NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN SUY THAI Ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN SUY THAI Ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG.Thai chậm phát triển trong tử cung (thai CPTTTC) là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ mang thai, hiện đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong chu sinh, xếp sau đẻ non. Thai CPTTTC nếu không được phát hiện và theo dõi kịp thời thì sẽ gây nhiều hậu quả nặng nề với thai như suy thai, thai chết trong tử cung, tử vong sơ sinh, tử vong chu sinh, ngoài ra có các biến chứng, bệnh lý sơ sinh [1],[2] và có thể để lại di chứng ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần, vận động của trẻ sau này [3],[4]. Vì vậy, việc phát hiện sớm những trường hợp thai CPTTTC để theo dõi đánh giá chính xác tình trạng sức khỏe những thai có nguy cơ nêu trên là rất giá trị, giúp tiên lượng và xác định chính xác thời điểm thích hợp nhất để ngừng thai nghén nhằm giảm nguy cơ bệnh lý cho thai, sơ sinh do can thiệp quá sớm hoặc quá muộn [5],[6].

Ống tĩnh mạch (OTM) là tĩnh mạch nối giữa tĩnh mạch rốn (TMR) với tĩnh mạch chủ (TMC) dưới ở ngay sát chỗ đổ vào tâm nhĩ phải, có vai trò quan trọng giúp phân phối, điều chỉnh lưu lượng dòng máu giàu oxy từ bánh rau đến thai nhi. Bình thường, khoảng 25% lưu lượng tuần hoàn từ TMR không tới thùy gan phải mà chảy thẳng qua OTM, mang máu giàu oxy đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, tâm nhĩ phải. Khi thai bị thiếu oxy hoặc giảm thể tích tuần hoàn, với cấu trúc giải phẫu đặc biệt OTM là có khả năng chun giãn tạo sự chênh lệch áp lực giữa TMR và tâm nhĩ phải dẫn đến làm tăng tốc độ, lưu lượng của dòng chảy trong OTM. Tối đa, có thể lên đến 75% lưu lượng tuần hoàn TMR qua ống tĩnh mạch này. Vì vậy mà dựa trên thay đổi tốc độ dòng máu qua OTM các thầy thuốc có thể biết được tình trạng tuần hoàn và chức năng của tim thai nhi [6],[7].
Siêu âm là phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn quan trọng nhất được áp dụng rộng rãi trong sản khoa để chẩn đoán hình thái học, đánh giá sự phát triển của thai và theo dõi tình trạng mẹ và thai nhi. Đặc biệt, dựa vào kết quả siêu âm Doppler chúng ta có thể biết được tình trạng tuần hoàn thai tại thời điểm làm siêu âm từ đó biết được sức khỏe thai và rất có giá trị trong các trường hợp có nguy cơ cao suy thai như thai CPTTTC [8].
Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về siêu âm Doppler hệ động mạch và tĩnh mạch thai, kết quả cho thấy siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch đặc biệt là OTM có giá trị phát hiện sớm những trường hợp suy tuần hoàn thai ở thai CPTTTC [9],[10],[11]. Do tốc độ dòng tuần hoàn qua các tĩnh mạch trung tâm thai như OTM, TMR phản ánh áp lực của tâm nhĩ phải và chức năng tim thai. Cho nên những thay đổi lưu lượng máu và thay đổi phổ Doppler OTM có giá trị dự đoán chính xác hơn với nguy cơ suy thai, các ảnh hưởng của tình trạng thiếu oxy thai đến kết quả thai nghén [12], [13].
Hiện nay, tại Việt Nam có một số nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch máu ở thai bình thường và thai có nguy cơ cao nhưng chủ yếu tập trung vào thăm dò hệ thống động mạch thai như động mạch rốn (ĐMR), động mạch não giữa (ĐMNG), động mạch tử cung (ĐMTC), có rất ít nghiên cứu về phổ Doppler của các tĩnh mạch, của OTM trên thai CPTTTC vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:
1. Xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung.
2. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler ống tĩnh mạch với siêu âm Doppler một số mạch máu khác (động mạch não giữa, động mạch rốn, động mạch tử cung) ở thai chậm phát triển trong tử cung.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN SUY THAI Ở THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

1. Đào Thị Hoa, Nguyễn Viết Tiến, Trần Danh Cường, (2017). Nghiên cứu giá trị tiên lượng tình trạng thai của thăm dò doppler ĐMR và Doppler ống tĩnh mạch Arantius trên thai chậm phát triển trong tử cung, Tạp chí Y học thực hành. Số 8(1055); tr. 210 – 213.
2. Đào Thị Hoa, Nguyễn Viết Tiến, Trần Danh Cường, (2017). Nghiên cứu so sánh giá trị tiên đoán tình trạng thai giữa bất thường sóng a trong thăm dò doppler ống tĩnh mạch và monitoring sản khoa trên thai chậm phát triển trong tử cung, Tạp chí Y học thực hành. Số 8(1055);
tr. 226 – 229.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Chẩn đoán thai CPTTTC 4
1.1.3. Nguyên nhân thai CPTTTC 6
1.1.4. Hậu quả của thai CPTTTC 6
1.2. Sinh lý tuần hoàn thai nhi. 7
1.2.1. Đặc điểm tuần hoàn thai. 7
1.2.2. Tuần hoàn tử cung – thai 9
1.3. Suy thai mạn, cơ chế điều chỉnh tuần hoàn và thai CPTTTC 10
1.4. Ống tĩnh mạch và tuần hoàn thai 12
1.4.1. Giải phẫu và sinh lý OTM 12
1.4.2. Vai trò của OTM trong tuần hoàn thai 12
1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI 13
1.5.1. Phương pháp đánh giá sự tăng trưởng của thai 13
1.5.2. Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai 14
1.5.3. Thăm dò nhịp TT trên Monitoring sản khoa 15
1.5.4. Phương pháp soi ối 18
1.5.5. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh bằng siêu âm – Doppler mạch máu 18
1.6. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 19
1.6.1. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm dò sức khỏe thai 19
1.6.2. Các phương pháp phân tích Doppler 21
1.6.3. Doppler thăm dò hệ động mạch thai 23
1.6.4. Doppler ống tĩnh mạch 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1 Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu 43
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 44
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu 45
2.2.5. Kết quả nghiên cứu và đánh giá 53
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 57
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 62
3.1.1. Tuổi bệnh nhân 62
3.1.2. Tuổi thai khi nhập viện 62
3.1.3. Cách sinh của sản phụ nhóm nghiên cứu 63
3.2. Kết quả thai nghén – sơ sinh. 63
3.2.1. Trọng lượng sơ sinh 63
3.2.2. pH máu động mạch rốn. 64
3.2.3. Chia nhóm kết quả nghiên cứu theo kết quả thai nghén và sơ sinh. 64
3.2.4. Chỉ số Appgar. 66
3.2.5. Giới tính sơ sinh và cân nặng theo nhóm. 66
3.2.6. Diễn Biến sơ sinh 66
3.3. Các đặc điểm nhóm nghiên cứu theo kết quả thai nghén và sơ sinh 67
3.3.1. Tuổi thai trung bình khi nhập viện 67
3.3.2. Bệnh lý khi vào viện 68
3.3.3. Kết quả siêu âm đánh giá tình trạng và đặc điểm nước ối thai nhi 69
3.4. Kết quả cho mục tiêu 1 của nghiên cứu: xác định giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler OTM trên thai CPTTTC. 69
3.4.1. Đặc điểm và giá trị sóng a 70
3.4.2. Kết quả thăm dò sóng S 73
3.4.3. Kết quả thăm dò sóng D 76
3.4.4. Kết quả chỉ số xung PI 79
3.4.5. Kết quả chỉ số kháng RI 82
3.4.6. Kết quả chỉ số tưới PFI 84
3.4.7. Chỉ số ÔTM (DIV) của Doppler OTM 86
3.4.8. Kết quả chỉ số a/S 86
3.4.9. Kết quả chỉ số S/a 89
3.4.10. Kết quả chỉ số S/D 91
3.4.11. Giá trị chẩn đoán suy thai của vận tốc các sóng, tỷ lệ trong thăm dò siêu âm Doppler OTM 93
3.5. Kết quả cho mục tiêu 2 của nghiên cứu: so sánh giá trị chẩn đoán suy thai của siêu âm Doppler OTM với siêu âm Doppler một số mạch máu khác. 97
3.5.1. Kết quả siêu âm Doppler các động mạch 97
3.5.2. Giá trị Doppler ĐMR 98
3.5.3. Giá trị tiên lượng kết quả thai của Doppler ĐMNG 99
3.5.4. Giá trị Doppler ĐMTC 99
3.5.5. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của thăm dò Doppler OTM với siêu âm Doppler các động mạch khác 100
Chương 4: BÀN LUẬN 104
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 104
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. 104
4.1.2. Đặc điểm nhóm thai phụ tham gia nghiên cứu 104
4.1.3. Cách sinh 106
4.2. KQ sơ sinh. 107
4.2.1. Trọng lượng sơ sinh. 107
4.2.2. pH máu động mạch rốn. 110
4.2.3. Lý do không dùng chỉ số Apgar mà chọn xét nghiệm khí máu ĐMR làm tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thai 111
4.2.4. Kết quả thai và sơ sinh 112
4.3. Đặc điểm nhóm nghiên cứu theo tình trạng thai và sơ sinh. 114
4.4. Giá trị chẩn đoán suy thai của Doppler OTM. 115
4.5. Giá trị chẩn đoán, tiên lượng kết quả thai và so sánh giữa siêu âm Doppler OTM và Doppler các động mạch. 133
4.5.1. ĐMR và giá trị của các chỉ số Doppler ĐMR trong tiên lượng kết quả thai 133
4.5.2. ĐMNG và giá trị của các chỉ số Doppler động mạch não trong tiên lượng thai 137
4.5.3. Chỉ số não rốn (CSNR) và giá trị trong tiên lượng thai 139
4.5.4. Động mạch tử cung (ĐMTC) 140
4.5.5. So sánh giá trị chẩn đoán kết quả thai giữa siêu âm Doppler các động mạch và OTM 143
KẾT LUẬN 152
KIẾN NGHỊ 154
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Diễn biến sơ sinh 66
Bảng 3.2. Liên quan giữa tiền sử nội khoa và KQ thai – sơ sinh 68
Bảng 3.3. Giá trị các sóng Doppler OTM 69
Bảng 3.4. Liên quan giữa giá trị TB sóng a với kết quả sơ sinh 70
Bảng 3.5. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị sóng a 72
Bảng 3.6. Liên quan sóng S và KQ sơ sinh 73
Bảng 3.7. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của sóng S trong thăm dò Doppler OTM 74
Bảng 3.8. Trung bình sóng D theo tuổi thai và tình trạng sơ sinh 76
Bảng 3.9. Điểm cắt tiên lượng KQ thai của sóng D trong thăm dò Doppler OTM 78
Bảng 3.10. Trung bình giá trị chỉ số PI theo kết quả thai 79
Bảng 3.11. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của chỉ số xung PI trong thăm dò Doppler OTM 81
Bảng 3.12. Giá trị trung bình chỉ số kháng RI và kết quả thai 82
Bảng 3.13. Điểm cắt tiên lượng suy thai của chỉ số kháng RI trong thăm dò Doppler OTM 83
Bảng 3.14. Giá trị trung bình chỉ số tưới PFI và KQ sơ sinh 84
Bảng 3.15. Điểm cắt tiên lượng suy thai của chỉ số tưới PFI trong thăm dò Doppler OTM 85
Bảng 3.16. Giá trị trung bình chỉ số DIV và KQ thai 86
Bảng 3.17. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị tỷ lệ a/S trong thăm dò Doppler OTM 87
Bảng 3.18. Trung bình giá trị chỉ số S/a và kết quả thai nghén 89
Bảng 3.19. Điểm cắt tiên lượng kết quả thai của giá trị tỷ lệ S/a trong thăm dò Doppler OTM 90
Bảng 3.20. Điểm cắt tiên lượng KQ thai của chỉ số S/D trong thăm dò Doppler OTM 92
Bảng 3.21. So sánh giá trị chẩn đoán suy thai của các giá trị vận tốc, tỷ lệ các sóng trong siêu âm Doppler OTM 94
Bảng 3.22. Hệ số tương quan giữa pH máu ĐMR sơ sinh với giá trị các sóng, chỉ số, tỷ lệ trong siêu âm Doppler OTM. 94
Bảng 3.23. Giá trị chẩn đoán kết quả thai của sóng a, chỉ số xung PI của Doppler OTM. 95
Bảng 3.24: Liên quan giữa giá trị PI với kết quả thai và sơ sinh 95
Bảng 3.25. Giá trị a với kết quả thai thai và sơ sinh 96
Bảng 3.26. Tỷ lệ bất thường siêu âm Doppler trong nhóm nghiên cứu 97
Bảng 3.27. Giá trị tiên lượng kết quả thai của Doppler ĐMR 98
Bảng 3.28. Giá trị Doppler ĐMNG 99
Bảng 3.29. Giá trị Doppler ĐMTC bên phải 99
Bảng 3.30. Giá trị Doppler ĐMTC bên trái 100
Bảng 3.31: Bất thường siêu âm Doppler và KQ thai 100
Bảng 3.32. Giá trị chẩn đoán suy thai khi kết hợp siêu âm Doppler một ĐM với Doppler OTM 101
Bảng 3.33. Giá trị chẩn đoán suy thai khi kết hợp siêu âm Doppler nhiều ĐM với Doppler OTM thai. 102
Bảng 3.34. So sánh trung bình thời gian xuất hiện bất thường Doppler TM và bất thường Doppler ĐMR với kết quả thai nghén 103
Bảng 4.1. So sánh kết quả sơ sinh với tuổi thai 108
Bảng 4.2. Giá trị chẩn đoán kết quả thai của sóng a qua các nghiên cứu 121
Bảng 4.3. Tổng hợp giá trị sóng a, PI với kết quả sơ sinh 130

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tuổi thai phụ 62
Biểu đồ 3.2. Kết quả sơ sinh theo nhóm 65
Biểu đồ 3.3. So sánh trung bình sóng a theo tình trạng sơ sinh 71
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của ngưỡng sóng a liên quan đến kết quả thai 72
Biểu đồ 3.5. Giá trị trung bình sóng S và tình trạng thai 74
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC ngưỡng sóng S liên quan đến kết quả thai 75
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa giá trị sóng D và tình trạng thai 77
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC và ngưỡng sóng D liên quan đến KQ thai 78
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa chỉ số xung PI và kết quả thai nghén 80
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số xung PI liên quan đến kết quả thai 81
Biểu đồ 3.11. Giá trị trung bình chỉ số kháng RI và kết quả thai 83
Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị chỉ số kháng RI liên quan đến kết quả thai 84
Biểu đồ 3.13. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị chỉ số tưới PFI liên quan đến KQ thai 85
Biểu đồ 3.14. Tương quan giữa chỉ số a/S và kết quả thai nghén 87
Biểu đồ 3.15. Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số a/S liên quan đến kết quả thai nghén 88
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa chỉ số S/a và kết quả thai 90
Biểu đồ 3.17. Đường cong ROC ngưỡng giá trị chỉ số S/a liên quan đến KQ thai 91
Biểu đồ 3.18. Tương quan giữa giá trị tỷ lệ S/D và KQ thai nghén 92
Biểu đồ 3.19. Đường cong ROC để chẩn đoán ngưỡng giá trị tỷ số S/D liên quan đến KQ thai nghén 93
Biểu đồ 3.20. Liên quan giữa chỉ số xung với kết quả thai và sơ sinh 96
Biểu đồ 3.21. Liên quan giữa giá trị sóng a với KQ thai và sơ sinh 97

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuần hoàn thai nhi 10
Hình 1.2. Mô tả cấu trúc giải phẫu OTM 13
Hình 1.3. Phân tích Doppler bằng biểu đồ tổng hợp 23
Hình 1.4. Phổ Doppler ĐMR bình thường và bất thường 25
Hình 1.5. Vị trí đo và phổ Doppler ĐMNG 27
Hình 1.6. Các sóng của Doppler OTM. 32
Hình 1.7. Phổ Doppler OTM bất thường với sóng a âm 38
Hình 2.1. Các vị trí có thể đo Doppler ĐMR 49
Hình 2.2. Doppler ĐMNG khi cắt ngang qua đa giác Willis 50
Hình 2.3. Hình ảnh dấu hiệu giả bắt chéo của ĐMTC và động mạch chậu ngoài 51
Hình 2.4. Các đường cắt ngang và cắt dọc ổ bụng thai tìm OTM 53
Hình 2.5. Mô tả kẹp lấy máu cuống rốn 54