Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính
Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính.Trên thế giới, bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù ở độ tuổi 30-64. [1], [2],[3], [4], [5]. Tại Việt Nam, theo điều tra của ngành Nhãn khoa năm 2007, nguyên nhân gây mù do bệnh lí bán phần sau chiếm 14% trong đó phần lớn do bệnh võng mạc đái tháo đường [6]. Theo điều tra RAAB năm 2015 nguyên nhân gây mù 2 mắt ở bệnh nhân trên 50 tuổi có tới 5% do bệnh võng mạc đái tháo đường [7]. Bệnh có 2 giai đoạn là không tăng sinh và tăng sinh. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh tuy chỉ chiếm 10% nhưng khi xuất hiện biến chứng thì tỷ lệ gây mù 2 mắt là 50% nếu không được điều trị [8],[3].
Xuất huyết dịch kính là biến chứng đáy mắt thường gặp của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, tiềm ẩn nguy cơ đe dọa thị lực. [9] Có nhiều phương pháp điều trị biến chứng này của bệnh nhằm mục đích khôi phục thị lực, hạn chế quá trình sinh tân mạch, ổn định lâu dài kết quả về giải phẫu và chức năng. Với sự phát triển của kĩ thuật cắt dịch kính, laser nội nhãn, tỷ lệ cải thiện thị lực sau mổ là 75% [10]. Tuy nhiên phương pháp điều trị này hay gặp biến chứng xuất huyết do tân mạch võng mạc tiến triển. Xuất huyết trong mổ là biến chứng rất nặng của cắt dịch kính đái tháo đường, xuất huyết nhiều có thể làm phẫu thuật thất bại. Xuất huyết dịch kính tái phát chiếm tỷ lệ 20%- 60% làm trì hoãn phục hồi thị lực sau mổ và có thể phải phẫu thuật lại. [11], [12], chính vì vậy việc nghiên cứu yếu tố hạn chế quá trình tăng sinh mạch máu, giảm biến chứng trong và sau mổ đã được các tác giả quan tâm.
Ngày nay, với sự hiểu biết về vai trò của yếu tố phát triển nội mô mạch máu (Vascullar Endothelial Growth Factor – VEGF) trong sự hình thành và phát triển tân mạch thì việc tìm ra các chất ức chế VEGF(Lucentis, Avastin, Aflibecept…) đã mở ra một kỷ nguyên mới trong quá trình điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Bevacizumab (Avastin, Genetech Inc., San Francisco, CA) là một globulin miễn dịch đơn dòng có đủ độ dài kháng thể, trọng lượng phân tử 150KD, có khả năng kháng VEGF nhờ 2 vị trí kết hợp kháng nguyên. Bevacizumabcó khả năng xuyên qua hàng rào máu- võng mạc, ngăn sự kết hợp của VEGF với receptor của nó và ức chế con đường tín hiệu qua receptor làm thoái triển tân mạch trong võng mạc đái tháo đường tăng sinh [3],[13],[9].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chỉ định tiêm nội nhãn Bevacizumabphối hợp với cắt dịch kính để điều trị biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Việc phối hợp các phương pháp điều trị đã tỏ ra có hiệu quả rõ rệt, dễ dàng bóc tách màng tăng sinh xơ mạch, hạn chế chảy máu trong mổ, khắc phục được những biến chứng sau mổ để đạt được kết quả thị lực và kết quả giải phẫu tốt như nghiên cứu của Ashrap, MR Romano, Arevalo, B Gupta, Raffaello, Balbir[11], [14], [15], [16], [17], [18]. Ở nước ta một số tác giả mới bước đầu đưa phương pháp này vào áp dụng trên bệnh nhân và sơ bộ thấy có kết quả khả quan. Song đến nay chưa có một nghiên cứu nào được nghiên cứu một cách đầy đủ và còn nhiều vấn đề chưa thống nhất về chỉ định, kỹ thuật điều trị, đặc biệt là đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này. Vì vậy để góp phần làm rõ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính ” với mục tiêu:
1- Đánh giá kết quả tiêm nội nhãn thuốc Bevacizumab (Avastin) phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh.
2- Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương pháp này.
MỤC LỤC Nghiên cứu sử dụng thuốc Bevacizumab tiêm nội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có biến chứng xuất huyết dịch kính
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3
1.1. BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3
1.1.1. Dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường 3
1.1.2. Sinh bệnh học của bệnh võng mạc đái tháo đường 3
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh võng mạc đái tháo đường 5
1.1.4. Khái quát các phương pháp điều trị 8
1.2. THUỐC BEVACIZUMAB VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ 13
1.2.1. Cấu tạo 13
1.2.2.Dược động học 13
1.2.3. Cơ chế tác dụng 14
1.2.4. Chỉ định điều trị 14
1.2.5. Tác dụng phụ của thuốc 16
1.3. PHƯƠNG PHÁP TIÊM THUỐC BEVACIZUMAB PHỐI HỢP VỚI CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 16
1.3.1. Chỉ định điều trị 16
1.3.2. Các kết quả nghiên cứu phương pháp điều trị phối hợp 18
1.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 31
CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 40
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu và phân nhóm 40
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 40
2.2.5. Cách thức nghiên cứu 42
2.2.6. Chỉ tiêu đánh giá 56
2.2.7. Xử lý số liệu 61
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu 62
CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 63
3.1.1. Đặc điểm toàn thân 63
3.1.2. Đặc điểm tại mắt 64
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 66
3.2.1. Đánh giá sau tiêm nội nhãn 66
3.2.2. Đánh giá phẫu thuật 67
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 76
3.3.1. Các yếu tố toàn thân liên quan kết quả điều trị 76
3.3.2. Liên quan yếu tố tại mắt với kết quả điều trị 79
CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 91
4.1.1. Đặc điểm toàn thân 91
4.1.2. Đặc điểm tại mắt 93
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 96
4.2.1. Đánh giá sau tiêm nội nhãn 96
4.2.2. Đánh giá phẫu thuật 99
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 122
4.3.1. Các yếu tố toàn thân liên quan đến kết quả điều trị 122
4.3.2. Liên quan yếu tố tại mắt với kết quả điều trị 127
KẾT LUẬN 137
KIẾN NGHỊ 139
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨUĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kết quả điều trị trong nghiên cứu của Ashraf M El- Batarny 27
Bảng 3.1: Đặc điểm chẩn đoán 64
Bảng 3.2. Chẩn đoán và bong dịch kính 65
Bảng 3.3. Chất thay thế dịch kính 67
Bảng 3.4. Đánh giá thị lực theo nhóm thị lực vào các thời điểm 70
Bảng 3.5. Đánh giá tăng thị lực sau mổ so trước điều trị theo nhóm thị lực tại các thời điểm 72
Bảng 3.6: Kết quả giải phẫu 73
Bảng 3.7. Số lần phẫu thuật 75
Bảng 3.8. Liên quan yếu tố toàn thân với tăng thị lực ở thời điểm
24 tháng sau mổ so trước điều trị 77
Bảng 3.9. Liên quan yếu tố toàn thân với kết quả giải phẫu tháng 24 sau mổ 78
Bảng 3.10. Liên quan chẩn đoán với tăng thị lực tháng thứ 24 sau mổ so trước điều trị 79
Bảng 3.11. Liên quan chẩn đoán với nhóm thị lực khám lần đầu 80
Bảng 3.12. Liên quan chẩn đoán với nhóm thị lực sau tiêm 80
Bảng 3.13. Liên quan chẩn đoán và nhóm thị lực tại các thời điểm theo dõi sau mổ 81
Bảng 3.14. Liên quan chẩn đoán với kết quả giải phẫu tháng thứ 24 sau mổ 83
Bảng 3.15. Màng xơ mạch liên quan biến chứng trong mổ 83
Bảng 3.16. Liên quan biến chứng trong mổ với tăng thị lực sau mổ 24 tháng so trước điều trị 84
Bảng 3.17. Liên quan biến chứng trong mổ với nhóm thị lực sau mổ 24 tháng 84
Bảng 3.18. Liên quan biến chứng trong mổ với kết quả giải phẫu sau mổ 24 tháng 85
Bảng 3.19. Liên quan biến chứng sau mổ với tăng thị lực sau mổ
24 tháng so trước điều trị 85
Bảng 3.20. Liên quan biến chứng sau mổ với nhóm thị lực sau mổ 24 tháng 86
Bảng 3.21. Liên quan biến chứng sau mổ với kết quả giải phẫusau mổ 24 tháng 86
Bảng 3.22. Liên quan phù hoàng điểm sau mổ với tăng thị lực sau mổ
24 tháng so trước điều trị 87
Bảng 3.23. Liên quan tiêm bổ sung với tăng thị lực tháng 24 sau mổ so trước điều trị 87
Bảng 3.24. Liên quan tiêm bổ sung với nhóm thị lực tháng 24 sau mổ 88
Bảng 3.25. Liên quan tiêm bổ sung với kết quả giải phẫu tháng 24 sau mổ 88
Bảng 3.26. Liên quan phẫu thuật bổ sung với tăng thị lực tháng 24 sau mổ so trước điều trị 89
Bảng 3.27. Liên quan phẫu thuật bổ sung với nhóm thị lực tháng 24 sau mổ 89
Bảng 3.28. Liên quan phẫu thuật bổ sung với kết quả giải phẫu tháng
24 sau mổ 90
Bảng 4.1. Đánh giá thị lực các nhóm nghiên cứu 109
Bảng 4.2. Kết quả giải phẫu và các yếu tố liên quan của các nhóm nghiên cứu 112
Bảng 4.3. Biến chứng cháy máu và bong võng mạc theo Wayne R. 115
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Luận án đã nêu được hiệu quả điều trị của phương pháp tiêm Bevacizumabnội nhãn phối hợp cắt dịch kính điều trị biến chứng xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Kết quả sau mổ có sự cải thiện về thị lực so trước mổ, chất lượng thị lực sau mổ có cải thiện, kết quả giải phẫu thành công. Hạn chế biến chứng trong mổ, biến chứng sau mổ.
2. Luận án đã phân tích các yếu tố tòan thân không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Biến chứng trong mổ không ảnh huởng kết quả điều trị. Biến chứng sau mổ có liên quan đến kết quả điều trị. Các trường hợp cần phải phẫu thuật bổ sung ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Diệu Linh, Đỗ Như Hơn, tạp chí “Nhãn khoa Việt Nam”, số 38 tháng 04 năm 2015, trang 37-43, tên bài: “Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường sau 1 năm bằng phương pháp tiêm Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính”.
2. Nguyễn Diệu Linh, Nguyễn Thị Nhất Châu, Đỗ Như Hơn, tạp chí “Y học Thực hành”, số 11 (987) năm 2015, trang 95-98, tên bài: “Kết quả điều trị xuất huyết dịch kính trong bệnh võng mạc đái tháo đường bằng phương pháp tiêm Avastin nội nhãn phối hợp cắt dịch kính”.