NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG AN THẦN GIẢM ĐAU BẰNG MIDAZOLAM VÀ FENTANYL Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY

Luận văn thạc sĩ y học NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG AN THẦN GIẢM ĐAU BẰNG MIDAZOLAM VÀ FENTANYL Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY.Thông khí nhân tạo (là thông khí trên bênh nhân đã được đặt ống NKQ, hoặc MKQ) đóng một vai trò cực kỳ quan trọng trong các khoa hồi
sức cấp cứu với hiệu quả nhằm:

– Đảm bảo thông khí phế nang.
– Đảm bảo oxy hóa máu đã bị giảm do nhiều nguyên nhân trong đó chủ yếu là suy hô hấp. Các thế’ hệ máy thở ngày càng được cải tiến hiện đại hơn, phù hợp với sinh lý bệnh nhân, hỗ trợ hô hấp tốt hơn. Tuy vậy, thở máy ngoài lợi ích đem lại, cũng tạo ra nhiều vấn đề cho bệnh nhân như:
– Kích thích, lo lắng, mất ngủ, hoảng loạn
– Đau đớn, khó chịu (do ống NKQ, ống thông TM trung tâm, thở máy áp lực dương liên tục, tư thế’ nằm, các rối loạn huyết động…)
Từ đó dẫn đến các hậu quả không có lợi cho bệnh nhân: thở chống máy, xuất huyết tiêu hoá do stress, mệt mỏi… làm lâu lành bệnh, ảnh hưởng không tốt tới kết quả thở máy, kéo dài thời gian điều trị. Các thuốc an thần, giảm đau từ lâu đã được dùng cho bệnh nhân thở máy nhằm giúp cho bệnh nhân đáp ứng tốt hơn và làm giảm các biến chứng do TKNT gây ra.
Các nhóm thuốc bao gồm an thần (nhóm benzodiazepine), giảm đau họ morphin (morphin, fentanyl), thuốc mê (propofol, thiopental). Dãn cơ (các dẫn xuất của curé). Trong đó các thuốc an thần thuộc nhóm benzodiazepin và các thuốc giảm đau họ morphin (fentanyl) được sử dụng như là sự lựa chọn đầu tiên trong các khoa HSCC.  Trong nhóm benzodiazepin (BZD) có nhiều thuốc đã được sử dụng như: diazepam, lorazepam, oxazepam, temazepam, halazepam, plurazepam… nhưng midazolam tỏ ra có các ưu điểm vượt trôi:
+ Đạt được tác dụng nhanh khi dùng đường tĩnh mạch, đào thải nhanh, ít biến chứng, ít gây tích luỹ thuốc [8], [35], [46], [47].
+ Gây quên thuận chiều (bênh nhân không nhớ gì về các sự việc xảy ra từ lúc bắt đầu dùng thuốc) mà các thuốc mê tĩnh mạch như thiopental, propofol, ethomidat, không có hoặc rất yếu [27].
+ ít ức chế’ tim mạch và hô hấp, dễ dàng khi sử dụng, có thể tiêm bắp, tiêm, truyền tĩnh mạch.
+ Giá cả hợp lý với điều kiện Việt Nam. Midazolam (biệt dược: hypnovel, versed…) đã được sử dụng rông rãi cho bệnh nhân thở máy từ đầu những năm 90 và hiệu quả của nó đã được chứng minh. Năm 1995, Hôi Hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ đã khuyến cáo dùng midazolam hoặc propofol cho những bệnh nhân thở máy ngắn hạn [10] tại Pháp “midazolam là môt dẫn xuất của benzodiazepin thích hợp nhất dùng để an thần khi thở máy” [11], [12].
Trong nhóm opioid, fentanyl có ưu điểm là tác dụng mạnh, nhanh, ít gây tác dụng phụ hơn morphin nên thường được dùng phối hợp với các dẫn xuất benzodiazepin để tăng hiệu quả an thần giảm đau. Tại Việt Nam midazolam, fentanyl đã thâm nhập thị trường và được sử dụng sớm trong gây mê và hồi sức ngoại khoa. Đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của midazolam phối hợp với fentanyl trong gây mê hồi sức và hiệu quả tốt của nó đã được xác nhận. Tuy nhiên trong hồi sức nôi khoa với nhiều đặc điểm khác hồi sức ngoại khoa: Bệnh nhân nặng, nhiều bệnh phối hợp, tuổi cao, thở máy dài ngày, các yếu tố kích thích nhiều hơn là đau đớn (không phải chịu đựng các vết thương, vết mổ lớn…) cho nên việc sử dụng an thần, giảm đau trong thở máy nói chung và midazolam, fentanyl nói riêng cũng có những điểm khác biệt. Cho đến nay chưa có nghiên cứu chính thức nào được công bố về sự phối hợp midazolam và fentanyl để an thần, giảm đau trong thông khí nhân tạo xâm nhập ở các bệnh nhân nôi khoa. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục đích:
1. Đánh giá tác dụng an thần của midazolam phối hợp với fentanyl trong TKNT x©m nhập ở các bệnh nhân nội khoa.
2. Tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn khi phối hợp midazolam với fentanyl.
MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
Chương 1: Tổng quan 4
1.1. Mục đích của thông khí nhân tạo xâm nhập 4
1.2. Các yếu tố gây sự bất ổn cho bênh nhân trong quá trình thông khí
nhân tạo và hậu quả 4
1.2.1. Các yếu tố khách quan 4
1.2.2. Các yếu tố chủ quan 5
1.2.3. Hậu quả 6
1.3. Các biên pháp khắc phục 6
1.3.1. Khắc phục các yếu tố khách quan 6
1.3.2. Khắc phục các yếu tố chủ quan 6
1.4. Vai trò của các thuốc an thần, giảm đau và áp dụng thực tế
trong thông khí nhân tạo 6
1.4.1. Mục đích của việc sử dụng thuốc an thần, giảm đau trong
thông khí nhân tạo 6
1.4.2. Tiêu chuẩn của một thuốc an thần lý tưởng 7
1.4.3. Theo dõi, đánh giá tác dụng của thuốc an
thần, giảm đau trong TKNT 8
1.4.4. Theo dõi các tác dụng ngoại ý 11
1.4.5. Các yếu tố làm thay đổi tác dụng của thuốc an thần, giảm đau
ở bệnh nhân TKNT xâm nhập 11
1.4.6. Kết hợp thuốc – Mục đích 11
1.4.7. Một số phác đồ sử dụng thuốc an thần, giảm đau trong
TKNT đang được khuyến cáo 12
1.5. Midazolam và fentanyl 16
1.5.1. Midazolam 16
1.5.2. Fentanyl 20
1.5.3. Ưu điểm khi kết hợp midazolam và fentanyl trong TKNT
xâm nhập 22 
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bênh nhân 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bênh nhân 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu 24
2.2.1. Nguyên tắc 24
2.2.2. Phương tiên nghiên cứu 24
2.2.3. Các xét nghiêm cần làm 25
2.2.4. Cách thức tiến hành 25
2.2.5. Thu thập số liêu 26
2.3. Tiêu chuẩn thành công 27
2.4. Thất bại 27
2.5. Xử lý số liêu 27
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28
3.1. Tình hình chung 28
3.1.1. Phân bố các nhóm tuổi và giới 28
3.1.2. Các đặc điểm về cân nặng, protein máu, albumin máu 29
3.1.3. So sánh thời gian nằm viên, thời gian TKNT xâm nhập và
thời gian dùng an thần, giảm đau 29
3.1.4. Phân bố bênh nhân theo các nhóm bênh 30
3.1.5. Phân bố bênh nhân theo chức năng gan, thận 31
3.1.6. Các nguyên nhân gây kích thích vật vã không phải dùng an
thần, giảm đau 32
3.1.7. Đánh giá nguyên nhân và mức đô đau 33
3.1.8. Phân loại mức đô an thần theo bảng điểm Ramsay 34
3.2. Liều khởi đầu và thời gian bắt đầu có tác dụng sau tiêm (hết đau,
đạt điểm Ramsay 3-4) 35
3.3. Sự thay đổi về mạch, huyết áp, nhịp thở, PIP, SpO2 khi dùng
midazolam và fentanyl đạt Ramsay 3-4 36
3.3.1. Sự thay đổi huyết đông 36
3.3.2. Sự thay đổi về hô hấp 37
3.4. Sự thay đổi của khí máu khi bênh nhân đạt Ramsay 3-4 39 
3.5. Liều midazolam và fentanyl trung bình theo nhóm tuổi
3.6. Liều midazolam và fentanyl theo nhóm bênh
3.7. Liều midazolam và fentanyl ở bênh nhân có suy gan thận
3.8. Thời gian tỉnh sau dừng midazolam và fentanyl
3.9. Các tác dụng không mong muốn khi dùng midazolam và fentanyl…
3.10. Hôi chứng cai thuốc
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Tình hình chung
4.1.1. Đặc điểm của nhóm bênh nhân nghiên cứu
4.1.2. Phân bố các nhóm bênh
4.1.3. Các nguyên nhân gây kích thích vật vã không phải dùng an
thần, giảm đau
4.1.4. Các nguyên nhân và mức đô đau
4.2. Liều khởi đầu và thời gian có tác dụng của midazolam và
fentanyl (hết đau, điểm Ramsay 3-4)
4.3. Thay đổi của mạch, huyết áp, nhịp thở, PIP, SpO2, khí máu khi
dùng midazolam và fentanyl
4.4. Liều midazolam và fentanyl trung bình môt giờ theo các nhóm
tuổi
4.5. Liều midazolam và fentanyl trung bình môt giờ theo các nhóm
bênh
4.6. Liều midazolam và fentanyl ở nhóm bênh nhân có suy gan thận
4.7. Thời gian tỉnh sau dừng midazolam và fentanyl
4.8. Các tác dụng không mong muốn khi dùng midazolam và fentanyl…
4.9. Theo dõi hôi chứng cai thuốc
KẾT LUẬN
KIẾN NGHI
DANH Mực TÀI LIÊU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: Mẫu bệnh án nghiên cứu