Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng bệnh lý thường gặp ở các khoa hồi sức tích cực. Hiện nay mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao, khoảng 40 – 55%. Nguyên nhân chính gây tử vong ở người bệnh sốc nghiễm khuẩn là do tình trạng sốc kéo dài không đáp ứng với các phương pháp điều trị, khởi đầu bằng trụy tim mạch và rối loạn chức năng cơ tim hoặc suy đa cơ quan.

Khi các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong cơ thể như vi khuẩn, virút…, cơ thể người bệnh đã phản ứng lại một cách quá mức bằng sự kích hoạt các tế bào đáp ứng miễn dịch để sản xuất và phóng thích ồ ạt các cytokin vào trong máu.
Hiện tượng này được gọi là “cơn bão cytokin” và đã được biết đến trong cơ chế sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn. Nồng độ các cytokin gây viêm và kháng viêm tăng cao quá mức trong máu sẽ gây ra các rối loạn tuần hoàn và tình trạng suy đa cơ quan. Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra các cytokin gây viêm và kháng viêm tham gia chính vào quá trình sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn là các cytokin gây viêm bao gồm TNF-α, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, MCP-1, MIP-1β, IFN-ϒ, GM-CSF cũng như các cytokin kháng viêm bao gồm Il-4, IL-10. Trong đó, các cytokin như TNF- α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 được các tác giả đề cặp đến vai trò của chúng trong điều trị sốc nhiễm khuẩn cũng như trong tiên lượng và dự báo tử vong. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ các cytokin này tăng cao trong máu có liên quan đến mức độ nặng và tử vong ở người bệnh sốc nhiễm khuẩn. Vì vậy, việc lọc máu liên tục để thải loại các cytokin và độc tố vi khuẩn ra khỏi cơ thể, từ đó giúp làm giảm đáp ứng viêm hệ thống quá mức và ổn định huyết động là một phương pháp hứa hẹn sẽ hỗ trợ hiệu quả để điều trị sốc nhiễm khuẩn trong tương lai.
Lọc máu liên tục sử dụng màng lọc hấp phụ hay hộp hấp phụ đã được các nghiên cứu gần đây báo cáo là có nhiều ưu điểm hơn so với lọc máu liên tục bằng màng lọc thông thường nhờ vào khả năng hấp phụ độc tố vi khuẩn và/hoặc các cytokin. Một số màng lọc hay hộp hấp phụ đang được nghiên cứu trên thế giới vì có khả năng hấp phụ độc tố vi khuẩn và/hoặc cytokin hiện nay như CytoSorb,2 oXiris, Toraymyxin, PMMA, HA-330, LPS adsorbers. Các kết quả nghiên cứu về các loại màng lọc hấp phụ đang mở ra một hy vọng mới, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong ở người bệnh sốc nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan.
Màng lọc oXiris được xem là có nhiều ưu điểm vượt trội và là màng lọc duy nhất vừa hấp phụ nội độc tố vi khuẩn vừa hấp phụ các cytokin như TNF-α,IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10… Màng lọc oXiris cũng được đánh giá là an toàn trong quá trình lọc máu và có rất ít tác dụng phụ cũng như biến chứng. Mặt khác màng lọc oXiris có tính tương thích sinh học cao do đó làm giảm phóng thích bradykinin, ít gây tụt huyếp áp và nó được phủ một lớp heparin bền vững giúp chống đông trong quả lọc và sử dụng tốt ở người bệnh có rối loạn đông máu, nâng cao hiệu quả lọc máu và không phải sử dụng chất chống đông.
Ở Việt Nam, kỹ thuật lọc máu liên tục đã bắt đầu thực hiện từ năm 2002, nhưng cho đến nay chỉ có một vài nghiên cứu về sử dụng màng lọc oXiris trên đối tượng ARDS. Đề tài nghiên cứu này sẽ đóng góp thêm một số bằng chứng trên người bệnh sốc nhiễm khuẩn ở Việt Nam về hiệu quả của màng lọc oXiris trong đào thải các cytokin để giúp hỗ trợ trong điều trị sốc nhiễm khuẩn.
Xuất phát từ giá trị của lọc máu liên tục sử dụng màng lọc hấp phụ và ưu điểm của màng lọc oXiris cũng như từ đòi hỏi thực tế lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng trong lọc máu liên tục của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ các ký hiệu, các từ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
Danh mục các hình ảnh
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………… iv
CÁC TỪ VIẾT TẮT ………………………………………………………………………. viii
DANH MỤC CÁC BẢNG ……………………………………………………………….. xii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ………………………………………………. xv
DANH MỤC CÁC HÌNH, ẢNH ……………………………………………………….xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………. 3
1.1. Đại cương về cytokin …………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Định nghĩa ……………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Tính chất chung của cytokin ……………………………………………………….. 3
1.1.3. Lịch sử về cytokin …………………………………………………………………….. 3
1.1.4. Phân loại cytokin ………………………………………………………………………. 5
1.1.5. Các cytokin gây viêm và kháng viêm ………………………………………….. 7
1.1.6. Hội chứng phóng thích cytokin và cơn bão cytokin……………………….. 8
1.1.7. Một số cytokin trong nghiên cứu ……………………………………………….. 12
1.2. Đại cương về sốc nhiễm khuẩn ……………………………………………………… 16
1.2.1. Định nghĩa ……………………………………………………………………………… 16
1.2.2. Cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ….. 19
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn ……………….. 22v
1.2.4. Điều trị sốc nhiễm khuẩn ………………………………………………………….. 25
1.3. Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục bằng màng lọc oXiris ……………. 25
1.3.1. Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong hỗ trợ điều trị
sốc nhiễm khuẩn ………………………………………………………………………………. 25
1.3.2. Màng lọc oXiris ………………………………………………………………………. 31
1.3.3. Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước về lọc máu tĩnh mạch-tĩnh
mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris. ………………………………………………. 33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………………… 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………… 38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu ……………………………………………. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………. 38
2.2.2. Phương pháp tính cỡ mẫu …………………………………………………………. 38
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ……………………………………………………………. 39
2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu ………………………………………………… 41
2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá …………………………………. 52
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………. 52
2.3.2. Mục tiêu 1: Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong
lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ……. 53
2.3.3. Mục tiêu 2: Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris. . 54
2.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu ……………………….. 56
2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn ……………………………………… 56
2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng …………………………………………………. 56
2.4.3. Tiêu chuẩn ngừng lọc máu liên tục ……………………………………………. 57
2.4.4. Chỉ số thuốc vận mạch……………………………………………………………… 57vi
2.4.5. Giá trị bình thường của các cytokin trong nghiên cứu ………………….. 58
2.4.6. Tỉ lệ thải các cytokin trong máu ………………………………………………… 58
2.4.7. Các thang điểm đánh giá mức độ nặng ………………………………………. 58
2.5. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………….. 61
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………….. 62
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 62
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 64
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nghiên cứu. ………………………………….. 64
3.2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục
bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ………………………… 73
3.2.1. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong huyết
tương. ……………………………………………………………………………………………… 73
3.2.2. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong dịch lọc
thải ra. …………………………………………………………………………………………….. 84
3.3. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris. ………………… 84
3.3.1. Sự thay đổi một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong quá
trình lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris. …….. 84
3.3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan
đến tử vong ở nhóm bệnh nghiên cứu. ………………………………………………… 87
3.3.3. Mối liên quan của cytokin với tử vong. ………………………………………. 91
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 95
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu. …………………………………………. 95
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới. ……………………………………………………. 95
4.1.2. Tiền sử bệnh ở nhóm nghiên cứu ………………………………………………. 96
4.1.3. Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn nguyên phát. ………………………………………. 96
4.1.4. Các thông số liên quan đến lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục ở
nhóm nghiên cứu. …………………………………………………………………………….. 98vii
4.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu. ………. 99
4.1.6. Các thang điểm đánh giá độ nặng…………………………………………….. 103
4.2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục
bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ………………………. 104
4.2.1. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong huyết
tương …………………………………………………………………………………………….. 105
4.2.2. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong dịch lọc
thải ra. …………………………………………………………………………………………… 111
4.2.3. Mối liên quan cytokin với mức độ nặng ……………………………………. 112
4.3. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris. ………………. 114
4.3.1. Sự thay đổi một số lâm sàng và cận lâm sàng trong quá trình lọc máu
tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris. ………………………. 114
4.3.2. Kết quả điều trị, biến chứng trong quá trình lọc máu liên tục và một
số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong ……………………… 120
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 126
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………… 128
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ………………………………….. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Phiếu nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: Quy trình kỹ thuật lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục
trong sốc nhiễm khuẩn
PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn thở máy
PHỤ LỤC 5: Điều trị sốc nhiễm khuẩn

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống phân độ CRS sửa đổi ……………………………………………….. 9
Bảng 1.2. Thuốc vận mạch liều cao (sử dụng liên tục ≥ 3 giờ) …………………. 10
Bảng 1.3. Thuật ngữ và phân loại quốc tế về bệnh tật ……………………………… 18
Bảng 1.4. Các loại thiết bị hấp phụ ……………………………………………………….. 30
Bảng 1.5. Các nghiên cứu trên thế giới về lọc máu liên tục sử dụng màng lọc
oXiris trong điều trị sốc nhiễm khuẩn ……………………………………………………. 34
Bảng 2.1. Phân loại tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE ……………… 37
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo bệnh viện …………………………………………. 64
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi………………………………………………….. 65
Bảng 3.3. Kết quả điều trị ở nhóm bệnh nghiên cứu. ………………………………. 66
Bảng 3.4. Bệnh lý nền của nhóm bệnh nghiên cứu. ………………………………… 66
Bảng 3.5. Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn nguyên phát. …………………………………… 67
Bảng 3.6. Kết quả cấy máu và các chủng vi khuẩn được định danh của nhóm
bệnh nghiên cứu. ………………………………………………………………………………… 67
Bảng 3.7. Các thông số liên quan đến lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục của
nhóm bệnh nghiên cứu. ……………………………………………………………………….. 68
Bảng 3.8. Đặc điểm huyết động ở nhóm bệnh nghiên cứu. ………………………. 68
Bảng 3.9. Số lượng các tạng suy theo Knaus của nhóm bệnh nghiên cứu. …. 69
Bảng 3.10. Đặc điểm các tạng suy. ……………………………………………………….. 69
Bảng 3.11. Đặc điểm huyết học ở nhóm nghiên cứu. ………………………………. 70
Bảng 3.12. Đặc điểm sinh hóa ở nhóm bệnh nghiên cứu. ………………………… 71
Bảng 3.13. Đặc điểm khí máu ở nhóm bệnh nghiên cứu. …………………………. 72
Bảng 3.14. Thang điểm đánh giá độ nặng ở nhóm bệnh nghiên cứu. ………… 73
Bảng 3.15. Kiểm định phân phối chuẩn cho nồng độ TNF-α. …………………… 74
Bảng 3.16. Kiểm định phân phối chuẩn cho nồng độ IL-1b máu ………………. 75
Bảng 3.17. Kiểm định phân phối chuẩn cho nồng độ IL-6 máu ………………… 76xiii
Bảng 3.18. Kiểm định phân phối chuẩn cho nồng độ IL-8 máu ………………… 77
Bảng 3.19. Kiểm định phân phối chuẩn cho nồng độ IL-10 máu ………………. 78
Bảng 3.20. Nồng độ các cytokin huyết tương khi bắt đầu lọc máu liên tục bằng
màng lọc oXiris ………………………………………………………………………………….. 78
Bảng 3.21. Sự thay đổi nồng độ TNF-α huyết tương ở nhóm nghiên cứu. …. 79
Bảng 3.22. Sự thay đổi nồng độ IL-1b huyết tương ở nhóm nghiên cứu. …… 79
Bảng 3.23. Kiểm định Wilcoxon Signed Ranks cho IL-1b ở các thời điểm. . 79
Bảng 3.24. Sự thay đổi nồng độ IL-6 huyết tương ở nhóm nghiên cứu. …….. 80
Bảng 3.25. Sự thay đổi nồng độ IL-8 huyết tương ở nhóm nghiên cứu. …….. 80
Bảng 3.26. Kiểm định Wilcoxon Signed Ranks cho IL-8 ở các thời điểm. … 80
Bảng 3.27. Sự thay đổi nồng độ IL-10 huyết tương ở nhóm nghiên cứu. …… 81
Bảng 3.28. Kiểm định Wilcoxon Signed Ranks cho IL-10 ở các thời điểm. . 81
Bảng 3.29. Sự thay đổi một số nồng độ cytokin trong dịch lọc thải ra ở nhóm
bệnh nghiên cứu. ………………………………………………………………………………… 84
Bảng 3.30. Sự thay đổi huyết động ở nhóm bệnh nghiên cứu. ………………….. 85
Bảng 3.31. Sự thay đổi sinh hóa ở nhóm bệnh nghiên cứu. ……………………… 85
Bảng 3.32. Sự thay đổi khí máu ở nhóm bệnh nghiên cứu. ………………………. 86
Bảng 3.33. Sự thay đổi diễn tiến suy tạng ở nhóm bệnh nghiên cứu. ………… 87
Bảng 3.34. Các biến chứng về kỹ thuật. ………………………………………………… 88
Bảng 3.35. Biến chứng rối loạn điện giải. ……………………………………………… 88
Bảng 3.36. Biến chứng khác. ……………………………………………………………….. 88
Bảng 3.37. Các yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong. …………………………… 89
Bảng 3.38. Một số yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở nhóm bệnh
nghiên cứu. ………………………………………………………………………………………… 89
Bảng 3.39. Sự thay đổi của tần số mạch liên quan đến tử vong. ……………….. 90
Bảng 3.40. Sự thay đổi của huyết áp trung bình liên quan đến tử vong ở nhóm
nghiên cứu. ………………………………………………………………………………………… 90xiv
Bảng 3.41. Sự thay đổi điểm SOFA liên quan đến tử vong ở nhóm nghiên cứu.
…………………………………………………………………………………………………………. 91
Bảng 3.42. Nồng độ các cytokin huyết tương ở thời điểm bắt đầu lọc máu liên
tục (T1) liên quan đến tử vong. …………………………………………………………….. 91
Bảng 3.43. Sự thay đổi của TNF-α huyết tương liên quan đến tử vong. …….. 92
Bảng 3.44. Sự thay đổi của IL-1b huyết tương liên quan đến tử vong. ………. 92
Bảng 3.45. Sự biến đổi của IL-6 huyết tương liên quan đến tử vong. ………… 92
Bảng 3.46. Sự thay đổi của IL-8 huyết tương liên quan đến tử vong. ………… 93
Bảng 3.47. Sự thay đổi của IL-10 huyết tương liên quan đến tử vong. ………. 93
Bảng 3.48. Giá trị tiên lượng tử vong của IL-1b và IL-6 tại thời điểm lọc máu
liên tục 48 giờ. ……………………………………………………………………………………. 9

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
1. Phạm Quốc Dũng, Lê Thị Việt Hoa (2019), “Nghiên cứu hiệu quả giảmcytokin của lọc máu liên tục CVVH sử dụng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 14-số 2/2019, tr. 19- 26.
2. Phạm Quốc Dũng, Lê Thị Việt Hoa, Nguyễn Mạnh Dũng (2019), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ một số cytokine ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 14-số 4/2019, tr. 16-22.