Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính.Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ, bướu giáp nhân là tình trạng phì đại tế bào tuyến giáp, hình thành khối bất thường trong nhu mô tuyến giáp1. Bướu giáp nhân có thể đơn nhân hoặc đa nhân, trong đó, bướu giáp đơn nhân là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất. Tại Việt Nam, theo thống kê tình hình bệnh tật của Bộ Y tế (1980-1985), số người mắc bệnh bướu giáp nhân ở miền núi phía Bắc chiếm tỉ lệ 30 – 40% trong cộng đồng, có nơi lên tới 80%. Ở đồng bằng phía Bắc khoảng 6 – 10% người mắc bệnh bướu giáp nhân. Ở đồng bằng sông Cửu Long tỉ lệ người mắc bệnh bướu giáp nhân là 20 – 30%. Trung bình hằng năm có khoảng 115.000 người được khám và chữa bệnh bướu giáp nhân.

Đa phần bướu giáp nhân là lành tính, những bướu giáp nhân cần phải điều trị khi có triệu chứng hoặc do nhu cầu thẩm mỹ2. Phẫu thuật mổ hở kinh điển cắt bướu giáp nhân được thực hiện từ những năm 1800, đến nay, phương pháp phẫu thuật đã khẳng định vai trò rất quan trọng trong điều trị các loại bướu giáp nhân, bướu giáp Basedow…, đặc biệt là trong phẫu thuật điều trị ung thư giáp. Cùng với phẫu thuật hở kinh điển, phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1996 và được xem là phương pháp điều trị ít xâm lấn, thẩm mỹ cao.
Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật bướu giáp nhân có những hạn chế nhất định3. Trong khi đó, liệu pháp hormon vẫn chưa đạt được hiệu quả mong muốn4.
Theo xu hướng điều trị mới, can thiệp không phẫu thuật hay can thiệp tối thiểu ngày càng được quan tâm, chẳng hạn như điều trị bằng tiêm dung dịch ethanol tuyệt đối, cắt đốt bằng laser hoặc sóng cao tần (RFA)…, cho thấy có hiệu quả tốt trong điều trị nhân giáp2.2
Điều trị bướu giáp nhân bằng sóng cao tần được ứng dụng đầu tiên từ năm 2002 tại Hàn Quốc, đến nay, phương pháp này được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia và là lựa chọn thay thế hơn 50% các trường hợp mổ hở kinh điển hoặc mổ nội soi5. Nhiều nghiên cứu ứng dụng điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần đã chứng minh RFA là phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả6,7.
Tại Việt Nam, từ tháng 11 năm 2016, bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM đã triển khai ứng dụng điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần và đã có những kết quả bước đầu khả quan8.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu là:
– Điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần có thực sự hiệu quả và an toàn?
– Cần can thiệp RFA bao nhiêu lần để điều trị nhân giáp lành tính? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính”.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần và và đề xuất bảng dự đoán số lần can thiệp cho một nhân giáp

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lới cam đoan
Danh mục viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ………………………………… i
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………….iii
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………… v
Danh mục sơ đồ……………………………………………………………………………………vi
Danh mục hình ……………………………………………………………………………………vii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………… 3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 4
1.1. Giải phẫu tuyến giáp ………………………………………………………………………. 4
1.1.1. Hình thể ngoài………………………………………………………………………….. 4
1.1.2. Liên quan ………………………………………………………………………………… 6
1.1.3. Giải phẫu tuyến giáp trên hình ảnh siêu âm …………………………………. 7
1.2. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhân giáp…………………………………………. 13
1.2.1. Tiếp cận chẩn đoán nhân giáp ………………………………………………….. 13
1.2.2. Hướng xử trí nhân giáp……………………………………………………………. 19
1.3. Điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần…………………………………. 22
1.3.1. Lịch sử ứng dụng sóng cao tần trong y khoa………………………………. 22
1.3.2. Nguyên lý ứng dụng của sóng cao tần……………………………………….. 23
1.3.3. Chỉ định sóng cao tần trong các bệnh lý tuyến giáp…………………….. 24
1.3.4. Kỹ thuật đốt sóng cao tần ………………………………………………………… 25
1.3.5. Biến chứng của phương pháp đốt sóng cao tần điều trị nhân giáp qua
các nghiên cứu ………………………………………………………………………………… 321.3.6. Hiệu quả của phương pháp cắt đốt sóng cao tần điều trị nhân giáp.. 42
1.3.7. Thay đổi mô học sau khi đốt sóng cao tần …………………………………. 45
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………………………….. 46
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước……………………………………………………. 48
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 51
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 51
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 51
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh……………………………………………………………… 51
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………….. 51
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 51
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 52
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………. 53
2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………………… 59
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 59
2.7.1. Các bước tiến hành điều trị nhân giáp bằng sóng cao tần tại Bệnh viện
Đại học Y Dược TP.HCM ………………………………………………………………… 61
2.7.2. Đánh giá kết quả can thiệp ………………………………………………………. 70
2.8. Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu………………………………………. 73
2.8.1. Thu thập số liệu ……………………………………………………………………… 73
2.8.2. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu………………………………….. 73
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 74
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 75
3.1. Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………….. 75
3.1.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………… 75
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………….. 77
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………………. 793.2. Kết quả điều trị nhân giáp bằng sóng cao tần …………………………………… 84
3.2.2. Tính hiệu quả của phương pháp cắt đốt bằng sóng cao tần…………… 89
3.2.3. Tính an toàn của phương pháp cắt đốt bằng sóng cao tần…………….. 96
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị…………………………………………. 97
3.3.1. Kích thước nhân giáp………………………………………………………………. 97
3.3.2. Tỉ lệ mô đặc …………………………………………………………………………. 102
3.3.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ số giảm thể tích nhân giáp ………………. 108
3.3.4. Dự đoán số lần can thiệp nhân giáp dựa vào thể tích và tỉ lệ (%) mô
đặc của nhân giáp…………………………………………………………………………… 112
Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………….. 114
4.1. Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………………….. 114
4.1.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………. 114
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………… 116
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………….. 120
4.2. Kết quả điều trị nhân giáp bằng sóng cao tần …………………………………. 121
4.2.1. Đặc điểm can thiệp ……………………………………………………………….. 121
4.2.2. Hiệu quả của phương pháp cắt đốt bằng sóng cao tần ……………….. 122
4.2.3. Tính an toàn của phương pháp cắt đốt nhân giáp bằng sóng cao tần
…………………………………………………………………………………………………….. 130
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị……………………………………….. 135
4.3.1. Kích thước nhân giáp (thể tích)………………………………………………. 135
4.3.2. Tỉ lệ mô đặc …………………………………………………………………………. 138
4.3.3. Yếu tố liên quan đến số lần can thiệp RFA và sự phát triển trở lại của
nhân giáp………………………………………………………………………………………. 140KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 145
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU………………………………………………………… 147
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 148
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân nhóm nguy cơ biến chứng dựa trên vị trí nhân giáp………….. 11
Bảng 1.2. Đặc điểm siêu âm và ước tính nguy cơ ung thư theo ATA 2015… 15
Bảng 1.3. Hệ thống phân loại AI TI-RADS 2019……………………………………. 16
Bảng 1.4. Chỉ định thực hiện FNA ……………………………………………………….. 17
Bảng 1.5. Đánh giá kết quả theo hệ thống phân loại Bethesda 2017………….. 18
Bảng 1.6. Số lần can thiệp và VRR tương ứng theo nhóm thể tích nhân giáp
ban đầu ………………………………………………………………………………………. 47
Bảng 2.1. Lựa chọn đầu đốt điện cực…………………………………………………….. 62
Bảng 3.1. Thời gian phát hiện nhân giáp, tiền căn phẫu thuật, yếu tố gia đình
………………………………………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.2. Thăm khám lâm sàng……………………………………………………………. 78
Bảng 3.3. Điểm triệu chứng …………………………………………………………………. 78
Bảng 3.4. Điểm thẩm mỹ …………………………………………………………………….. 79
Bảng 3.5. Thể tích và đường kính lớn nhất của nhân giáp ……………………….. 80
Bảng 3.6. Độ phản âm nhân giáp ………………………………………………………….. 82
Bảng 3.7. Thể tích tuyến giáp ………………………………………………………………. 83
Bảng 3.8. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp trước can thiệp……………………. 83
Bảng 3.9. Thời gian can thiệp ………………………………………………………………. 84
Bảng 3.10. Năng lượng can thiệp………………………………………………………….. 85
Bảng 3.11. Lượng dịch bướu hút được ………………………………………………….. 85
Bảng 3.12. Đánh giá và thời gian theo dõi……………………………………………… 86
Bảng 3.13. Bướu lớn trở lại và thời điểm phát hiện ………………………………… 87
Bảng 3.14. Biến chứng can thiệp ………………………………………………………….. 96
Bảng 3.15. Sự thay đổi chức năng tuyến giáp ………………………………………… 97
Bảng 3.16. Tỉ lệ giảm thể tích và phân loại thể tích nhân giáp………………….. 97iv
Bảng 3.17. Sự thay đổi điểm triệu chứng và phân loại thể tích nhân giáp ….. 98
Bảng 3.18. So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo phân loại thể tích nhân 101
Bảng 3.19. So sánh tỉ số giảm thể tích trung bình theo tỉ lệ mô đặc…………. 103
Bảng 3.20. So sánh điểm triệu chứng trung bình theo tỉ lệ mô đặc………….. 105
Bảng 3.21. So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo tỉ lệ mô đặc ……………… 107
Bảng 3.22. Các yếu tố liên quan đến tỉ số giảm thể tích nhân giáp ………….. 108
Bảng 3.23. Các yếu tố liên quan đến số lần cắt đốt nhân giáp >1 lần ………. 109
Bảng 3.24. Các yếu tố liên quan đến số lần cắt đốt nhân giáp ≥4 lần ………. 111
Bảng 3.25. Dự đoán số lần can thiệp nhân giáp theo thể tích và tỉ lệ (%) mô đặc
của nhân giáp…………………………………………………………………………….. 113
Bảng 4.1. Tổng hợp hiệu quả của RFA qua các nghiên cứu trên thế giới …. 127v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu ………………………………….. 75
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính trong nghiên cứu …………………………………….. 76
Biểu đồ 3.3. Phân bố nơi cư trú…………………………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng…………………………………………………………. 77
Biểu đồ 3.5. Số lượng nhân giáp…………………………………………………………… 79
Biểu đồ 3.6. Vị trí nhân giáp………………………………………………………………… 80
Biểu đồ 3.7. Phân loại kích thước nhân giáp ………………………………………….. 81
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ mô đặc trong nhân giáp……………………………………………… 81
Biểu đồ 3.9. Phân độ TI-RADS các nhân giáp ……………………………………….. 82
Biểu đồ 3.10. Số lần can thiệp………………………………………………………………. 84
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ giảm thể tích nhân giáp ……………………………………………. 89
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ giảm thể tích nhân giáp của nhóm bệnh nhân được can thiệp
RFA 1 lần …………………………………………………………………………………… 90
Biểu đồ 3.13. Thể tích nhân giáp trung bình qua thời gian ………………………. 91
Biểu đồ 3.14. Đường kính lớn nhất nhân giáp trung bình qua thời gian …….. 92
Biểu đồ 3.15: Tỉ số giảm thể tích trung bình của tuyến giáp qua thời gian…. 93
Biểu đồ 3.16. Điểm triệu chứng trung bình qua thời gian ………………………… 94
Biểu đồ 3.17. Điểm thẩm mỹ trung bình qua thời gian ……………………………. 95
Biểu đồ 3.18. Tỉ lệ giảm thể tích nhân giáp và phân loại thể tích nhân giáp.. 98
Biểu đồ 3.19. Điểm triệu chứng và kích thước nhân giáp ………………………… 99
Biểu đồ 3.20. So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo phân loại thể tích nhân
………………………………………………………………………………………………… 100
Biểu đồ 3.21. So sánh tỉ số giảm thể tích trung bình theo tỉ lệ mô đặc …….. 102
Biểu đồ 3.22. So sánh điểm triệu chứng trung bình theo tỉ lệ mô đặc………. 104
Biểu đồ 3.23. So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo tỉ lệ mô đặc ………….. 10

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp ………………………………………………………………. 5
Hình 1.2. Giải phẫu tuyến giáp (nhìn bên phải)………………………………………… 5
Hình 1.3. Các mốc giải phẫu quan trọng đối chiếu trên hình ảnh siêu âm ……. 7
Hình 1.4. Tam giác nguy hiểm, bó mạch cảnh xác định trên siêu âm………….. 8
Hình 1.5. Siêu âm doppler xác định vị trí các tĩnh mạch nông vùng cổ……….. 9
Hình 1.6. Hạch giao cảm cổ giữa nằm sát phía trong động mạch cảnh………. 10
Hình 1.7. Nhóm nguy cơ thấp (A) và trung bình (B) theo vị trí nhân giáp …. 11
Hình 1.8. Nhóm nguy cơ cao (C) và rất cao (D) theo vị trí nhân giáp ……….. 12
Hình 1.9. Cơ chế sinh nhiệt của sóng cao tần …………………………………………. 23
Hình 1.10. Cơ chế huỷ mô bằng sóng cao tần ………………………………………… 24
Hình 1.11. Kỹ thuật tê bao giáp dưới hướng dẫn siêu âm ………………………… 26
Hình 1.12. Kỹ thuật tách nước quanh bao giáp dựa trên vị trí của nhân giáp 27
Hình 1.13. Các hướng tiếp cận nhân giáp………………………………………………. 28
Hình 1.14. Tiếp cận nhân giáp thùy phải qua eo giáp11……………………………. 29
Hình 1.15. Tiếp cận qua eo giáp có thể hạn chế được tổn thương so với tiếp cận
từ đường bên ………………………………………………………………………………. 29
Hình 1.16. Kỹ thuật điện cực cố định dễ gây nhiều biến chứng khi áp dụng cho
nhân giáp ……………………………………………………………………………………. 30
Hình 1.17. Kỹ thuật đốt dịch chuyển (theo thứ tự số như hình mô tả)……….. 31
Hình 1.18. Hình ảnh siêu âm chiều dài kim đốt điện cực…………………………. 31
Hình 1.19. Vị trí giải phẫu thần kinh và triệu chứng tổn thương……………….. 33
Hình 1.20: Khàn tiếng sau đốt sóng cao tần …………………………………………… 34
Hình 1.21. Tụ máu gây chèn ép thần kinh quặt ngược thanh quản ……………. 35
Hình 1.22. Hình ảnh vỡ bướu sau đốt sóng cao tần…………………………………. 36
Hình 1.23. Trường hợp biểu hiện hội chứng Horner sau RFA ………………….. 37viii
Hình 1.24. Hạch giao cảm cổ giữa trên hình ảnh siêu âm ………………………… 38
Hình 1.25. Máu tụ dưới bao giáp ………………………………………………………….. 40
Hình 1.26. Dịch nóng chảy ngược ra vị trí đâm kim gây bỏng da……………… 41
Hình 1.27. Bỏng da vị trí đâm kim can thiệp RFA ………………………………….. 41
Hình 1.28. Đo thể tích nhân giáp trên siêu âm………………………………………… 43
Hình 1.29. Diễn tiến quá trình giảm thể tích nhân giáp sau RFA………………. 43
Hình 1.30. Thay đổi mô học sau khi đốt sóng cao tần……………………………… 45
Hình 2.1. Máy phát sóng cao tần CoATherm …………………………………………. 61
Hình 2.2. Bơm giải nhiệt……………………………………………………………………… 62
Hình 2.3. Kim đốt điện cực (Electrode)…………………………………………………. 63
Hình 2.4. Lắp đặt toàn bộ hệ thống……………………………………………………….. 63
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân lúc thực hiện can thiệp ………………………………… 64
Hình 2.6. Đầu đốt sóng cao tần và dung dịch gây tê – tách nước………………. 66
Hình 2.7. Quá trình can thiệp RFA ……………………………………………………….. 67
Hình 2.8. Kỹ thuật “qua eo giáp” và “đốt dịch chuyển”………………………….. 68
Hình 4.1. Điểm cốt lõi để đảm bảo an toàn trong kỹ thuật RFA ……………… 131
Hình 4.2. Sự liên quan giữa phân loại kích thước nhân giáp và tỉ lệ giảm thể
tích nhân giáp theo nghiên cứu của Wei-Che Lin. …………………………. 13