Tỷ lệ và mức độ hít sặc 54
3.4.3. Tỷ lệ viêm phổi 55
3.4.4. Tỷ lệ viêm phổi tái phát 55
3.4.5. Tỷ lệ các biến chứng và thời gian xuất hiện 55
3.5. LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ TUỔI 56
3.6. LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ GIỚI 56
3.7. LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ NHỒI MÁU NÃO 57
3.7.1. Liên quan rối loạn nuốt và tiền sử nhồi máu não 57
3.7.2. Liên quan rối loạn nuốt và vị trí tổn thương nhồi máu não 57
3.7.3. Liên quan rối loạn nuốt và bán cầu tổn thương 58
3.7.4. Liên quan rối loạn nuốt và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não 58
3.8. LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG 59
3.8.1. Liên quan rối loạn nuốt và liệt hầu-họng 59
3.8.2. Liên quan rối loạn nuốt và hít sặc 60
3.8.3. Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi 60
3.8.4. Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi tái phát 61
3.8.5. Liên quan hít sặc và viêm phổi 61
3.8.6. Liên quan hít sặc và viêm phổi tái phát 62
3.8.7. Liên quan ho không hiệu quả và viêm phổi 62
3.9. LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ 63
3.9.1. Liên quan rối loạn nuốt và mức độ rối loạn ý thức 63
3.9.2. Liên quan rối loạn nuốt và thời gian từ khi khởi phát nhồi máu não đến khi nhập viện 64
3.9.3. Liên quan rối loạn nuốt và sốt 64
Chương 4: BÀN LUẬN 65
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO Ở BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 65
4.1.1. Tuổi 65
4.1.2. Giới 66
4.2. TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐÁNH GIÁ THEO THANG ĐIỂM CỦA MANN 66
4.2.1. Tỷ lệ rối loạn nuốt 66
4.2.2. Triệu chứng của rối loạn nuốt 68
4.3. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN NUỐT 69
4.3.1. Tỷ lệ liệt hầu-họng 69
4.3.2. Tỷ lệ và mức độ hít sặc 70
4.3.3. Viêm phổi và viêm phổi tái phát 71
4.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NUỐT 72
4.4.1. Tuổi bệnh nhân 72
4.4.2. Giới tính 72
4.4.3. Tiền sử nhồi máu não 72
4.4.4. Vị trí nhồi máu não và bán cầu tổn thương 72
4.4.5. Mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não 74
4.4.6. Các biến chứng của bệnh nhân: Liệt hầu họng, hít sặc, viêm phổi, viêm phổi tái phát. 74
4.4.7. Mức độ rối loạn ý thức 78
4.4.8. Thời gian từ khi khởi phát nhồi máu não đến lúc nhập viện 78
4.4.9. Sốt 79
KẾT LUẬN 80
KIẾN NGHỊ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt 13
Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường 18
Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên cứu phương pháp sàng lọc và phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường. 20
Bảng 3.1: Phân bố tuổi 47
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi của nhóm có rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 47
Bảng 3.3: Tuổi trung bình của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 48
Bảng 3.4: Phân bố tuổi theo giới 48
Bảng 3.5: Tỷ lệ nhồi máu não và vị trí tổn thương 50
Bảng 3.6: Tỷ lệ nhồi máu não và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não 51
Bảng 3.7: Tỷ lệ rối loạn nuốt 52
Bảng 3.8: Triệu chứng rối loạn nuốt 53
Bảng 3.9: Tỷ lệ liệt hầu-họng ở nhóm nghiên cứu 54
Bảng 3.10: Tỷ lệ và mức độ hít sặc 54
Bảng 3.11: Tỷ lệ viêm phổi 55
Bảng 3.12: Tỷ lệ viêm phổi tái phát 55
Bảng 3.13: Tỷ lệ các biến chứng và thời gian xuất hiện 55
Bảng 3.14: Tuổi của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 56
Bảng 3.15: Liên quan rối loạn nuốt và giới 56
Bảng 3.16: Liên quan rối loạn nuốt và tiền sử nhồi máu não 57
Bảng 3.17: Liên quan rối loạn nuốt và vị trí tổn thương nhồi máu não 57
Bảng 3.18: Liên quan rối loạn nuốt và bán cầu tổn thương 58
Bảng 3.19: Liên quan rối loạn nuốt và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não 58
Bảng 3.20: Liên quan rối loạn nuốt và liệt hầu-họng 59
Bảng 3.21: Liên quan rối loạn nuốt và hít sặc 60
Bảng 3.22: Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi 60
Bảng 3.23: Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi tái phát 61
Bảng 3.24: Liên quan hít sặc và viêm phổi 61
Bảng 3.25: Liên quan hít sặc và viêm phổi tái phát 62
Bảng 3.26: Liên quan ho không hiệu quả và viêm phổi 62
Bảng 3.27: Liên quan rối loạn nuốt và mức độ rối loạn ý thức 63
Bảng 3.28: Liên quan rối loạn nuốt và thời gian từ khi khởi phát nhồi máu não đến khi nhập viện 64
Bảng 3.29: Liên quan rối loạn nuốt và sốt 64
Bảng 4.1: Tỷ lệ rối loạn nuốt và hít sặc của một số tác giả 67
Bảng 4.2: Liên quan giữa rối loạn nuốt và viêm phổi 76
Bảng 4.3: Liên quan giữa hít sặc và viêm phổi 77
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 49
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nhồi máu não và bán cầu tổn thương 49
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nhồi máu não và vị trí tổn thương 51
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ nhồi máu não và số lần nhồi máu não 52
Biểu đồ 3.5: Mức độ rối loạn nuốt 53
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan
1. Nguyễn Minh Hiện (2013), Đột quỵ não, Nhà xuất bản Y Học, 11.
17. Nguyễn Thế Dũng (2009). Nghiên cứu đánh giá tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não chưa đặt nội khí quản điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà nội.
18. Phan Nhật Trí, Nguyễn Thu Hương (2011). Nghiên cứu rối loạn nuốt theo GUSS ở bệnh nhân đột quỵ não cấp tại bệnh viện Cà Mau 2010-2011, Bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau, Cà Mau.
19. Lường Văn Long (2012). Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp tại khoa Thấn kinh bệnh viện Bạch Mai 2012, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà nội.
20. Nguyễn Thị Dung (2014). Bước đầu tìm hiểu rối loạn nuốt và nhu cầu can thiệp phục hồi chức năng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, Luận văn bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
24. Bộ môn Giải Phẫu – Đại Học Y Hà Nội (2006). Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, 131-154.
25. Bộ môn Sinh Lý – Đại Học Y Hà Nội. Bài giảng sinh lý, Nhà xuất bản Y học, 332-335.