Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ.Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là hậu quả của phần lớn các bệnh thận mạn tính và một số các bệnh lý toàn thân, chuyển hóa (đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống, tăng huyết áp…), đặc trưng bởi tổn thương các nephron không hồi phục dẫn đến giảm dần chức năng của cả hai thận.
Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối cho đến nay đã có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn đòi hỏi trang bị kỹ thuật và chi phí lớn. Ngày nay, với sự phát triển của các biện pháp điều trị thay thế thận suy như thẩm phân phúc mạc, lọc máu chu kỳ, ghép thận nên thời gian sống cũng như chất lượng sống của những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã được cải thiện rõ rệt so với trước đây [4]. Cũng từ đó những biến chứng của bệnh thận mạn (BTM) nhưng không kiểm soát được bằng các phương pháp thẩm phân, lọc máu sẽ xuất hiện nhiều hơn, trong đó có các biến chứng liên quan đến suy giảm chức năng thận, vai trò của thận đối với chuyển hóa xương.
Loạn dưỡng xương do thận là biến chứng xương do thận đã được Liu &Chu mô tả từ năm 1942, là hậu quả của cường cận giáp thứ phát sau suy giảm chức năng thận, làm cho tiên lượng của bệnh nhân bệnh thận mạn trở nên xấu hơn vì nguy cơ gãy xương cao do nhuyễn xương, viêm xương xơ nang và loãng xương [92]. Các nghiên cứu tiếp theo đã làm sáng tỏ thêm vai trò các khoáng xương và một số chất khác như canxi, phospho, PTH, vitamin D, nhôm, beta 2 microglobulin, phosphatase kiềm, beta-Crosslaps, FGF-23,… liên quan đến các rối loạn xương kể trên ở bệnh thận mạn, lọc máu chu kỳ. Bên cạnh đó, những rối loạn về khoáng xương sẽ dẫn đến tình trạng lắng đọng khoáng xương, nhất là canxi, gây nên tổn thương các tổ chức ngoài xương (van tim, mạch máu, cơ, khớp, da…), trong số này quan trọng là canxi hóa mạch máu vì gây nên các biến cố tim mạch…
Từ những nghiên cứu về mối liên quan giữa các bất thường khoáng xương (sinh hóa), bất thường về xương, canxi hóa mạch máu hoặc mô mềm với nhau, nên năm 2005 Hội đồng về cải thiện kết quả toàn diện về bệnh thận (KDIGO), một tổ chức của Hội thận học quốc tế, đã đưa ra thuật ngữ và định nghĩa mới để áp dụng trên toàn thế giới về rối loạn xương và khoáng xương do Bệnh thận mạn (RLXVKX- BTM) [51]. Năm 2009, lần đầu tiên KDIGO đưa ra 39 khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị về Bệnh thận mạn – rối loạn xương và khoáng xương. Năm 2017, KDIGO tiếp tục cập nhật với điều chỉnh 15 trên tổng số 39 khuyến cáo của năm 2009 với mục đích phát hiện và điều trị sớm, tích cực các bất thường khoáng xương và xương trên bệnh nhân bệnh thận mạn, lọc máu chu kỳ [51], [52], điều này đã nói lên rằng nghiên cứu rối loạn xương và khoáng xương do Bệnh thận mạn là cấp thiết và đáng quan tâm.
Ở Việt Nam, dã có những công bố về khoáng xương, mật độ xương. Tuy nhiên, nghiên cứu vẫn chỉ mới dừng lại về nồng độ canxi, phospho, PTH; chưa có nhiều nghiên cứu về vitamin D, bêta 2 microglobulin, Nhôm, về mật độ xương bằng DEXA, về canxi hóa động mạch chủ bụng và liên quan giữa 3 rối loạn này trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài để làm luận án: “Nghiên cứu rối loạn xương, khoáng và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 5 lọc máu chu kỳ” để nghiên cứu một cách đầy đủ, toàn diện tất cả 3 rối loạn: khoáng xương, xương, canxi hóa mạch máu trên bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ.
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
2.1. Đánh giá các rối loạn khoáng xương, mật độ xương, canxi hóa mạch máu theo phân loại rối loạn xương và khoáng xương – Bệnh thận mạn của KDIGO 2017 trên bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ.
2.2. Khảo sát mối liên quan giữa rối loạn xương và khoáng xương với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ.
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình ảnh
Danh mục sơ đồ
Danh mục biểu đồ
MỞ ĐẦU 1
1. Tính cấp thiết của đề tài 1
2. Mục tiêu nghiên cứu 2
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn 3
4. Đóng góp của đề tài 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Bệnh thận mạn – lọc máu chu kỳ 4
1.2. Rối loạn khoáng và xương ở bệnh thận mạn và lọc máu chu kỳ 10
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan 26
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu 54
2.4. Sơ đồ nghiên cứu 55
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56
3.2. Kết quả về khoáng xương, mật độ xương và canxi hóa mạch máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 59
3.3. Kết quả liên quan giữa các rối loạn khoáng xương, xương với các yếu tố ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 68
Chương 4. BÀN LUẬN 92
4.1. Bàn luận về các đặc điểm đối tượng nghiên cứu 92
4.2. Bàn luận về khoáng xương, mật độ xương và canxi hóa mạch máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ 98
4.3. Bàn luận về liên quan giữa rối loạn khoáng xương, xương với các yếu tố ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 111
4.4. Hạn chế của đề tài 122
KẾT LUẬN 123
KIẾN NGHỊ 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo KDIGO 2012 5
Bảng 1.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận của KDIGO 2012 6
Bảng 1.3. Hệ thống phân loại TMV 20
Bảng 2.1. Phân giai đoạn BTM theo KDIGO 2012 35
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá béo phì dựa vào BMI cho người Châu Á trưởng thành 37
Bảng 2.3. Phân độ tăng huyết áp theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị của Hội tăng Huyết áp Việt Nam và Hội Tim mạch Việt Nam VNHA/VSH 2018 39
Bảng 2.4. Chẩn đoán và phân chia mức độ thiếu máu (K/DOQI 2003) 40
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 56
Bảng 3.2. Chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 57
Bảng 3.3. Thời gian đã lọc máu của bệnh nhân lọc máu chu kỳ. 57
Bảng 3.4. Huyết áp của của bệnh nhân lọc máu chu kỳ. 58
Bảng 3.5. Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản của đối tượng nghiên cứu. 58
Bảng 3.6. Tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ 59
Bảng 3.7. Nồng độ trung bình các yếu tố khoáng xương của đối tượng nghiên cứu 59
Bảng 3.8. Phân loại rối loạn canxi máu theo KDIGO của nhóm LMCK 60
Bảng 3.9. Phân loại rối loạn phospho máu theo KDIGO của nhóm LMCK 60
Bảng 3.10. Phân loại tích canxi x phospho máu theo K/DOQI của nhóm LMCK 60
Bảng 3.11. Phân loại PTH máu theo KDIGO ở nhóm bệnh nhân LMCK 60
Bảng 3.12. Phân nhóm nồng độ vitamin D máu theo KDIGO của ĐTNC 61
Bảng 3.13. Phân nhóm nồng độ nhôm máu theo KDOQI của ĐTNC 61
Bảng 3.14. Phân nhóm nồng độ Beta 2 microglobulin máu theo thời gian lọc máu của KDOQI. 62
Bảng 3.15. Rối loạn các chỉ số khoáng xương theo KDIGO ở nhóm LMCK 62
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn các chỉ số khoáng xương theo KDIGO ở nhóm LMCK 63
Bảng 3.17. Mật độ xương trung bình đo ở cột sống thắt lưng, toàn bộ xương đùi, cổ xương đùi ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. 63
Bảng 3.18. Mật độ xương phân theo giới ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ 64
Bảng 3.19. Mật độ xương phân theo độ tuổi ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ 64
Bảng 3.20. Tỷ lệ loãng xương theo WHO dựa vào mật độ xương tại từng vị trí đo ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. 65
Bảng 3.21. Tỷ lệ loãng xương theo tiêu chuẩn của WHO ở bệnh nhân LMCK 65
Bảng 3.22. Mật độ xương tại CSTL theo tiêu chuẩn WHO ở nhóm LMCK. 65
Bảng 3.23. Mật độ xương tại toàn bộ XĐ theo WHO ở nhóm LMCK. 66
Bảng 3.24. Mật độ xương tại CXĐ theo tiêu chuẩn WHO ở nhóm LMCK. 66
Bảng 3.25. Canxi hóa động mạch chủ bụng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. 66
Bảng 3.26. Canxi hóa động mạch chủ bụng phân theo giới tính ở bệnh nhân LMCK 67
Bảng 3.27. Canxi hóa động mạch chủ bụng phân theo nhóm tuổi ở bệnh nhân LMCK 67
Bảng 3.28. Mật độ xương phân theo canxi hóa động mạch chủ bụng ở bệnh nhân LMCK 67
Bảng 3.29. Tương quan giữa nồng độ các khoáng xương với các yếu tố lâm sàng. 68
Bảng 3.30. Tương quan giữa khoáng xương với các yếu tố cận lâm sàng 69
Bảng 3.31. Tương quan giữa các yếu tố khoáng xương với nhau ở bệnh nhân LMCK 70
Bảng 3.32. Hồi quy đơn biến nồng độ canxi máu với các biến số nghiên cứu 71
Bảng 3.33. Hồi quy đơn biến giữa phospho máu với biến số nghiên cứu 72
Bảng 3.34. Hồi quy đơn biến giữa PTH máu với các biến số nghiên cứu 73
Bảng 3.35. Hồi quy đơn biến giữa Vitamin D máu với các biến số nghiên cứu 74
Bảng 3.36. Hồi quy đơn biến giữa nhôm máu với các biến số nghiên cứu 75
Bảng 3.37. Hồi quy đơn biến giữa beta 2 microglobulin máu với biến số nghiên cứu (định lượng) 76
Bảng 3.38. Tương quan giữa mật độ xương và một số yếu tố lâm sàng 77
Bảng 3.39. Tương quan giữa mật độ xương và một số yếu tố cận lâm sàng 77
Bảng 3.40. Tương quan giữa mật độ xương và một số yếu tố cận lâm sàng (tt) 78
Bảng 3.41. Hồi quy logistic đơn biến giữa MĐX tại CSTL với các biến số 78
Bảng 3.42. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa MĐX tại CSTL với các yếu tố tuổi, giới, albumin, canxi, PTH máu. 79
Bảng 3.43. Hồi quy logistic đơn biến giữa MĐX tại CXĐ với các biến số 80
Bảng 3.44. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa MĐX tại CXĐ với tuổi, giới, albumin, phospho, tích Ca x P, PTH, Vitamin D và nhôm 81
Bảng 3.45. Hồi quy logistic đơn biến giữa MĐX tại TBXĐ với các biến số 82
Bảng 3.46. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa MĐX tại toàn bộ XĐ với tuổi, giới, albumin, phospho, canxi và PTH máu. 83
Bảng 3.47. Liên quan giữa loãng xương và một số yếu tố lâm sàng 84
Bảng 3.48. Liên quan giữa loãng xương và một số yếu tố cận lâm sàng 85
Bảng 3.49. Hồi quy đơn biến giữa loãng xương và các biến số. 86
Bảng 3.50. Phân tích hồi quy logistic đa biến giữa loãng xương với nhóm tuổi, giới, albumin, canxi, phospho và PTH 87
Bảng 3.51. Liên quan giữa canxi hóa động mạch chủ bụng và các biến số 88
Bảng 3.52. Hồi quy đơn biến giữa canxi hoá ĐMC bụng với các biến số 89
Bảng 3.53. Hồi quy logistic đa biến giữa canxi hoá ĐMC bụng với tuổi, giới, TGLM, huyết áp, Ca, beta 2 MC, MĐX-CSTL, MĐX-CXĐ và MĐX-TBXĐ 90