Nghiên cứu sự biến đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp được điều trị bằng tế bào gốc tự thân
Luận văn Nghiên cứu sự biến đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp được điều trị bằng tế bào gốc tự thân. Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do các bệnh lý tim mạch. Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT và khoảng 200000 đến 300000 bệnh nhân tử vong do NMCT cấp [1]. Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, sự gia tăng các yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch thì số lượng bệnh nhân NMCT ngày càng gia tăng và có xu hướng trẻ hóa. Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT cũng gia tăng nhanh chóng. Nếu những năm 50 rất hiếm gặp bệnh nhân NMCT cấp nhập viện thì trong 5 năm (từ 1991- 1995) đã có 82 bệnh nhân nhồi máu cơ tim nhập viện tim mạch [2]. Theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự trong khoảng thời gian 5 năm (1/2003 đến 12/2007) có 3362 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp nhập Viện Tim mạch Việt Nam [3].
Hiện nay, các phương pháp điều trị NMCT bao gồm điều trị nội khoa, tái thông mạch bằng tiêu sợi huyết, can thiệp mạch qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Sự ra đời của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da thì đầu với bệnh nhân NMCT cấp đã làm giảm được mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái. Tuy nhiên, cơ tim bị nhồi máu sau khi được tái thông dòng chảy vẫn có thể xảy ra hiện tượng tái cấu trúc cơ tim (cơ tim bị hoại tử sẽ được thay thế bằng sợi xơ), quá trình này có thể dẫn tới suy tim sau NMCT, để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân. Điều trị nội khoa tối ưu (thuốc UCMC, chẹn beta) làm chậm hoặc tránh được hiện tượng tái cấu trúc cơ tim. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong do suy tim sau NMCT vẫn còn cao khoảng trên 10%. Theo Nguyễn Quang Tuấn và cộng sự, tỷ lệ tử vong sau 1 năm ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có chức năng tâm thu thất trái dưới 40% được điều trị nội khoa tối ưu là 33% [4]. Biện pháp can thiệp hiệu quả nhất hiện nay đối với bệnh nhân suy tim nặng là cấy máy tái đồng bộ cơ tim hoặc ghép tim nhưng chi phí còn cao và không phải bệnh nhân nào cũng đáp ứng đủ tiêu chuẩn áp dụng 2 biện pháp này.
Hiện nay, trên thế giới đã có những nghiên cứu mới trong viêc sử dụng tế bào gốc điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim và bước đầu đã cho thấy hiệu quả cải thiện chức năng tâm thu thất trái ở những bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim đã được tái thông mạch vành thì đầu[5-6].
Ở Việt Nam, bước đầu đã có nghiên cứu về kết quả của liệu pháp tế bào gốc điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim, tuy nhiên số lượng bệnh nhân còn hạn chế do đó chưa đánh giá được kết quả của phương pháp này.
Vì vậy, tôi làm đề tài “ Nghiên cứu sự biến đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp được điều trị bằng tế bào gốc tự thân”
với 2 mục tiêu sau:
(1) Đánh giá sự biến đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp được cấy ghép tế bào gốc tự thân.
(2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi chức năng thất trái ở đối tượng đã nêu ở trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu sự biến đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp được điều trị bằng tế bào gốc tự thân
1. Roger, V.L., et al., Executive summary: heart disease and stroke statistics–2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 2012. 125(1): p. 188-97.
2. Nguyễn Thị Bạch Yến, Phạm Quốc Khánh, Phạm Gia Khải và cộng sự (1996). Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện tại viện tim mạch trong 5 năm (1/1991- 12/ 1995). Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, 8, 1¬5. ’
3. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Văn Đức Hạnh và cộng sự (2010). nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong giai đoạn 2003- 2007. Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam, 52, 11-18.
4. Nguyễn Quang Tuấn( 2005) , Nghiên cứu hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
5. Donndorf, P., et al., Stem cell therapy for the treatment of acute myocardial infarction and chronic ischemic heart disease. Curr Pharm Biotechnol, 2013. 14(1): p. 12-9.
6. Schachinger, V., et al., Transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarction: final one- year results of the TOPCARE-AMI Trial. J Am Coll Cardiol, 2004. 44(8): p. 1690-9.
7. Thygesen, K., et al., Third universal definition of myocardial infarction. Circulation, 2012. 126(16): p. 2020-35.
8. Nguyễn Lân Việt (2014), thực hành bệnh tim mạch, nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
9. Writing Group, M., et al., Heart Disease and Stroke Statistics—2012 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation, 2012. 125(1): p. e2-e220.
10. Đại học Y Hà Nội (2012). Bệnh học Nội Khoa, tập 1 (Nhà xuất bản Y học), trang 185, Hà Nội.
11. Nguyen, H.L., et al., Sex differences in clinical characteristics, hospital management practices, and in-hospital outcomes in patients hospitalized in a Vietnamese hospital with a first acute myocardial infarction. PLoS One, 2014. 9(4): p. e95631.
12. Kashani, A., et al., Severity of heart failure, treatments, and outcomes after fibrinolysis in patients with ST-elevation myocardial infarction. European Heart Journal, 2004. 25(19): p. 1702-1710.
13. Velazquez, E.J., et al., An international perspective on heart failure and left ventricular systolic dysfunction complicating myocardial infarction: the VALIANT registry. European Heart Journal, 2004. 25(21): p. 1911-1919.
14. Hasdai, D., et al., Frequency, patient characteristics, and outcomes of mild-to-moderate heart failure complicating ST-segment elevation acute myocardial infarction: lessons from 4 international fibrinolytic therapy trials. Am Heart J, 2003. 145(1): p. 73-9.
15. Burke, A.P. and R. Virmani, Pathophysiology of Acute Myocardial Infarction. Medical Clinics of North America, 2007. 91(4): p. 553-572.
16. Sutton, M.G. and N. Sharpe, Left ventricular remodeling after myocardial infarction: pathophysiology and therapy. Circulation, 2000. 101(25): p. 2981-8.
17. Bolognese, L., et al., Left ventricular remodeling after primary coronary angioplasty: patterns of left ventricular dilation and long¬term prognostic implications. Circulation, 2002. 106(18): p. 2351-7.
18. Bệnh viện Bạch Mai(2012), siêu âm doppler tim, nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
19. Weir, R.A., J.J. McMurray, and E.J. Velazquez, Epidemiology of heart failure and left ventricular systolic dysfunction after acute myocardial infarction: prevalence, clinical characteristics, and prognostic importance. Am J Cardiol, 2006. 97(10a): p. 13f-25f
20. Cleland, J.G., A. Torabi, and N.K. Khan, Epidemiology and management of heart failure and left ventricular systolic dysfunction in the aftermath of a myocardial infarction. Heart, 2005. 91 Suppl 2: p. ii7-13; discussion ii31, ii43-8.
21. Torabi, A., et al., The timing of development and subsequent clinical course of heart failure after a myocardial infarction. Eur Heart J, 2008. 29(7): p. 859-70.
22. White, H.D. and F.J. Van de Werf, Thrombolysis for acute myocardial infarction. Circulation, 1998. 97(16): p. 1632-46.
23. Hội Tim mạch học Việt Nam (2006). Khuyến cáo của Hội Tim mạch
học Việt Nam về chắn đoán, điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh
lên.
24. Phạm Nguyễn Vinh (2006). Bệnh học tim mạch, NXB Y học, Thành Phố Hồ Chí Minh.
25. Doughty, R.N., et al., Effects of carvedilol on left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: the CAPRICORN Echo Substudy. Circulation, 2004. 109(2): p. 201-6.
26. Alison, M.R., et al., Hepatocytes from non-hepatic adult stem cells. Nature, 2000. 406(6793): p. 257.
27. Goldenberg, I., et al., Causes and consequences of heart failure after prophylactic implantation of a defibrillator in the multicenter automatic defibrillator implantation trial II. Circulation, 2006.
113(24): p. 2810-7.
28. Bartunek, J., et al., Intracoronary injection of CD133-positive enriched bone marrow progenitor cells promotes cardiac recovery after recent myocardial infarction: feasibility and safety. Circulation, 2005. 112(9 Suppl): p. I178-83.
29. Strauer, B.E., et al., Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. Circulation, 2002. 106(15): p. 1913-8.
30. Wollert, K.C., et al., Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction: the BOOST randomised controlled clinical trial. Lancet, 2004. 364(9429): p. 141-8.
31. Mills, J.S. and S.V. Rao, REPAIR-AMI: stem cells for acute myocardial infarction. Future Cardiol, 2007. 3(2): p. 137-40.
32. Huikuri, H.V., et al., Effects of intracoronary injection of mononuclear bone marrow cells on left ventricular function, arrhythmia risk profile, and restenosis after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Eur Heart J, 2008. 29(22): p. 2723-32.
33. Yousef, M., et al., The BALANCE Study: clinical benefit and long-term outcome after intracoronary autologous bone marrow cell transplantation in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2009. 53(24): p. 2262-9.
34. Roncalli, J., et al., Intracoronary autologous mononucleated bone marrow cell infusion for acute myocardial infarction: results of the randomized multicenter BONAMI trial. Eur Heart J, 2011. 32(14): p. 1748-57.
35. Traverse, J.H., et al., Effect of the use and timing of bone marrow mononuclear cell delivery on left ventricular function after acute myocardial infarction: the TIME randomized trial. Jama, 2012.
308(22): p. 2380-9.
36. Delewi, R., et al., Impact of intracoronary bone marrow cell therapy on left ventricular function in the setting of ST-segment elevation myocardial infarction: a collaborative meta-analysis. Eur Heart J,
2014. 35(15): p. 989-98.
37. Fisher, S.A., et al., Stem cell treatment for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev, 2015. 9: p. Cd006536.
38. Assmus, B., et al., Transcoronary transplantation of functionally competent BMCs is associated with a decrease in natriuretic peptide serum levels and improved survival of patients with chronic postinfarction heart failure: results of the TOPCARE-CHD Registry. Circ Res, 2007. 100(8): p. 1234-41.
39. Strauer, B.E., M. Yousef, and C.M. Schannwell, The acute and long¬term effects of intracoronary Stem cell Transplantation in 191 patients with chronic heARt failure: the STAR-heart study. Eur J Heart Fail, 2010. 12(7): p. 721-9.
40. Roncalli, J., et al., Intracoronary autologous mononucleated bone marrow cell infusion for acute myocardial infarction: results of the randomized multicenter BONAMI trial. European Heart Journal, 2011. 32(14): p. 1748-1757.
41. Sheiban, I., et al., Time course and determinants of left ventricular function recovery after primary angioplasty in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2001. 38(2): p. 464-71.
42. Martin-Rendon, E., et al., Autologous bone marrow stem cells to treat acute myocardial infarction: a systematic review. Eur Heart J, 2008. 29(15): p. 1807-18.
43. Cao, F., et al., Long-term myocardial functional improvement after autologous bone marrow mononuclear cells transplantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: 4 years follow-up. Eur Heart J, 2009. 30(16): p. 1986-94.
44. Grajek, S., et al., Influence of bone marrow stem cells on left ventricle perfusion and ejection fraction in patients with acute myocardial infarction of anterior wall: randomized clinical trial: Impact of bone marrow stem cell intracoronary infusion on improvement of microcirculation. Eur Heart J, 2010. 31(6): p. 691-702.
45. Piepoli, M.F., et al., Bone marrow cell transplantation improves cardiac, autonomic, and functional indexes in acute anterior myocardial infarction patients (Cardiac Study). Eur J Heart Fail, 2010. 12(2): p. 172-80.
46. Traverse, J.H., T.D. Henry, and L.A. Moye, Is the measurement of left ventricular ejection fraction the proper end point for cell therapy trials? An analysis of the effect of bone marrow mononuclear stem cell administration on left ventricular ejection fraction after ST-segment elevation myocardial infarction when evaluated by cardiac magnetic resonance imaging. American Heart Journal, 2011. 162(4): p. 671-677.
47. Wohrle, J., et al., intracoronary stem cell therapy after myocardial infarction – twelve months follow-up of a randomized, rigorous double¬blind, placebo controlled trial. Journal of the American College of Cardiology, 2010. 55(10s1): p. A100.E938-A100.E938.
48. Hirsch, A., et al., Intracoronary infusion of mononuclear cells from bone marrow or peripheral blood compared with standard therapy in patients after acute myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: results of the randomized controlled HEBE trial. Eur Heart J, 2011. 32(14): p. 1736-47.
49. Lunde, K., et al., Intracoronary Injection of Mononuclear Bone Marrow Cells in Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine, 2006. 355(12): p. 1199-1209.
50. Arakawa, N., et al., Plasma brain natriuretic peptide concentrations predict survival after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 1996. 27(7): p. 1656-61.
51. Jaberg, L., et al., Prognostic value of N-terminalpro-B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes undergoing left main percutaneous coronary intervention. Circ J, 2011. 75(11): p. 2648-53.
52. Lunde, K., et al., Intracoronary injection of mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2006. 355(12): p. 1199-209.
53. Chen, S.-l., et al., Effect on left ventricular function of intracoronary transplantation of autologous bone marrow mesenchymal stem cell in patients with acute myocardial infarction. The American Journal of Cardiology, 2004. 94(1): p. 92-95.
54. Tendera, M., et al., Intracoronary infusion of bone marrow-derived selected CD34+CXCR4+ cells andnon-selected mononuclear cells in patients with acute STEMI and reduced left ventricular ejection fraction: results of randomized, multicentre Myocardial Regeneration by Intmco…. European Heart Journal, 2009. 30(11): p. 1313-1321.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3
1.1 NMCT cấp và suy tim sau nhồi máu cơ tim 3
1.1.1: Định nghĩa nhồi máu cơ tim: 3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp 3
1.1.2 Dịch tễ học nhồi máu cơ tim: 3
1.1.2.1. Trên thế giới 3
1.1.2.2. Ở Việt Nam 4
1.1.3. Giải phẫu động mạch vành: 5
1.1.4. Nguyên nhân và sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim: 6
1.1.5. Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối với cơ tim: 8
1.1.5.1. Cơ tim đông miên 8
1.1.5.2. Cơ tim choáng váng 8
1.1.5.3. Cơ tim thích nghi 9
1.1.6. Hiện tượng tái cấu trúc cơ tim: 9
1.1.7. Chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim: 10
1.1.7.1. Chức năng tâm thu thất trái 10
1.1.7.2 .Chức năng tâm trương thất trái 10
1.1.8. Các phương pháp đánh giá chức năng thất trái: 11
1.1.8.1. Siêu âm tim 11
1.1.8.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái qua chụp buồng tim 14
1.1.8.3. Đánh giá chức năng tim qua chụp cộng hưởng từ tim 15
1.2. Các phương pháp điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim hiện nay 15
1.2.1. Gánh nặng suy tim sau nhồi máu cơ tim: 15
1.2.2. Can thiệp tái tưới máu mạch vành: 15
1.2.3. Điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim: 16
1.3.2. Phân loại tế bào gốc: 19
1.3.3: Ứng dụng của tế bào gốc: 19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 28
2.1.1: Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 28
2.2.2: Tiêu chuẩn lọai trừ 29
2.2.1: Thiết kế nghiên cứu: 29
2.2.2: Các bước tiến hành nghiên cứu: 30
2.2.3: Các thông số nghiên cứu: 32
2.3: Phương pháp xử lý số liệu 32
3.1: Đặc điểm chung về lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm điều trị 34
3.2: Đặc điểm về chức năng thất trái ở 2 nhóm trước điều trị 35
3.3: Kết quả các biến cố tim mạch chính xảy ra trong 12 tháng sau can thiệp
động mạch vành 37
3.5: Kết quả thay đổi pro- BNP ở 2 nhóm bệnh nhân trước và sau điều trị 40 3.6: Kết quả thay đổi chức năng tim trên cận lâm sàng ở 2 nhóm bệnh nhân
trước và sau điều trị: 41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 47
4.2. Bàn luận về phương pháp cấy ghép tế bào gốc tự thân ở bệnh nhân suy
tim sau nhồi máu cơ tim 49
4.3. Bàn luận về kết quả sự thay đổi NYHA và proBNP 52
4.4. Sự thay đổi chức năng tim trên siêu âm tim 55
4.5. Thay đổi chức năng tim trên chụp buồng thất trái 57
4.6: Thay đổi chức năng tim trên chụp MRI tim 57
KẾT LUẬN 63
5.1: Kết luận sự biến đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim sau nhồi
máu cơ tim cấp được cấy ghép tế bào gốc tự thân 63
5.2: Kết luận về các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi chức năng tim ở các đối tượng đã nêu: 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm chung về lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm nghiên
cứu 34
Bảng 3.2: Chức năng thất trái trên siêu âm tim ở 2 nhóm 35
Bảng 3.3: Chức năng thất trái trên MRI tim và chụp buồng tim ở 2 nhóm trước điều trị 36
Bảng 3.4. Các biến cố tim mạch chính xảy ra trong 12 tháng ở 2 nhóm
BN 37
Bảng 3.5: Thay đổi NYHA tại thời điểm 3 tháng ở 2 nhóm 38
Bảng 3.6: Thay đổi NYHA tại thời điểm 6 tháng sau can thiệp của 2
nhóm 38
Bảng 3.7: Thay đổi NYHA tại thời điểm 12 tháng sau can thiệp ở 2
nhóm 39
Bảng 3.8: Kết quả thay đổi pro-BNP ở 2 nhóm bệnh nhân thời điểm 3 tháng sau điều trị 40
Bảng 3.9: Kết quả thay đổi pro- BNP ở 2 nhóm bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng theo dõi so với trước điều trị 40
Bảng 3.10: Kết quả thay đổi pro BNP ở 2 nhóm bệnh nhân tại thời điểm 12 tháng theo dõi so với trước điều trị 41
Bảng 3.11: Thay đổi chức năng thất trái trên siêu âm tim trước và sau điều trị 3 tháng ở 2 nhóm 42
Bảng 3.12: Thay đổi chức năng thất trái trên siêu âm tim trước và sau điều trị 6 tháng ở 2 nhóm 42
Bảng 3.13: Thay đổi chức năng thất trái trên siêu âm tim tại thời điểm 12 tháng và trước điều trị 42
Bảng 3.14: Thay đổi chức năng thất trái trên chụp buồng tim ở 2 nhóm 43
Bảng 3.15: Thay đổi chức năng thất trái trên chụp MRI tim ở 2 nhóm sau 12 tháng theo dõi 44
Bảng 3.16: mối tương quan giữa giá trị của phương pháp siêu âm tim với chụp buồng tim 45
Bảng 3.17: Mối tương quan giữa một số yếu tố với tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có cải thiện chức năng tâm thu thất trái tại thời điểm 12 tháng theo dõi so với
trước can thiệp 45
Bảng 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân so sánh với nghiên cứu BOOST 49
DANH MỤC HÌNH
Hìnhl. 1: Giải phẫu động mạch vành 6
Hình 1.2: Cơ chế sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim 7
Hình 1.3: Hình ảnh tế bào gốc nhìn dưới kính hiển vi điện tử 18