Nghiên cứu sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay.Bàn tay là một bộ phận rât quan trọng trong đời sống con người. Bàn tay là vật báu của con người, là sản phẩm của lao động và đồng thời là công cụ của lao động. Nhờ có bàn tay, con người đã sử dụng được các công cụ trong lao động, sinh hoạt, làm được các động tác tinh vi, tế nhị, tỉ mỉ và phức tạp trong cuộc sống hàng ngày. Bàn tay và ngón tay có cấu trúc giải phẫu rất phức tạp với nhiều thành phần khác nhau như da, tổ chức mỡ dưới da, gân, xương, mạch máu, thần kinh… đảm bảo nhiều chức năng như gấp, duỗi, sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, sờ mó nhận biết với cảm giác tinh tế hơn hẳn những phần khác của cơ thể…1
Da bàn ngón tay bao bọc các tổ chức quan trọng: gân, xương, mạch máu, thần kinh. Các tổn khuyết phần mềm sẽ làm lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh nếu không điều trị tốt sẽ gây nhiễm khuẩn, viêm xương khớp, dính gân do đó sẽ hạn chế vận động làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, lao động của người bệnh.

Những khuyết phần mềm của bàn tay do các nguyên nhân khác nhau (chấn thương, bỏng, sau cắt khối u, sau cắt sẹo…) rất thường gặp. Việc phục hồi hình thể và chức năng do tổn khuyết gây ra vẫn đang là thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên. Khó khăn lớn nhất là việc tìm được nguồn chất liệu tạo hình hợp lý cho mỗi loại tổn thương, làm sao có đủ chất liệu da thay thế tương đồng với da vùng bàn tay cả về cấu trúc, màu sắc, độ đàn hồi, đủ rộng và độ mỏng cần thiết để đạt yêu cầu cao về chức năng và thẩm mỹ.
Chính vì vậy, lịch sử phát triển của chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình luôn gắn liền với việc tìm ra các chất liệu tạo hình mới và phương pháp sử dụng những chất liệu ấy. Trong vài thập kỷ qua, cùng với sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu, người ta đã tìm ra một loạt những vạt động mạch xuyên, mở ra nguồn chất liệu vô cùng phong phú trong lĩnh vực này. Một trong những vạt động mạch xuyên được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi hiện nay là vạt đùi2 trước ngoài (ĐTN). Song R. và cộng sự báo cáo mô tả vạt lần đầu tiên vào năm 1984 như một vạt dựa trên nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài.2 Vạt không những được cấp máu bởi nhánh xuyên cân da mà còn cả nhánh xuyên cơ da. Vì thế, vạt trở nên an toàn hơn và ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn. Vạt có nhiều ưu điểm: có cấu tạo giải phẫu tương đối hằng định, dễ bóc vạt, cuống mạch dài, kích thước mạch đủ lớn phù hợp để nối mạch vi phẫu, sức sống của vạt cao, it di chứng nơi cho vạt.3-7
Hiện nay, vạt đùi trước ngoài đang được nghiên cứu và ứng dụng tại nhiều trung tâm tạo hình trong nước và trên thế giới, đặc biệt ở các nước Châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc… với những nghiên cứu liên quan đến tạo hình cho những khuyết hổng đa dạng vùng bàn tay.8-10 ở trong nước, sau những trường hợp áp dụng vạt đùi trước ngoài của cácchuyên gia Hoa Kì và cộng sự năm 1998, hiện nay, có nhiều cơ sở đã sử dụng vạt đùi trước ngoài thường quy trên lâm sàng như: bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Xanh Pôn… Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào sử dụng vạt đùi trước ngoài để che phủ các khuyết phần mềm đa dạng vùng bàn tay vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay.
2. Xác định chỉ định các dạng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo hình
khuyết phần mềm bàn tay

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu bàn tay…………………………………………………………… 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm bàn tay……………………………………… 3
1.1.2. Đặc điểm mạch máu, thần kinh vùng bàn tay…………………………….. 3
1.2. Đặc điểm một số khuyết tổ chức vùng bàn tay thường gặp ………………. 6
1.2.1. Khuyết tổ chức do chấn thương……………………………………………….. 6
1.2.2. Khuyết tổ chức do bỏng sâu ……………………………………………………. 7
1.2.3. Khuyết tổ chức sau cắt, giải phóng sẹo co kéo………………………….. 7
1.2.4. Khuyết tổ chức sau cắt khối u…………………………………………………. 8
1.3. Các phương pháp điều trị khuyết phần mềm vùng bàn tay ……………….. 8
1.3.1. Ghép da ………………………………………………………………………………… 8
1.3.2. Vạt có cuống tạm thời…………………………………………………………….. 9
1.3.3. Vạt da có cuống mạch liền lấy ở cẳng tay……………………………….. 10
1.3.4. Vạt tự do …………………………………………………………………………….. 10
1.4. Đặc điểm giải phẫu vạt đùi trước ngoài………………………………………… 11
1.4.1. Đặc điểm cuống vạt ……………………………………………………………… 11
1.4.2. Đặc điểm mạch xuyên…………………………………………………………… 13
1.4.3. Giải phẫu mạch máu trong mô mỡ của vạt đùi trước ngoài ……….. 16
1.4.4. Kích thước vạt……………………………………………………………………… 19
1.4.5. Chiều dày vạt ………………………………………………………………………. 19
1.5. Tình hình sử dụng các dạng vạt ĐTN tự do trong tạo hình bàn tay ….. 20
1.5.1. Các dạng vạt đùi trước ngoài tự do…………………………………………. 20
1.5.2. Tình hình ứng dụng vạt ĐTN tự do trong tạo hình bàn tay trên thế giới….. 24
1.5.3. Tình hình nghiên cứu ứng dụng vạt đùi trước ngoài tự do trong tạo
hình bàn tay ở Việt Nam………………………………………………………………… 34Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 37
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………………………………. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 37
2.2.2. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………….. 37
2.2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu……………………………………………… 38
2.2.4. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………. 38
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………….. 54
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………….. 55
2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………. 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 56
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu…………………………………………………… 56
3.1.1. Tuổi và giới…………………………………………………………………………. 56
3.1.2. Đặc điểm tổn thương ……………………………………………………………. 57
3.2. Kết quả sử dụng các dạng vạt đùi trước ngoài tự do ……………………… 60
3.2.1. Mục đích sử dụng vạt……………………………………………………………. 60
3.2.2. Các dạng vạt sử dụng……………………………………………………………. 61
3.2.3. Kích thước vạt……………………………………………………………………… 63
3.2.4. Kết quả khâu nối mạch máu ………………………………………………….. 63
3.2.5. Đặc điểm sử dụng các dạng vạt ……………………………………………… 64
3.2.6. Kết quả gần …………………………………………………………………………. 72
3.2.7. Kết quả xa …………………………………………………………………………… 75
3.3. Xác định chỉ định lựa chọn dạng vạt ……………………………………………. 76
3.3.1. Kết quả sử dụng vạt theo tổn thương………………………………………. 77
3.3.2. Xác định chỉ định…………………………………………………………………. 81Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 88
4.1. Đặc điểm bệnh nhân, nguyên nhân và đặc điểm tổn thương……………. 88
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân …………………………………………………………….. 88
4.1.2. Nguyên nhân ……………………………………………………………………….. 88
4.1.3. Đặc điểm tổn thương ……………………………………………………………. 89
4.2. Kết quả sử dụng vạt đùi trước ngoài…………………………………………….. 92
4.2.1. Mục đích sử dụng vạt……………………………………………………………. 92
4.2.2. Kích thước vạt……………………………………………………………………… 93
4.2.3. Đặc điểm sử dụng các dạng vạt ……………………………………………… 95
4.2.4. Kết quả sau phẫu thuật………………………………………………………… 102
4.3. Chỉ định phẫu thuật, lựa chọn dạng vạt đùi trước ngoài………………… 113
4.3.1. Các trường hợp mỏm cụt bàn tay …………………………………………. 113
4.4.2. Các trường hợp lột găng bàn tay…………………………………………… 114
4.3.3. Các trường hợp khuyết gan bàn tay………………………………………. 116
4.3.4. Các trường hợp khuyết mu bàn tay……………………………………….. 117
4.3.5. Các trường hợp khuyết cả gan, mu bàn tay ……………………………. 122
4.3.6. Các trường hợp khuyết ngón cái…………………………………………… 123
4.3.7. Các trường hợp khuyết ngón dài ………………………………………….. 125
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 127
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………………. 129
DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Điểm Quick DASH-11 …………………………………………………………. 53
Bảng 3.1. Tuổi bệnh nhân ……………………………………………………………………. 56
Bảng 3.2. Nguyên nhân tổn thương ………………………………………………………. 57
Bảng 3.3. Vị trí, mức độ khuyết phần mềm và nguyên nhân tổn thương …… 58
Bảng 3.4. Thành phần, tính chất tổ chức bị tổn thương …………………………… 59
Bảng 3.5. Kích thước tổn thương được tạo hình …………………………………….. 59
Bảng 3.6. Thời điểm tạo hình che phủ ………………………………………………….. 60
Bảng 3.7. Mục đích sử dụng vạt ………………………………………………………….. 60
Bảng 3.8. Các dạng vạt sử dụng …………………………………………………………… 61
Bảng 3.9. Kết quả khâu nối mạch máu ………………………………………………….. 63
Bảng 3.10. Lựa chọn dạng vạt da cân ……………………………………………………. 64
Bảng 3.11. Kích thước vạt da cân ………………………………………………………… 64
Bảng 3.12. Lựa chọn dạng vạt da mỡ dày toàn bộ…………………………………… 65
Bảng 3.13. Kích thước vạt da mỡ dày toàn bộ………………………………………… 65
Bảng 3.14. Lựa chọn dạng vạt da mỡ làm mỏng sơ cấp…………………………… 66
Bảng 3.15. Lựa chọn dạng vạt da mỡ mỏng vi phẫu tích …………………………. 67
Bảng 3.16. Kích thước vạt da mỡ làm mỏng …………………………………………. 68
Bảng 3.17. Chiều dày vạt da mỡ làm mỏng…………………………………………… 68
Bảng 3.18. Phân loại mạch xuyên theo cách xuyên qua cân …………………….. 69
Bảng 3.19. Các phương pháp xử lý vạt mỏng…………………………………………. 69
Bảng 3.20. Lựa chọn dạng vạt chùm……………………………………………………… 70
Bảng 3.21. Kích thước vạt da dạng chùm……………………………………………… 71
Bảng 3.22. Tình trạng tại nơi cho vạt…………………………………………………….. 72
Bảng 3.23. Kết quả gần tại nơi cho vạt………………………………………………….. 72
Bảng 3.24. Sức sống của vạt ………………………………………………………………… 73Bảng 3.25. Biến chứng cấp máu vạt và các yếu tố liên quan ……………………. 74
Bảng 3.26. Kết quả gần……………………………………………………………………….. 75
Bảng 3.27. Kết quả xa nơi cho vạt………………………………………………………… 75
Bảng 3.28. Phân loại kết quả thẩm mỹ nơi nhận vạt ……………………………….. 76
Bảng 3.29. Phân loại kết quả phục hồi chức năng bàn tay ……………………….. 76
Bảng 3.30. Kết quả theo từng dạng vạt cho tổn thương mỏm cụt bàn tay ….. 77
Bảng 3.31. Kết quả theo từng dạng vạt cho tổn thương bàn tay………………… 78
Bảng 3.32. Kết quả theo từng dạng vạt cho tổn thương ngón tay ……………… 80DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các cung động mạch vùng gan bàn tay. ……………………………………. 4
Hình 1.2. Cung động mạch mu cổ tay……………………………………………………… 5
Hình 1.3. Vết thương bàn tay lột găng, lộ gân xương………………………………… 6
Hình 1.4. Khuyết tổ chức sau cắt lọc vết thương………………………………………. 7
Hình 1.5. Khuyết tổ chức sau cắt lọc tổn thương bỏng sâu. ……………………….. 7
Hình 1.6. Khuyết tổ chức sau cắt sẹo………………………………………………………. 8
Hình 1.7. Khuyết tổ chức sau cắt K tế bào vẩy…………………………………………. 8
Hình 1.8. Vạt ben trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay. ……………………… 9
Hình 1.9. Vạt da cân cẳng tay quay trong tạo hình khuyết phần mềm bàn tay….. 10
Hình 1.10. Sơ đồ đứng dọc và thiết đồ ngang qua giữa đùi………………………. 12
Hình 1.11. Các hình thái mạch máu của vạt. ………………………………………….. 14
Hình 1.12. Phân loại nhánh xuyên trong lớp mỡ dưới da theo nghiên cứu trên
lâm sàng của Kimura. …………………………………………………………… 16
Hình 1.13. Các loại phân nhánh trong da của mạch xuyên . …………………….. 18
Hình 1.14. Làm mỏng vạt với từng loại mạch xuyên. ……………………………… 22
Hình 1.15. Hình ảnh các bước vi phẫu tích cơ bản, vạt lớn được chia thành
các đơn vị vạt nhỏ dựa hướng của các nhánh mạch xuyên được
đánh dấu bằng các mũi tên…………………………………………………….. 23
Hình 1.16. Vạt chùm từ mạch xuyên. ……………………………………………………. 24
Hình 1.17. Vạt ĐTN dạng da cân che phủ mỏm cụt bàn tay lộ gân xương…. 25
Hình 1.18. Tạo hình che phủ mỏm cụt bằng vạt ĐTN tự do dạng chùm…….. 26
Hình 1.19. Tạo hình vết thương lột găng bàn tay, tổn thương dập nát, lộ gân
xương bàn ngón, bằng vạt ĐTN tự do dạng da mỡ dày toàn bộ. … 26
Hình 1.20. Tạo hình khuyết mu bàn tay, kẽ ngón tay bằng vạt ĐTN dày toàn
bộ và làm mỏng vạt thì 2……………………………………………………….. 27Hình 1.21. Vạt ĐTN dạng cân kết hợp ghép da dày toàn bộ, che phủ khuyết
rộng cổ tay, mu tay sau chấn thương. ……………………………………… 27
Hình 1.22. Vạt đùi trước ngoài kết hợp với kỹ thuật giãn da. …………………… 28
Hình 1.23. Vạt đùi trước ngoài kết hợp với kỹ thuật giãn da tạo hình sẹo di
chứng bỏng gây biến dạng bàn tay. ………………………………………… 28
Hình 1.24. Tạo hình khuyết mu bàn tay lộ gân duỗi bằng vạt ĐTN làm mỏng
với kỹ thuật vi phẫu tich. ………………………………………………………. 29
Hình 1.25. Tạo hình khuyết phần mềm rộng bàn tay sau giải phóng sẹo di
chứng bỏng bằng vạt ĐTN làm mỏng với kỹ thuật vi phẫu tích. … 29
Hình 1.26. Tạo hình khuyết phần mềm bàn tay sau khi giải phóng sẹo di
chứng chấn thương bằng dạng vạt da mỡ ĐTN làm mỏng với kỹ
thuật vi phẫu tich, xẻ vạt kiểu Tailoring………………………………….. 30
Hình 1.27. Tạo hình khuyết phần mềm, gân duỗi bàn tay bằng vạt da cân
ĐTN. ………………………………………………………………………………….. 30
Hình 1.28. Vạt đùi trước ngoài với vai trò cầu mạch. ……………………………… 31
Hình 1.29. Vạt ĐTN dạng cân mỡ che phủ khuyết lột găng ngón tay trỏ…… 31
Hình 1.30. Vạt ĐTN dạng da mỡ che phủ khuyết lột găng ngón tay trỏ…….. 32
Hình 1.31. Vạt ĐTN dạng da mỡ, tạo hình kẽ ngón, giữa ngón cái và ngón trỏ
trong sẹo dính do bỏng………………………………………………………….. 32
Hình 1.32. Vạt ĐTN làm mỏng tạo hình khuyết kẽ sau cắt ung thư tế bào vẩy. …. 33
Hình 1.33. Vạt ĐTN dạng chùm da- da, che phủ khuyết phần mềm mu các
ngón tay 2, 3, sau chấn thương. ……………………………………………… 33
Hình 1.34 Vạt ĐTN dạng cân kết hợp ghép da dày toàn bộ, che phủ khuyết phần
mềm, khuyết gân duỗi mu các ngón tay 3,4, sau chấn thương……….. 34
Hình 2.1. Thiết kế vạt đùi trước ngoài …………………………………………………… 41
Hình 2.2. Nâng vạt, phẫu tích ngược dòng, bộc lộ nhánh xuyên……………….. 42
Hình 2.3. Giải phóng vạt da …………………………………………………………………. 42Hình 2.4. Đo chiều dày vạt trước làm mỏng…………………………………………… 43
Hình 2.5. Làm mỏng vạt sơ cấp ……………………………………………………………. 43
Hình 2.6. Vi phẫu tích nơi mạch xuyên xuyên qua cân vào da …………………. 45
Hình 2.7. Đo chiều dày vạt sau khi làm mỏng………………………………………… 45
Hình 2.8. Vạt sau khi làm mỏng và cắt cuống………………………………………… 45
Hình 2.9. Vạt được xẻ hoàn toàn tạo vạt chùm……………………………………….. 46
Hình 2.10.Vạt xẻ không hoàn toàn ………………………………………………………. 46
Hình 2.11. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………… 55
Hình 3.1. Các dạng vạt ĐTN………………………………………………………………… 62
Hình 3.2. Xác định chỉ định các dạng vạt đùi trước ngoài ……………………….. 81
Hình 3.3. BN Chu Thanh V. ……………………………………………………………….. 83
Hình 3.4. BN Trần Văn T…………………………………………………………………….. 84
Hình 3.5. BN Nguyễn Mạnh Đ. …………………………………………………………… 85
Hình 3.6. BN Đỗ Huy Ch…………………………………………………………………….. 87
Hình 4.1. Bệnh nhân Phan Văn K……………………………………………………….. 109
Hình 4.2. BN Vũ Đình H ………………………………………………………………….. 110
Hình 4.3. BN Vũ Văn S …………………………………………………………………….. 111
Hình 4.4. Bệnh nhân Lê Văn P. ………………………………………………………….. 112
Hình 4.5. Các trường hợp biến chứng cấp máu vạt khác………………………… 11