Nghiên cứu sự thay đổi hình thái và chức năng thận sau phẫu thuật sỏi niệu quản cùng bên

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu sự thay đổi hình thái và chức năng thận sau phẫu thuật sỏi niệu quản cùng bên.Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến trong các bệnh lý đường tiết niệu. Một số yếu tố như chế độ ăn, di truyền, tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu, giới tính, chủng tộc, địa lý, khí hậu, nghề nghiệp, chỉ số khối cơ thể (BMI) và lượng dịch đưa vào cơ thể đóng vai trò tăng khả năng tạo sỏi đường tiết niệu.
Theo Moon và cộng sự (2015) tỷ lệ bệnh lý sỏi đường tiết niệu toàn cầu ước tính khoảng 2% đến 20% và đã tăng lên trong hai thập kỷ qua. Trong sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản chiếm khoảng 20%. Ở Mỹ tỷ lệ mắc sỏi tăng ước tính khoảng 8,8% trong khoảng từ năm 2007 đến 2010. Ở Bắc Mỹ là 7- 13%, châu Âu 5-9% và châu Á là 1-5% [86], [93], [105], [123].

Một trong những hậu quả của sỏi niệu quản là thận ứ nước, ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận, viêm thận bể thận cấp, viêm thận bể thận mãn tính, có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn huyết nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời. Sau can thiệp phẫu thuật sỏi niệu quản thì hình thái và mức lọc cầu thận thay đổi như thế nào là câu hỏi đã được nhiều tác giả quan tâm. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu ảnh hưởng về hình thái và mức lọc cầu thận do sỏi niệu quản cũng như khả năng cải thiện mức lọc cầu thận sau điều trị sỏi niệu quản như Kelleher (1991) [54], Lupton (1992) [77], Irving (2000) [47], Gandolpho (2001) [36], Wimpissinger (2014) [118] và Marchini (2016) [81]. Phần lớn các nghiên cứu này đánh giá hình thái và mức lọc cầu thận bằng xạ hình thận và hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính.
Tại Việt Nam, cũng có một số ít nghiên cứu ảnh hưởng đến hình thái, mức lọc cầu thận do tắc nghẽn niệu quản và sự thay đổi hình thái, mức lọc cầu thận sau giải phóng tắc nghẽn niệu quản như Vũ Hồng Thịnh (2008) [8],  Trương Minh Khoa (2012) [7], Phạm Việt Phong (2013) [6] và Nguyễn Minh Tuấn (2021) [4]. Tuy nhiên, những nghiên cứu trong nước cho thấy còn tồn2 tại nhiều hạn chế trong việc đánh giá hình thái và mức lọc cầu thận như sử dụng phương tiện đánh giá độ ứ nước bằng siêu âm, đánh giá chức năng thận bằng ure, creatinine máu hay chỉ sử dụng creatinine máu để ước đoán mức lọc cầu thận hoặc có làm xạ hình thận để đánh giá mức lọc cầu thận thì chưa sử dụng được dược chất phóng xạ tốt nhất và đây cũng là tồn tại của những nghiên cứu này.
Thực tế ở Việt Nam bệnh nhân sỏi tiết niệu trong đó có sỏi niệu quản thường được điều trị muộn do nhiều nguyên nhân khác nhau như bệnh nhân đến muộn, điều trị ban đầu không đúng phác đồ… và trong các trường hợp đó một trong những câu hỏi quan trọng đặt ra cho phẫu thuật viên trước khi điều trị là mức lọc cầu thận đã bị ảnh hưởng đến mức nào và sau khi điều trị mức lọc cầu thận được cải thiện ra sao. Trả lời được các câu hỏi này sẽ giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp. Đây cũng chính là câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu.
Với mong muốn khảo sát sự thay đổi hình thái và mức lọc cầu thận của thận sau khi giải phóng tắc nghẽn do sỏi niệu quản, cũng như tìm một số yếu tố ảnh hưởng đến hình thái và mức lọc cầu thận, nhằm góp phần thêm số liệu nghiên cứu về sỏi niệu quản, từ đó giúp cho các nhà lâm sàng có thêm tư liệu để hỗ trợ cho việc chọn lựa thời gian, phương pháp điều trị thích hợp, nên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi hình thái và chức năng thận sau phẫu thuật sỏi niệu quản cùng bên” nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp phẫu thuật sỏi niệu quản một bên.
2. Đánh giá sự thay đổi hình thái, mức lọc cầu thận và các yếu tố liên quan sau 3 tháng can thiệp phẫu thuật sỏi niệu quản một bên

MỤC LỤC Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu sự thay đổi hình thái và chức năng thận sau phẫu thuật sỏi niệu quản cùng bên
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu và sinh lý bài xuất nước tiểu của đường tiết niệu trên ……….. 3
1.2. Tắc nghẽn niệu quản ……………………………………………………………………. 7
1.3. Sỏi niệu quản…………………………………………………………………………….. 17
1.4. Đánh giá chức năng lọc cầu thận …………………………………………………. 23
1.5. Điều trị sỏi niệu quản…………………………………………………………………. 31
1.6. Các nghiên cứu có liên quan đến đề tài ………………………………………… 36
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 41
2.3. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 55
2.4. Sơ đồ quá trình thực hiện nghiên cứu …………………………………………… 56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 57
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu…………………………………………… 57
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp phẫu
thuật sỏi niệu quản …………………………………………………………………….. 583.3. Đánh giá sự thay đổi hình thái, mức lọc cầu thận, chức năng tương đối của thận
và các yếu tố liên quan sau ba tháng can thiệp phẫu thuật sỏi niệu quản……… 68
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 81
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp phẫu thuật
sỏi niệu quản …………………………………………………………………………….. 81
4.2. Sự thay đổi hình thái và mức lọc cầu thận sau ba tháng can thiệp phẫu
thuật sỏi niệu quản …………………………………………………………………… 102
4.3. Những hạn chế của đề tài………………………………………………………….. 119
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 120
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 122
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Đặc điểm của 99mTc-DTPA và 99mTc-MAG3………………………….. 29
Bảng 2.1. Phân độ huyết áp ……………………………………………………………….. 43
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu ………………………………………….. 58
Bảng 3.2. Một số đặc điểm triệu chứng lâm sàng sỏi niệu quản (n=61)…… 58
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí, tính chất và kích thước sỏi niệu quản (n=61) …. 59
Bảng 3.4. Đặc điểm nước tiểu bệnh nhân trước phẫu thuật (n=61) …………. 60
Bảng 3.5. Đặc điểm bạch cầu máu của bệnh nhân trước phẫu thuật (n=61)… 60
Bảng 3.6. Độ ứ nước thận trên cắt lớp vi tính hệ tiết niệu có thuốc cản quang… 61
Bảng 3.7. Mức độ tắc nghẽn thận trên xạ hình thận trước phẫu thuật ……… 61
Bảng 3.8. Tần suất mức lọc cầu thận của hai thận trên xạ hình thận trước
phẫu thuật …………………………………………………………………………. 61
Bảng 3.9. Mức lọc cầu thận trung bình và chức năng tương đối từng thận
trước phẫu thuật…………………………………………………………………. 62
Bảng 3.10. Đặc điểm tần suất chức năng tương đối của thận có sỏi niệu quản
trước phẫu thuật…………………………………………………………………. 62
Bảng 3.11. Liên quan giữa độ ứ nước thận với tính chất sỏi bám dính và
không bám dính niêm mạc niệu quản (n=61) ………………………… 63
Bảng 3.12. Liên quan giữa độ ứ nước thận trên cắt lớp vi tính và mức độ tắc
nghẽn thận trên xạ hình thận ……………………………………………….. 63
Bảng 3.13. Liên quan giữa kích thước sỏi và độ ứ nước thận trên cắt lớp vi
tính hệ tiết niệu………………………………………………………………….. 64
Bảng 3.14. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với
chức năng tương đối thận trước phẫu thuật……………………………. 64
Bảng 3.15. Đặc điểm phương pháp can thiệp phẫu thuật…………………………. 65
Bảng 3.16. Đặc điểm đặt thông JJ trong phẫu thuật………………………………… 65Bảng 3.17. Đặc điểm thời gian của phương pháp can thiệp phẫu thuật ……… 65
Bảng 3.18. Đặc điểm thời gian rút thông tiểu và rút dẫn lưu ……………………. 66
Bảng 3.19. Đặc điểm thời gian hậu phẫu và thời gian nằm viện……………….. 66
Bảng 3.20. Đặc điểm các biến chứng trong và sau phẫu thuật………………….. 67
Bảng 3.21. Đặc điểm sạch sỏi sau can thiệp phẫu thuật…………………………… 67
Bảng 3.22. Sự thay đổi độ ứ nước thận trước và sau can thiệp phẫu thuật trên
chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ……………………………………………. 68
Bảng 3.23. Thay đổi mức độ tắc nghẽn của thận trên xạ hình thận trước và
sau can thiệp phẫu thuật (n=61) …………………………………………… 69
Bảng 3.24. Sự thay đổi mức độ tắc nghẽn thận trên xạ hình thận trước và sau
phẫu thuật (n=61) ………………………………………………………………. 70
Bảng 3.25. Tần suất cải thiện mức lọc cầu thận của hai thận sau phẫu thuật
(n=61) ………………………………………………………………………………. 70
Bảng 3.26. Sự cải thiện mức lọc cầu thận trung bình của từng thận trên xạ
hình thận sau phẫu thuật (n=61)…………………………………………… 71
Bảng 3.27. Thay đổi chức năng tương đối của từng thận sau phẫu thuật …… 71
Bảng 3.28. Tần suất cải thiện chức năng tương đối của thận có sỏi niệu quản
sau phẫu thuật (n=61)…………………………………………………………. 71
Bảng 3.29. Sự thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa và nước tiểu sau phẫu
thuật ( n=61) ……………………………………………………………………… 72
Bảng 3.30. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, phương pháp can thiệp phẫu
thuật với cải thiện độ ứ nước thận sau phẫu thuật…………………… 73
Bảng 3.31. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu và thời
gian nằm viện với cải thiện độ ứ nước thận sau phẫu thuật……… 74
Bảng 3.32. Liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng với sự cải thiện độ ứ nước
thận sau phẫu thuật…………………………………………………………….. 75
Bảng 3.33. Liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với cải thiện chức năng
thận sau phẫu thuật…………………………………………………………….. 76Bảng 3.34. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu, thời gian
nằm viện với cải thiện chức năng thận sau phẫu thuật ……………. 77
Bảng 3.35. Điểm cắt một số yếu tố lâm sàng với cải thiện mức lọc cầu thận
sau phẫu thuật……………………………………………………………………. 78
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng đến cải thiện chức
năng thận sau phẫu thuật …………………………………………………….. 80DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1. Hình ảnh lưu lượng huyết tương qua thận và áp lực niệu quản
trái theo thời gian sau thắt niệu quản trái …………………………….. 10
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu. ……………………………………….. 57
Biểu đồ 3.2. Sự cải thiện độ ứ nước thận sau can thiệp phẫu thuật ……………. 68
Biểu đồ 3.3. Sự cải thiện mức độ tắc nghẽn trên xạ hình thận sau phẫu thuật .. 69
Biểu đồ 3.4. Sự cải thiện chức năng tương đối thận bệnh trên xạ hình thận
sau phẫu thuật. …………………………………………………………………. 72
Biểu đồ 3.5. Điểm cắt tuổi và cải thiện mức lọc cầu thận sau phẫu thuật …… 79
Biểu đồ 3.6. Điểm cắt thời gian tắc nghẽn và cải thiện mức lọc cầu thận
sau phẫu thuật ………………………………………………………………….. 79DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Cấu tạo đơn vị thận………………………………………………………………… 3
Hình 1.2. Cấu trúc bên trong thận phải……………………………………………………. 4
Hình 1.3. Sơ đồ di chuyển nước tiểu từ thận xuống bàng quang, mũi tên C chỉ
hướng đi của nước tiểu …………………………………………………………… 7
Hình 1.4. Mô tả hình ảnh thắt niệu quản và một loạt quá trình diễn ra tại thận
khi thắt niệu quản…………………………………………………………………… 9
Hình 1.5. Sự thay đổi lưu lượng dòng máu qua thận và mức lọc cầu thận qua
3 pha khi có tắc nghẽn niệu quản …………………………………………… 13
Hình 2.1. Hình ảnh thận không tắc nghẽn trên xạ hình thận trước phẫu thuật
của bệnh nhân T.T.H, số mã bệnh án 1610B6………………………….. 48
Hình 2.2. Hình ảnh tắc nghẽn một phần thận phải trên xạ hình thận có lợi tiểu
của bệnh nhân N.T.N trước phẫu thuật, mã bệnh án 2699B6. ……. 48
Hình 2.3. Hình ảnh tắc nghẽn hoàn toàn trên xạ hình thận có lợi tiểu của bệnh
nhân T.T.A trước phẫu thuật, số bệnh án 1342B6. …………………… 4