Nghiên cứu sự thay đổi sức căng cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành

Luận văn Nghiên cứu sự thay đổi sức căng cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành.Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng một vùng cơ tim bị hoại tử, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài. Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng [1]. Nhồi máu cơ tim là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng hàng đầu ở các nước công nghiệp phát triển. Hàng năm tại Mỹ có trên 700.000 bệnh nhân phải nhập viện do nhồi máu cơ tim cấp, với tỷ lệ tử vong cao [2]. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây tỷ lệ nhồi máu cơ tim ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim vào viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp [3]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim khoảng 30%, trong đó có một nửa bị chết trong giờ đầu tiên. Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cũng vào khoảng 30%. Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim là 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản khoa (11,3%). Trong đó chết vì nhồi máu cơ tim chiếm 1,02% [3]. Can thiệp mạch vành trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên được khuyến cáo đối với những trường hợp triệu chứng xuất hiện dưới 12 giờ [1]. Trong thực tế lâm sàng, các thầy thuốc vẫn can thiệp mạch vành thường quy hoặc không còn ở giai đoạn tối cấp nữa cho các bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên. Để đánh giá hiệu quả can thiệp mạch vành trên những đối tượng này có rất nhiều phương pháp, một trong những biện pháp mới hiện nay là siêu âm Doppler tim. 

Siêu âm Doppler tim hiện nay được ứng dụng một cách thường quy để đánh giá hiệu quả sau can thiệp động mạch vành. Ở các bệnh nhân NMCT cấp thường có rối loạn vận động thành thất trái. Chỉ số vận động vùng là một thông số có giá trị trong đánh giá rối loạn vận động vùng thành tim và sự phục hồi của vận động vùng sau tái tưới máu động mạch vành.
Tuy nhiên, chỉ số vận động vùng phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sỹ làm siêu âm tim nên thông số này chưa phải hoàn toàn khách quan. Hơn nữa, để thấy được những thay đổi về chỉ số vận động vùng thì cần một thời gian dài sau tái tưới máu ĐMV [4]. Siêu âm Doppler mô cơ tim, siêu âm đánh giá sức căng cơ tim (strain and strain rate), siêu âm theo dõi vận động vùng cơ tim được đánh dấu dạng đốm (speckle tracking imaging- STI) là các phương pháp đánh giá vận động vùng thành tim khá khách quan và đã được chứng minh có thể đánh giá sự hồi phục chức năng tim sớm, chỉ trong vòng một số ngày ngày đầu sau can thiệp ĐMV [4].
Do vậy, với mong muốn tìm hiểu một vấn đề khá mới ở nước ta, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh NMCT. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi sức căng cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành”, với hai mục tiêu cụ thể sau:
1. Tìm hiểu mối liên quan giữa sức căng cơ tim với vị trí NMCT, số Lượng nhánh ĐMV bị tổn thương và các thông số chức năng thất trái trên siêu âm ở các bệnh nhân NMCT cấp.
2. Khảo sát sự thay đổi sức căng cơ tim trong vòng một tuần sau can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân NMCT cấp bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Tình hình mắc bệnh NMCT trên thế giới và ở việt nam 4
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành 4
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NMCT. 6
1.2.1. Các phương pháp chẩn đoán bệnh NMCT 6
1.2.2. Các phương pháp điều trị bệnh nhồi máu cơ tim 7
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
TRONG NMCT 9
1.3.1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái 9
1.3.2. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái 13
1.4. SỨC CĂNG VÀ TỐC ĐỘ CĂNG CƠ TIM 16
1.4.1. Khái niệm về sức căng và tốc độ căng 16
1.4.2. Ứng dụng lâm sàng của siêu âm sức căng cơ tim 21
1.4.3. Tóm tắt một số nghiên cứu về sức căng cơ tim 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.2.1. Cỡ mẫu 27
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.3. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 28
2.3. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN PHÂN NHÓM BỆNH NHÂN TRONG
NGHIÊN CỨU 41 
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45
3.1. ĐặC ĐlểM LÂM SÀNG VÀ CậN LÂM SÀNG CủA NHÓM NGHIÊN
CứU 45
3.1.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 45
3.1.2. Các đặc điểm về NMCT 47
3.2. CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER TIM 51
3.3. ĐÁNH GIÁ SỨC CĂNG CƠ TIM VỚI ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ
PHẠM VÀ CHỨC NĂNG TIM 52
3.3.1. Liên quan giữa sức căng cơ tim với vị trí NMCT 52
3.3.2. Liên quan giữa sức căng cơ tim với số nhánh ĐMV tổn thương … 53
3.3.3. Mối tương quan giữa sức căng cơ tim với phân số tống máu 54
3.3.4. Mối tương quan giữa sức căng cơ tim với CSVĐV 55
3.3.5. Mối tương quan giữa sức căng cơ tim với kích thước vùng nhồi máu 55
3.3.6. Mối tương quan giữa sức căng cơ tim với nồng độ đỉnh Troponin T
trong máu 56
3.4. Sự THAY ĐổI SứC CĂNG CƠ TIM TRONG VÒNG 1 TUầN SAU
TÁI THÔNG MạCH VÀNH BằNG DOPPLER MÔ CƠ TIM 57
3.4.1. Sự thay đổi sức căng cơ tim trong vòng 1 tuần sau tái thông mạch vành
bằng Doppler mô cơ tim tại vùng cơ tim liên quan đến ổ nhồi máu 57
3.4.2. Sự thay đổi sức căng cơ tim trong vòng 1 tuần sau tái thông mạch
vành bằng Doppler mô cơ tim tại vùng cơ tim không liên quan đến
ổ nhồi máu 58
3.5. LIÊN QUAN GIỮA SỨC CĂNG CƠ TIM VỚI THỜI GIAN TỪ KHI
ĐAU NGỰC ĐẾN KHI CAN THIỆP ĐMV 59
3.5.1. Liên quan giữa sức căng cơ tim, CSVĐV với thời gian từ khi đau ngực
đến khi can thiệp ĐMV ở bệnh nhân được can thiệp ĐMV sớm 59 
3.5.2. Liên quan giữa sức căng cơ tim, CSVĐV với thời gian từ khi đau ngực
đến khi can thiệp ĐMV ở bệnh nhân được can thiệp ĐMV muộn 60
3.6. MốI LIÊN QUAN GIữA SứC CĂNG CƠ TIM VỚI THANG ĐIỂM
TIMI, TMP VÀ PHÂN ĐỘ KILLIP 61
3.7. ĐÁNH GIÁ SứC CĂNG VÀ TốC Độ CĂNG CƠ TIM ở BệNH NHÂN
NMCT THEO MộT Số YếU Tố NGUY CƠ 63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 67
4.1.1. Tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 67
4.1.2. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh NMCT 68
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 68
4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ SIÊU ÂM DOPPLER TIM 70
4.2.1. Đặc điểm về chỉ số vận động vùng 70
4.2.2. Đặc điểm về chức năng tâm thu 71
4.2.3. Đặc điểm về chức năng tâm trương thất trái 71
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỨC CĂNG CƠ TIM VỚI VỊ TRÍ NMCT,
SỐ NHÁNH ĐMV BỊ TỔN THƯƠNG VÀ CÁC THÔNG SỐ CHỨC
NĂNG TIM 72
4.3.1. Liên quan giữa sức căng cơ tim với vị trí NMCT 72
4.3.2. Liên quan giữa sức căng cơ tim với số nhánh ĐMV tổn thương … 72
4.3.3. Mối tương quan giữa sức căng toàn phần với phân số tống máu … 73
4.3.4. Mối tương quan giữa sức căng toàn phần với CSVĐV 73
4.3.5. Mối tương quan giữa sức căng toàn phần với kích thước vùng nhồi máu… 74
4.3.6. Mối tương quan giữa sức căng toàn phần với nồng độ Troponin T
trong máu 75
4.4. NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI SỨC CĂNG CƠ TIM TRONG VÒNG
TUẦN ĐẦU SAU CAN THIỆP 75 
4.4.1. Sức căng cơ tim ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên trước và sau
can thiệp ĐMV 77
4.4.2. Mối liên quan giữa một số thông số lâm sàng, kết quả can thiệp
ĐMV với sức căng cơ tim sau can thiệp 79
4.4.3. Đánh giá sức căng và tốc độ căng cơ tim ở bệnh nhân NMCT theo
một số yếu tố nguy cơ 80
KẾT LUẬN 82
KIẾN NGHỊ 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients resenting with ST-segment elevation 2012, The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC).

2. Thach N. Nguyen, Michael Gibson et al (2008), ST Elevation acute myocardial infarction, Management of complex cardiovascular problems, p.19-50.

3. Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh và cộng sự (1996), Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện tại Viện Tim Mạch trong 5 năm (1/91-10/95), Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, Tr 1-5.

4. Charlotte Bjork Ingul, Siri Malm, Erlend Refsdal et al (2010), Recovery of function after acute myocardial infraction evaluated by tissue Doppler strain and strain rate, Journal of the American Society of Echocardiography, volume 23 number 4. P423-438.

5. (2008) Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam về áp dụng lâm sàng ĐTĐ gắng sức trong chan đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, tr. 577-586.

6. Đặng Vạn Phước (2006), Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

7. Nguyễn Quang Tuấn, Đinh Huỳnh Linh (2012), Nhồi máu cơ tim, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, (1), Tr 185-201.

8. Nguyễn Quang Tuấn (2005), Nghiên cứu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Luận án tiến sỹ Y học, 2004, Hà Nội.

9. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (1997), Nhồi máu cơ tim, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, (2), Tr 82-94.

Trần Đỗ Trinh (1992), Tóm tắt báo cáo tổng kết công trình điều tra dịch tễ học bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam, Y học Việt Nam, số 2, tập 162, tr.12-14

11. Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (2006). (Đau thắt ngực ổn định), tr. 329-348.

12. Shabana and A. El-Menyar (2012), Myocardial viability: what we knew and what is new, Cardiol Res Pract, pp. 607486.

13. Đào Hữu Đường (2012), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong đánh giá sống còn cơ tim ở bệnh tim thiếu máu cục bộ. Luận án thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

14. Lê Thị Thùy Liên ( 2011), Bước đầu áp dụng cộng hưởng từ tim trong chan đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính. Luận văn Bác sỹ nội trú. Trường Đại học Y Hà nội.

15. William JS, James HO (1998), Primary angioplasty in acute myocardial infraction, Cardiac Intensive Care, P161-180.

16. William EB, Raymond GM (2001), Optimal Treatment of Acute Coronary Syndromes-An Evolving Strategy, N Engl J Med, (344), P1939-1942.

17. Antman EM, Eugence B (2001), Acute Myocardial Infraction, Heart Disease, pp.1114-219.

18. Nguyễn Huy Dung và cộng sự (2004), Lựa chọn các phương thức xử trí nhồi máu cơ tim, Phụ trương Tạp chí Tim mạch học, 38 (Khuyến cáo xử trí các bệnh lý tim mạch chủ yếu ở Việt Nam), tr 203-247.

19. Oh JK, Tajik J (2003). The return of cardiac time intervals. J Am Coll Cardiol; 42 (8): 1471-4.

20. Gabriel yip (2003), Clinical application of strain rate imaging, Journal of the American society of echocardiography, 16(12) pp. 1330-40.

21. Gregory Gilman R.D., Bijoy K., et al (2004), Strain rate and strain: a step by step Approach to imaging and data acquisition, J Am Echocardiogr, 17, pp.1183-87.

22. Jae K.O., Jame B.S. et al (2006), The Echo Manual, Lippicncoff Williams and Wikins, Third edition, pp. 119.

23. Nguyễn Anh Vũ (2010), Siêu âm tim-cập nhật chan đoán, Nhà xuất bản Đại học Huế.

24. Pellerin D., Sharma R., et al (2003), Tissue Doppler, strain, and strain rate echocardiography for the assessment of left and right systolic ventricular function, Heart, 89, pp.9-17.

25. Asbjorn Stoylen (2008), Strain rate imaging of left ventricle by ultrasound. NTNU Nowegian University of Science and technology faculty of Medicine.

26. Thomas H.M., Jing P.S., et al (2007), Myocardial imaging: Tissue Doppler and speckle tracking, Blackwell Publishing.

27. Mirsky I., Wiliam W.P. (1973), Assessment of Passive Elastic Stiffness for Isolated Heart Muscle and the Intact Heart, Circ Res, 33, pp. 233-43.

28. Popovic AD, Neskovic AN, Marinkovic J, Lee J-R, Tan M, Thomas JD (1996). Serial assessment of left ventricular chamber stiffness after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 77: 361-364.

29. Andreas Heimdal (1999), Doppler based ultrasound imaging methods for non-invasive assessment of viability, Angle dependency of strain rate, pp. 55-64.

30. Nguyễn Thị Thu Hoài (2010), Giá trị của chỉ số Tei trong đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân trong nhồi máu cơ tim cấp trước và sau can thiệp động mạch vành, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

31. Yuda S., Short L., et al (2002), Myocardial abnormalities in hypertensive patient with normal and abnormal left ventricular filling: a study of ultrasound tissue characterization anf strain, Clin Sci (Lond), 103(3), pp. 283-93.

32. De Bock B., Cramer M.M. (2003), Spectral pulse tissue Doppler imaging in diastole: a tool to increase our insight in and assessment of diastole relaxation of the left ventricle, Am Heart, 146, pp. 411-19.

33. Stig U., Thor E., Hans T., et al (2004), Myocardial strain by Doppler echocardiography validation of a New Method to quantify regional Myocardial Funtion, Circulation, 102, pp. 1158-64.

34. Brian D.H. (2011), Strain and Strain Rate Echocardiography and Coronary Artery Disease, Circ Cardiovasc Imaging, 4, pp. 179-190.

35. Yasuhiko T., Patricia A. et al (2005), Analysis of the interaction patterns and global diastole function by strain echocardiography, American society of echocardiography published by Mosby, INC available online 7 September.

36. Hooge D.J. (2000), Regional strain and strain ratemeasuments by cardiac ultrasound: principles implemention and limitation, Eur J

Echocardiography, pp. 154-170.

37. Sutherland G.R., Di Salvo G., Claus P., et al (2004), Strain and strain rate imaging: a new clinical approach to quantifying regional myocardial funtion, JAm Soc Echocardogr, 17(7), pp. 788-802.

38. Asbjorn Stoylen (2005), Clinical utility of strain rate imaging, NTNU.

39. Jamal F., Kukulski T., et al (1999), Abnormal postsytolig thickening in actuley ischemic myocardium during coronary angioplasty: A velocity, strain, and strain rate Doppler myocardial imaging study, Journal o the American Society of Echocardiography, vol 12, 11, pp. 994-96.

40. Galderisi M., Mele D., et al (2005), Quantitation of stress echocardiography by Tissue Doppler and strain rate imaging: a dream come true?, Ital Heart J, 6(1), pp. 9-20.

41. Slordahl S.A., Bjearum S., Amundsen B.H. et al, (2001), High frame rate strain rate imaging of the interventricular septum in healthy subject, Eur J Ultrasound, 142(2-3), pp. 149-55.

42. Kowalski M., Kukulski Jamal F. et al (2001), Can natural strain and strain rate quantify regional myocardial deformation? A study healthy subjects, Ultrasound Med boil, 27, pp. 1087-97.

43. Kato T.S., Noda A., Izawa H. et al (2004), Discrimination of non obstructive hypertronic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basic of strain rate imaging by tissue Doppler ultra sonography, Circulation, 110(25), pp. 3808-14.

44. Bùi Văn Tân (2010), Nghiên cứu sự biến đổi sức căng cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng siêu âm Doppler mô cơ tim. Luận án Tiến sỹ Y học, Hà Nội.

45. Jurcut R, Pappas CJ, et al. (2008), Detection of regional myocardial dysfunction in patients with acute myocardial infarction using velocity vector imaging, JAm Soc Echocardiogr, volume 21, pp. 879-886.

46. Gjesdal O, Hopp E, Vartdal T, et al. (2007), Global longitudinal strain measured by two-dimensional speckle tracking echocardiography is closely related to myocardial infarct size in chronic ischaemic heart disease, Clin Sci (Lond), volume 113, pp. 287-296.

47. Delgado V, Mollema SA, Ypenburg C, et al. (2008), Relation between global left ventricular longitudinal strain assessed with novel automated function imaging and biplane left ventricular ejection fraction in patients with coronary artery disease, J Am Soc Echocardiogr, volume 21, pp. 1244-1250.

48. Park YH, Kang SJ, Song JK, et al. (2008), Prognostic value of longitudinal strain after primary reperfusion therapy in patients with anterior-wall acute myocardial infarction, J Am Soc Echocardiogr, volume 2, pp. 262-267.

49. Korosoglou G, Haars A, Humpert PM, et al. (2008), Evaluation of myocardial perfusion and deformation in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty and stent placement, Coron Artery Dis, volume 19, pp. 497-506.

50. Tanaka H, Kawai H, Tatsumi K, et al. (2006), Improved regional myocardial diastolic function assessed by strain rate imaging in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention, JAm Soc Echocardiogr, volume 19, pp. 756-762.

51. Nisha M., Jan O.B., Sigrun H., et al (2011), Assessment of left ventricular function in ST-elevation myocardial infraction by global longitudinal strain: a comparison with ejection fraction, infract size, and wall motion score in measured by non-invasive imaging modalities, European Journal ofEchocardiography, 12, pp. 678-83.

52. Sjoli B, Orn S, Grenne B, et al. (2009), Comparison of left ventricular ejection fraction and left ventricular global strain as determinants of infarct size in patients with acute myocardial infarction, J Am Soc Echocardiogr, volume 22, pp.1232-8.

53. William JS., James HO. (1998), Primary angioplasty in acute myocardial infarction, Cardiac Intensive Care, pp.161-80.

54. Ian M.C., David L.R. (2000), Hanbook of Cardiac Emergencies, Greanwich Medical Media Ltd, pp. 129-30.

55. Phạm Văn Cự và cộng sự (2000), Về vị trí chi tiết của nhồi máu cơ tim, Tạp chí Tim mạch học, 21 (Phụ san đặc biệt 2-Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học), Tr 584-604.

56. Norman M.K., Ronald G.V. (2009), Kaplan’s clinical hypertension, Teenth editon, pp. 12-13.

57. Robert J.M., Bryant S. (2006), Lipid Metabolism and Health, Taylor and Francis Group, pp. 187.

58. Khot UN., Jia G., Moliterno DJ., et al (2003), Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classification, 290(16), JAMA, pp. 2174-81.

Tưởng Thị hồng Hạnh (2002) “Vai trò của siêu âm tim trong đánh giá những biến đổi về cấu trúc và chức năng thất trái trên những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”. Luận án tiến sỹ Y học – Học viện quân y.

60. Nishimura R.A., Tajik J. (1997), Evaluation of diastolic filling of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician’s Rosetta Stone, JAm Coll Cardiol, 30, pp. 8-18.

61. Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), Nghiên cứu rối loạn vận động vùng và chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm tim (có đối chiếu với chụp buồng tim). Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.