Nghiên cứu tác động của yếu tố đường huyết lúc nhập viện lên tiến triển và tiên lượng của bệnh nhân nmct cấp

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá vai trò của yếu tố đường huyết (ĐH) ở bệnh nhân (BN) nhập viện cấp cứu vì nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp chưa được phát hiện và điều trị đái tháo đường trước đó. Nghiên cứu được thực hiện ở 31 BN NMCT cấp vào cấp cứu chia 2 nhóm : Nhóm 1: 15 BN có TĐH lúc nhập viện (với tiêu chuẩn ĐH >1 l,lmmol/l), nhóm 2: 16 BN không có tăng đường huyết (TĐH) lúc nhập viện (với mức ĐH < 7 mmol/1). Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình 67,5 ±11,1. Không có sự khác biệt vế các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp (THA), tăng cholesterol máu, hút thuốc lá giữa 2 nhóm. Mức ĐH lúc nhập viện của nhóm 1 là: Tăng vừa (11 – 16,6mmol/l) 10 BN (66,66%), tăng cao (16,7 – 22,1) và tăng rất cao (> 22,2) 5 BN (33,4%). Các chỉ số lâm sàng: Nhóm 1: mạch 95,5 ± 10,8; nhịp thở 28,6 ± 2,4 ; Sp02 91,2 ± 2,4 ; độ Killip >1 có 12 BN, trong đó có 2 BN Killip 3 (phù phổi) và 2 BN Killip 4 (sốc tim). Nhóm 2: mạch 83 ± 15,2; nhịp thở 21,9 ± 2,3 ; Sp02 95,9 ± 3,6 ; Killip >1 có 4 BN không có Killip độ 3,4. ALTT huyết tương nhóm lvà 2 lần lượt là 325,4 ± 8,4 và 286,8 ± 9,6 (p < 0,05). Thời gian nằm viện nhóm 1 là 9,3 ± 9,2 ngày; nhóm 2 là 5,6 ± 4,2 ngày (với p <0,01). Tỷ lệ tử vong nhóm 1 là 2/15 (13,33%) nhóm 2 không có BN tử vong. Kết luận: Không có sự khác biệt về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ giữa nhóm BN NMCT cấp vào cấp cứu có hoặc không có TĐH. Biểu hiện lâm sàng, tiến triển của BN nhóm có TĐH nặng hơn, ALTT huyết tương cao hơn và thời gian nằm viện cũng kéo dài hơn nhóm không TĐH. Tỷ lệ tử vong nhóm NMCT cấp vào cấp cứu có TĐH cao hơn nhóm BN NMCT cấp vào cấp cứu không có TĐH.
1.    Đặt vấn đề:
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Trên thực tế lâm sàng bệnh nhân NMCT vào cấp cứu thường gặp một tỷ lệ không nhỏ có đường huyết (ĐH) rất cao, ĐH cao gây tác động bất lợi về lâm sàng và tiến triển của bệnh, mang đến một tiên lượng xấu cho bệnh nhân- (BN) làm tăng nguy cơ tử vong cho BN nhồi máu cơ tim cấp.. Hậu quả của tăng đường huyết (TĐH) ở bệnh nhân NMCT cấp đã được nhiều tác giả đề cập, tình trạng đường huyết cao làm vùng cơ tim lổn thương lan rộng do làm giảm tưới máu mạch vành, mặt khác đường máu cao làm tăng tiết cathecholamin, làm thay đổi hoạt động của hệ miễn dịch, tạo nguy cơ tăng đông,., hậu quả là làm mạch nhanh, HA tăng, nguy cơ tạo huyết khối và tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng đường huyết làm nặng thêm các di chứng tim mạch sau nhồi máu. [6,7,9]
Ngay càng có nhiều bằng chứng cho thấy TĐH ở bệnh nhân NMCT dù xảy ra trong một thời gian ngắn cũng có thể gây các ảnh hưởng nguy hiểm và đưa đến một tiên lượng xấu hơn so với các BN NMCT cấp nhưng có nồng độ đường huyết bình thường[i,4,7,9]. Một số liệu pháp điều trị cấp cứu cũng góp phẩn nặng thêm tình trạng TĐH ở BN như truyền dung dịch glucose, hay dùng một số thuốc gây TĐH như thuốc vận mạch, corticoid.
Tình trạng TĐH ở bệnh nhân NMCT cấp đã được nhiều tác giả trên thế giới đề cập. Nhưng còn ít các nghiên cứu trong nước về hậu quả của tình trạng TĐH trong giai đoạn NMCT cấp. Chúng tôi tiến hành phân tích các BN NMCT cấp trong nghiên cứu nhằm đánh giá các tác động cùa nồng độ đường mậu lúc nhập viện với mục tiêu:
Nghiên cứu tác động của yếu tô’ đường huyết lúc nhập viện lên lâm sàng, tiến triển và tiên lượng của BN NMCT cấp.
2.    Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm các bệnh nhân vào cấp cứu vì NMCT cấp tại Khoa cấp cứu, Viện Tim mạch bệnh viện Bạch mai trong thời gian nghiên cứu từ tháng i năm 2007 dến tháng 7 năm 2U07.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Các bệnh được lựa chọn vào nghiên cứu có đủ các tiêu chuấn dưới đây:
Tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng TĐH: Kết quả XN nồng độ ĐH làm ở thời điểm nhập viện ở mức ĐH >11,1 mmol/1 (hay >200 mg/dl) không truyền TM dung dịch có đường.
Tiêu chuẩn chẩn đoán không có tình trạng TĐH: Kết quả XN nồng độ ĐH làm ở thơi điểm nhập viện ở mức ĐH < 7 mmol/1 (hay < 126 mg/dl) không có dùng thuốc hạ đường mấu.
Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoánNMCT cấp: Lâm sàng: đau ngực như bóp nghẹt sau xươns ức kéo dài trên 20 phút, không đỡ khi dùng nitroglycerin, có thể kèm theo khó thở, buồn nôn, vã mồ hôi,.. Điện tâm đồ: Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất’30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; VI dèn V6; DI và aVL. Hoặc, xuất hiện ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 chuyển đạo trong số các miền chuyển đạo nóỉ trên. Hoặc, xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng trên. Tăng các men tim: CK-MB tăng trên 5%. Troponiri T tăng cao.
Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có > 2 tiêu chuẩn
Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân: Các BN được chẩn đoán NMCT cấp có đủ tiêu chuẩn ĐH như trên được lựa chọn ngẫu nhiên để xếp vào 2 nhóm như sau: Nhóm í: là nhóm BN NMCT cấp có TĐH. Nhóm 2: là nhóm BN NMCT cấp không có tình trạng TĐH.
Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu: BN tử vong hoặe ra viện, chuyến viện khi chưa thu thập đủ các số liệu cho nghiên cứu. Bệnh nhân có một bệnh lv nôi tiết được xác định thuộc nhóm bệnh gây rối loạn chuyển hoá gỉucose, đang diểu trị cortícoid,..Bệnh nhân dưới 15 tuổi. Bệnh nhân có thai.
„    £    2.2.    Phương pháp nghiên cứu:    >
. Thiết kế quy trình nghiên cíni:    ’
Các BN được chẩn đoán NMCT cấp, ngay ở thời điểm vào cấp cứu BN được sử uí cáp cứu ban đầu NMCT cấp theo phác đồ thường quy và được làm một mẫu XN định lượng nồng độ ĐHTM, một mẫu ĐH MM đầu ngổn tay đế tuyển chọn vào đối tượng nghiên cứu.
Nếu ĐH > 11,1 mmol/1 : BN sẽ được xếp vào đối tượng nghiên cứu CÓ TĐH, BN này sẽ được thăm khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu. BN sẽ được xếp ngẫu nhiên vào nhóm 1. Nếu ĐH < 7 mmól/1, BN sẽ được làm lại một mẵu XN ĐH lúc đói vào ngày hôm sau ( cách mẫu 1 từ 8 đến 10 giờ), nếu vẩn ĐH < 7 mmol/1, BN sẽ được xếp vào nhóm 2 nhóm không CÓ TĐH. Các BN trong nghiên cứu được kiểm soát chặt chẽ các chỉ số lâm sàng, XN và được ghi chép theo dõi dọc theo thời gian vào bệnh án nghiên cứu.
Kết thúc quá trình nghiên cứu thu thập số liệu của 2 nhóm BN, đế tiến hành phẫn tích, so sánh tìm kiếm sự khác biệt về lâm sàng, XN, tiến triển và tiên lượng.
Các bước tiến hành nghiên cứu:
Bệnh án nghiên cứu:    .
–    Khai thác kỹ các thuốc đang được điều trị tại nhà và cầc thuốc do y tế tuyến trước sứ dụng khi BN vào cấp cứu, chú ý các thuốc có thế gây rối loạn ĐH: Các thuôc hạ ĐIi, dung dịch truyền có đường, các thuốc khác: dopamin, adrenálin, salbutamol, corticoicỉe,. .
–    Các triệu chứng lâm sàng của NMCT cấp.
Các XN đánh giá tinh trạng TĐH : XN nồng độ ĐH TM. Các XN giúp chẩn đoán và đánh giá tình trạng NMCT cấp được thực hiện Gác XN như thường quy: Điện tâm đô XN các men tim và các XIN sinh hoá huyết huyết học thường quy, Siêu âm tim, xquang tim phoi.
XN theo dõi diễn biến của BN: