NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKIN Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKIN Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG.Xơ cứng bì hệ thống (Systemic seleroderma -SSc, XCBHT) là một bệnh tự miễn của tổ chức liên kết, đặc trưng bởi bệnh lý mạch máu và viêm mức độ thấp, kéo dài gây hậu quả cuối cùng là lắng đọng collagen tại tổ chức. Một trong những vấn đề cần làm rõ trong cơ chế bệnh sinh của XCBHT là mối liên quan giữa biểu hiện viêm, rối loạn vi mạch và yếu tố phát triển xơ [1]. Từ khi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được điều trị thành công bởi kháng thể đơn dòng ức chế TNF-α [2] và gần đây, thuốc sinh học kháng cytokin BAFF được FDA chấp thuận cho điều trị lupus ban đỏ hệ thống [3] thì các nghiên cứu đã tập trung nhiều hơn vào mạng lưới cytokin trong cơ chế bệnh sinh của bệnh XCBHT. Cytokin là yếu tố chính gây viêm cấp tính và mãn tính. Tuy nhiên, mỗi loại cytokin do nhiều tế bào tiết ra, không hoạt động riêng lẻ mà tương tác với nhau thành một mạng lưới phức tạp [4]. Sự sản xuất và giải phóng nhiều loại cytokin tham gia vào quá trình kích hoạt lympho T và B dẫn đến phản ứng viêm, sản xuất tự kháng thể, thương tổn vi mạch và xơ hoá là những diễn biến phức tạp trong cơ chế bệnh sinh của XCBHT. Như vậy, cân bằng giữa lympho Th1/ Th2/ Th17/ Treg, lympho B đại thực bào và các nguyên bào sợi trong bệnh XCBHT cần được nghiên cứu cùng lúc với mối tương tác của cả mạng lưới nhằm phát triển các liệu pháp điều trị kết hợp, điều chỉnh nhiều con đường dẫn tới phản ứng viêm – xơ hoá trong cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh tự miễn mạn tính này [5], [6]. 

Trong nhiều thập kỷ qua, do bệnh XCBHT biểu hiện rất khác nhau về lâm sàng, cận lâm sàng ở giai đoạn khởi phát và tiến triển nên các tác giả gặp nhiều khó khăn trong việc xác định bệnh nhân thuộc giai đoạn nào. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến các nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, cytokin trên bệnh nhân XCBHT cho các kết quả rất khác nhau, gây khó khăn cho việc xác định phác đồ điều trị. Trong trường hợp biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng về các thương tổn cơ quan chưa rõ ràng, đặc điểm mạng lưới cytokin là số liệu tốt giúp nhận dạng các thể lâm sàng không đồng nhất này. Tuy nhiên, nghiên cứu trên bệnh nhân XCBHT giai đoạn sớm rất ít [7], [8], [9]. Hơn nữa sự thay đổi nồng độ các cytokin cũng có liên quan đến hình ảnh, triệu chứng lâm sàng của một số cơ quan [5]. Ngoài ra nhiều nhà khoa học cũng cho rằng sự xuất hiện một số cytokin liên quan tới biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh [10].
Trên thế giới, các nhà khoa học vẫn tiếp tục cần tiến hành thêm nhiều nghiên cứu trên các nhóm bệnh nhân, có theo dõi dọc theo thời gian để các nghiên cứu thuần tập lâm sàngcắt dọc, tiến cứu kéo dài đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên nhiều nhómđể có thể đánh giá một cách toàn diện vai trò của các cytokin trong bệnh XCBHT [9], [11]. (2)bất thường miễn dịch, xơ hóa lan tỏa da và thương tổn nội tạng (2, 3). Một trong những vấn đề cần làm rõ là mối liên quan giữa biểu hiện viêm, bệnh học mạch máu và yếu tố phát triển xơ. Ban đầu, người ta cho rằng các chất trung gian hóa học trong XCBHT do tế bào viêm và các tế bào lympho tiết ra. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở mức độ phân tử gần đây chỉ ra hiện tượng phản ứng viêm là do hệ thống miễn dịch bị kích thích bởi vô số các cytokines và các chất trung gian khác nhau. Tầm quan trọng của các cytokines trong căn sinh bệnh học của XCBHT được hiểu rõ hơn sau một số nghiên cứu đã phát hiện ra tế bào nội mô và nguyên bào sợi đều có thể sản xuất ra các cytokines liên quan đến căn bệnh này (4). Nồng độ các cytokines trong huyết thanh khác nhau giữa các bệnh nhân XCBHT thuộc các dưới tuýp tự kháng thể kháng nhân khác nhau. Mối liên quan này cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, giới tính, thời gian bị bệnh và dẫn đến hình ảnh lâm sàng là các nhóm bệnh nhân có xu hướng về thương tổn da và nội tạng khác nhau (2). Vì vậy, sự xuất hiện của các cytokines và tương tác giữa chúng có thể sử dụng để dự đoán mức độ nặng, mức độ hoạt động, đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh. Số lượng nghiên cứu trên cả mạng lưới cytokin và có theo dõi dọc trên các nhóm bệnh nhân cùng giai đoạn bệnh, đặc biệt trong giai đoạn sớm là không nhiều [9], [12], [13]. Một số nghiên cứu cho kết quả khả quan về việc sử dụng cytokins và các dấu ấn sinh học như các công cụ khác đã dự đoán mức độ bệnh, đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh [4], [10], [14], [15]. Trong đó, các tự kháng thể đặc hiệu cho XCBHT hữu ích nhất cho chẩn đoán và dự báo lâm sàng. Sự hiện diện của các tự kháng thể lưu hành đặc hiệu như tự kháng thể anti-topoisomerase I (ATA), tự kháng thể anticentromere (ACA) và tự kháng thể anti-RNA polymerase (Aras III) thường được coi là dấu hiệu nhận diện và có thể xuất hiện trước khi khởi phát bệnh. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của XCBHT còn nhiều tranh cãi nhưng các cytokines do một số tế bào tiết ra có thể giải thích sự xuất hiện và tiến triển của bệnh XCBHT. Các nghiên cứu chia cytokineslàm nhiều nhóm dựa trên các mục đích như: cytokines để chẩn đoán, để định typephân loại, để đánh giá mức độ hoạt động hoặc, đánh giá mức độ nặng của các thương tổn lâm sàngđặc hi, để dự báo và để đánh giá điều trị. Tuy nhiên, Tuy nhiên, soTại Việt Nam, chưa có một nghiên cứu nào theo hướng miễn dịch học mức độ phân tử liên quan đến mạng lưới cytokin ở bệnh nhân XCBHTs. Chính Vvì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi một số cytokin ở ởbệnh nhân xơ cứng bì hệ thống” nhằm các mục tiêu sau:
1.    Khảo sát sự thay đổi nồng độ các cytokins trong máu bệnh nhân XCBHT xơ cứng bì hệ thống trước và sau điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.
2.    Xác định mối tương quan giữa sự thay đổi của các cytokin với thương tổn da và nội tạng của bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống. Đánh giá sự biến đổi của các cytokines trên trong quá trình điều trị XCBHT và mối liên quan với các thương tổn nội tạng
 

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: NỘI DUNG    3
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG    3
1.1.1. Dịch tễ    3
1.1.2. Phân loại    3
1.1.3. Sinh bệnh học    5
1.1.4. Lâm sàng    6
1.1.5.    Tiêu chuẩn chẩn đoán    14
1.1.6.    Điều trị    14
1.2. VAI TRÒ CỦA CÁC CYTOKIN TRONG XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG    20
1.2.1. Khái niệm về cytokin    20
1.2.2. Vai trò của cytokin trong các rối loạn của bệnh XCBHT    24
1.2.3. Các nghiên cứu về cytokin trong bệnh XCBHT trên thế giới và 
Việt Nam    37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    42
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán    42
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn    43
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ    43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    43
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu    43
2.2.3. Các bước tiến hành    43
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu    45
2.2.5.    Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu và đánh giá kết quả    48
2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lý kết quả    53
2.2.7.    Hạn chế của đề tài    55
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU    55
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    58
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU    58
3.1.1. Đặc điểm chung    58
3.1.2. Đặc điểm về tuổi khởi phát bệnh    59
3.1.3. Đặc điểm tự kháng thể    60
3.1.4. Các thuốc điều trị    61
3.1.5. Đặc điểm thương tổn cơ quan    63
3.2. NỒNG ĐỘ CÁC CYTOKIN VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN    64
3.2.1. Thay đổi cytokin trước và sau 1 năm điều trị    64
3.2.2.    Phân tích tương quan đơn biến giữa các cytokin    66
3.2.3.    Liên quan giữa nồng độ cytokin và yếu tố khác    68
3.3. TƯƠNG QUAN GIỮA CYTOKIN VỚI THƯƠNG TỔN DA VÀ NỘI TẠNG    73
3.3.1. Thương tổn loét đầu chi    73
3.3.2. Thương tổn dày da    75
3.3.3. Thương tổn bệnh phổi kẽ    77
3.3.4. Thương tổn tăng áp lực động mạch phổi    79
3.3.5. Thương tổn tiêu hoá    81
3.3.6. Thương tổn thận    83
3.3.7. Thương tổn cơ    85
3.3.8. Thương tổn khớp    87
3.3.9. Thương tổn cơ quan phối hợp    89
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    91
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU    91
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân XCBHT    91
4.1.2. Đặc điểm tự kháng thể    92
4.1.3. Đặc điểm thương tổn cơ quan trước và sau 1 năm điều trị    93
4.2. NỒNG ĐỘ CÁC CYTOKIN VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN    96
4.2.1.    TNF    96
4.2.2. MCP-1    98
4.2.3. TGF-β1    99
4.2.4. IL-6    101
4.2.5.    BAFF    103
4.2.6. IL-10    105
4.2.7. IL-2    106
4.2.8. IL-4    108
4.2.9. IFN-γ    109
4.2.10. IL-17A    110
4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA CYTOKIN VỚI THƯƠNG TỔN DA VÀ NỘI TẠNG    111
4.3.1. Thương tổn loét đầu chi    111
4.3.2. Thương tổn dày da    113
4.3.3. Thương tổn bệnh phổi kẽ    114
4.3.4. Thương tổn tăng áp lực động mạch phổi    116
4.3.5. Thương tổn tiêu hoá    118
4.3.6. Thương tổn thận    119
4.3.7. Thương tổn cơ    119
4.3.8. Thương tổn khớp    120
4.3.9. Thương tổn cơ quan phối hợp    121
KẾT LUẬN    123
KIẾN NGHỊ    125
CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:     Tóm tắt chỉ định điều trị XCBHT     16
Bảng 2.1:     Tiêu chuẩn chẩn đoán XCBHT ACR và EULAR 2013    42
Bảng 3.1:     Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu    58
Bảng 3.2:     Đặc điểm tự kháng thể    60
Bảng 3.3:     Sự thay đổi thương tổn cơ quan trước và sau 1 năm điều trị    63
Bảng 3.4:     Thay đổi nồng độ của các cytokin trước và sau 1 năm điều trị    64
Bảng 3.5:     Liên quan giữa nồng độ cytokin trước điều trị với giới tính    68
Bảng 3.6:     Liên quan giữa nồng độ cytokin trước điều trị với thể bệnh    69
Bảng 3.7:     Liên quan giữa nồng độ cytokin trước điều trị với ANA    70
Bảng 3.8:     Liên quan giữa nồng độ cytokin trước điều trị với ATA    71
Bảng 3.9:     Liên quan giữa nồng độ cytokin trước điều trị với tuổi và thời gian bị bệnh    72
Bảng 3.10:     Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ gặp thương tổn loét đầu chi    73
Bảng 3.11:     Phân tích sự thay đổi thương tổn loét đầu chi theo nồng độ cytokin    74
Bảng 3.12:     Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ gặp thương tổn dày da nặng    75
Bảng 3.13:     Phân tích sự thay đổi thương tổn dày da theo nồng độ cytokin    76
Bảng 3.14:     Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ gặp thương tổn ILD nặng trên HRCT    77
Bảng 3.15:     Phân tích sự thay đổi thương tổn ILD trên HRCT theo nồng độ cytokin    78
Bảng 3.16:     Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ gặp thương tổn PAH trên siêu âm tim qua thành ngực    79
Bảng 3.17:     Phân tích sự thay đổi thương tổn PAH trên siêu âm tim qua thành ngực theo nồng độ cytokin    80

Bảng 3.18:     Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ gặp thương tổn nuốt nghẹn    81
Bảng 3.19:     Phân tích sự thay đổi thương tổn nuốt nghẹn theo nồng độ cytokin    82
Bảng 3.20:     Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ gặp bất thường tổng phân tích nước tiểu    83
Bảng 3.21:     Phân tích sự thay đổi thương tổn tổng phân tích nước tiểu theo nồng độ cytokin    84
Bảng 3.22:     Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ gặp thương tổn cơ    85
Bảng 3.23:     Phân tích sự thay đổi thương tổn cơ theo nồng độ cytokin    86
Bảng 3.24:     Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ gặp thương tổn đau khớp    87
Bảng 3.25:     Phân tích sự thay đổi thương tổn khớp theo nồng độ cytokin    88
Bảng 3.26:     Tỷ lệ phối hợp thương tổn cơ quan trước điều trị    89
Bảng 3.27:     Phân tích đa biến yếu tố nguy cơ gặp ≥ 4 thương tổn phối hợp    90
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:     Phân bố nhóm tuổi khởi phát    59
Biểu đồ 3.2:     Tỷ lệ các loại thuốc lựa chọn dùng cho bệnh nhân XCBHT    61
Biểu đồ 3.3:     Mối tương quan giữa nồng độ của MCP-1, TGF-β1, IL-6 và BAFF  trước điều trị    66
Biểu đồ 3.4:     Mối tương quan giữa nồng độ của MCP-1, TGF-β1, IL-6 và BAFF sau 1 năm điều trị    67