Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Hs-CRP, Hs-Troponin T, NT-proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định
Luận án tiến sĩ y họcNghiên cứu sự biến đổi nồng độ Hs-CRP, Hs-Troponin T, NT-proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.Đau thắt ngực không ổn định gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng vữa xơ động mạch vành, làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu trong lòng động mạch vành, hậu quả mất cân bằng giữa cung và cầu Oxy của cơ tim gây ra các triệu chứng trên lâm sàng [1]. Theo thống kê tại Anh trong một năm từ 2006 đến 2007 có 69.971 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nhập viện khoa cấp cứu, trong đó có 42.526 bệnh nhân nam giới trên 60 tuổi. Tại Hoa Kỳ, đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là nguyên nhân tim mạch gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi [1]. Nhờ các tiến bộ mới trong điều trị nội khoa và can thiệp tái tưới máu tỷ lệ tử vong giảm đi, tuy nhiên tỷ lệ suy tim trong đau thắt ngực không ổn định lại tăng lên.
Đau thắt ngực không ổn định do mất ổn định của mảng vữa xơ động mạch vành, làm giảm lưu lượng mạch vành gây dãn thất trái cùng với tăng áp lực đổ đầy thất trái, dãn nhĩ trái, phì đại thất trái, mất đồng bộ và tái cấu trúc điện học, hậu quả cuối cùng dẫn đến suy tim [2]. Nghiên cứu của Sumeet D. và cộng sự năm 2019 trên 266 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả có 21,1 % các trường hợp có triệu chứng suy tim trên lâm sàng mà chức năng tâm thu thất trái vẫn trong giới hạn bình thường hay chỉ giảm mức độ vừa phải, đó là các trường hợp suy chức năng tâm trương thất trái [3]. Nghiên cứu của Chaowalit N. và cộng sự năm 2011 trên 50 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cũng cho thấy các rối loạn về chức năng tâm trương thất trái sẽ xảy ra sớm hơn và rõ nét hơn các rối loạn về chức năng tâm thu thất trái [4]. Việc đánh giá được chức năng tâm trương thất trái sớm có ý nghĩa trong dự báo các biến cố tim mạch, tử vong và giúp lựa chọn chiến lược điều trị trong đau thắt ngực không ổn định [5].
Trong những năm gần đây, các dấu ấn chỉ điểm sinh học tim được biết đến như một công cụ giúp sàng lọc, chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và tiên lượng trong bệnh lý động mạch vành cấp và mạn tính [6]. Các dấu ấn sinh học tim được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng là Hs – CRP trong đánh giá tiến trình viêm và vữa xơ động mạch, HS – Troponin T trong đánh giá hoại tử cơ tim và NT – proBNP đánh giá suy giảm chức năng tim. Nghiên cứu của Klingenberg R. và cộng sự năm 2018 trên 81 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho thấy nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP giúp cải thiện phân tầng nguy cơ, tiên lượng tử vong tốt hơn khi kết hợp với thang điểm GRACE [7].
Nghiên cứu của Troughton R.W. và cộng sự năm 2009 cho thấy nồng độ NT – proBNP có tương quan với chức năng tâm trương mà không phụ thuộc vào tuổi, giới. Mức NT – proBNP dưới 140 pg/ml có giá trị chẩn đoán âm tính cao trên 90 % với suy chức năng tâm trương thất trái [8]. Nghiên cứu của Grufman H. và cộng sự năm 2019 trên 524 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định cho kết quả nồng độ Hs – Troponin T tăng cao nhất trong nhóm có nguy cơ cao, có liên quan đến tình trạng tái cấu trúc thất trái và suy chức tâm trương thất trái sau một năm theo dõi dọc [9].
Trên thế giới cũng đã có một số ít nghiên cứu về mối liên quan qua lại giữa nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái. Đặc biệt ở nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định riêng rẽ thì các nghiên cứu chỉ với cỡ mẫu từ 40 đến 60 bệnh nhân và cho nhiều kết quả khác nhau, chưa làm sáng tỏ được mối liên quan qua lại giữa các dấu ấn sinh học tim với chức năng tâm trương thất trái. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Hs-CRP, Hs-Troponin T, NT-proBNP huyết thanh và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định” với hai mục tiêu:
1 – Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sự biến đổi nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP và chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có EF ≥ 50%.
2 – Xác định mối liên quan giữa nồng độ Hs – CRP, Hs – Troponin T, NT – proBNP, chức năng tâm trương thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục từ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ, hình vẽ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1 Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định 3
1.1.1
1.1.2
1.1.3 Sinh lý bệnh đau thắt ngực không ổn định
Yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định
Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định 4
5
6
1.1.4 Phân tầng nguy cơ và chỉ định chụp động mạch vành 9
1.2 Sinh lý bệnh và chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái 11
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4 Sinh lý học thời kỳ tâm trương
Các nguyên nhân suy chức năng tâm trương thất trái
Các cơ chế suy tâm trương trong đau thắt ngực không ổn định
Chẩn đoán suy chức năng tâm trương thất trái 11
12
12
14
1.3 Tổng quan về dấu ấn sinh học tim 22
1.3.1
1.3.2
1.3.3 Hs – CRP
Hs – Troponin T
B – Type Natriuretic peptide 22
25
29
1.4 Những nghiên cứu trên Thế giới và trong nước 33
1.4.1 Những nghiên cứu trên Thế giới 33
1.4.2 Những nghiên cứu tại Việt Nam 36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1 Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1
2.1.2 Nhóm bệnh
Nhóm chứng 38
39
2.2 Phương pháp nghiên cứu 39
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 39
2.2.3 Cỡ mẫu và cách tính cỡ mẫu 40
2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 40
2.3.1 Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng 40
2.3.2 Xác định các yếu tố nguy cơ 41
2.3.3 Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng cơ bản 43
2.3.4 Xét nghiệm Hs – CRP, Hs – Troponin T và NT – proBNP 46
2.3.5 Chụp động mạch vành qua da theo quy trình 47
2.3.6 Siêu âm tim đánh giá chức năng tâm trương thất trái 49
2.3.7 Các biến số trong nghiên cứu 59
2.4 Xử lý số liệu thống kê 60
2.5 Biện pháp khắc phục các sai số 60
2.6 Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu 60
2.7 Sơ đồ nghiên cứu 61
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 62
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 64
3.2.1 Đặc điểm một số cận lâm sàng cơ bản của nhóm nghiên cứu 64
3.2.2 Đặc điểm kết quả chụp động mạch vành qua da nhóm bệnh 66
3.2.3 Đặc điểm siêu âm tim và biến đổi chức năng tâm trương thất trái 67
3.2.4 Đặc điểm kết quả và biến đổi dấu ấn sinh học tim 72
3.3 Liên quan dấu ấn sinh học tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 76
3.3.1 Liên quan dấu ấn sinh học tim với các đặc điểm lâm sàng 76
3.3.2 Liên quan dấu ấn sinh học tim với các đặc điểm cận lâm sàng 79
3.4 Liên quan chức năng tâm trương với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 87
3.4.1 Liên quan chức năng tâm trương thất trái với đặc điểm lâm sàng 87
3.4.2 Liên quan chức năng tâm trương với đặc điểm cận lâm sàng 89
3.4.3 Liên quan chức năng tâm trương với dấu ấn sinh học tim 91
Chương 4. BÀN LUẬN 95
4.1 Đặc điểm lâm sàng, CLS, dấu ấn sinh học tim và chức năng tâm trương 95
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 95
4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 98
4.1.3 Đặc điểm dấu ấn sinh học tim và chức năng tâm trương thất trái 103
4.2 Liên quan dấu ấn sinh học tim với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 123
4.2.1 Liên quan dấu ấn sinh học tim với các đặc điểm lâm sàng 123
4.2.2 Liên quan dấu ấn sinh học tim với các đặc điểm cận lâm sàng 125
4.3 Liên quan chức năng tâm trương thất trái với lâm sàng, cận lâm sàng 130
4.3.1 Liên quan chức năng tâm trương thất trái với lâm sàng 130
4.3.2 Liên quan chức năng tâm trương thất trái với cận lâm sàng 133
4.4 Những điểm hạn chế của đề tài luận án 136
KẾT LUẬN 137
KHUYẾN NGHỊ 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
140
TÀI LIỆU THAM KHẢO 141
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU