Nghiên cứu tác dụng của insulin đường tĩnh mạch để điều chỉnh đường huyết đạt mục tiêu 7,8 – 10 mmol/l ở bệnh nhân chấn thương nặng
Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu tác dụng của insulin đường tĩnh mạch để điều chỉnh đường huyết đạt mục tiêu 7,8 – 10 mmol/l ở bệnh nhân chấn thương nặng.Tăng đường huyết là một hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân nhập viện. Theo thống kê ở Mỹ, khoảng một phần ba số bệnh nhân nhập viện có tăng đường huyết mà một phần ba trong số đó không có tiền sử đái tháo đường [1]. Ở bệnh nhân chấn thương, tỷ lệ này khoảng 5-60%, tùy thuộc vào nghiên cứu [2], [3], [4].
Tăng đường huyết do stress đã được biết đến từ lâu, đó có thể là do phản ứng đáp ứng của cơ thể với stress và thương tổn. Nguyên nhân của nó có thể do nhiều yếu tố gây ra, bao gồm tăng cortisol, catecholamines, glucagon, hormone tăng trưởng, glucose và glycogen [5]. Sự kháng insulin cũng được coi là nguyên nhân quan trọng làm tăng đường huyết ở những bệnh nhân này [6]. Trước đây, phản ứng tăng đường huyết khi có stress được cho là có lợi trong quá trình bệnh nặng, nó là phản ứng bảo vệ của cơ thể [7], [8].Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây đã tìm ra bằng chứng chứng minh rằng, tăng đường huyết ở các bệnh nhân nặng có thể gây tăng nguy cơ tử vong và làm nặng thêm bệnh.
Cũng như vậy, ở những bệnh nhân chấn thương, tăng đường huyết sẽ làm tăng nguy cơ tử vong, tăng thời gian nằm ICU, thời gian nằm bệnh viện, tăng biến chứng nhiễm trùng, viêm, sốc nhiễm trùng và suy cơ quan.. .Không những vậy, các bằng chứng còn chỉ ra rằng, điều trị insulin để kiểm soát đường huyết có thể làm giảm tử vong và cải thiện kết quả điều trị chung cho bệnh nhân [9], [10], [11], [12].
Ngày nay, hầu hết các bác sỹ lâm sàng đều đồng ý rằng cần được kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân chấn thương nặng. Tuy nhiên, kiểm soát đường huyết chặt hay vừa phải, nồng độ đường huyết tối ưu cần đạt được là bao nhiêu còn nhiều tranh cãi [13]. Đã có nhiều nghiên cứu so sánh giữa việc kiểm soát đường huyết chặt (4,4 – 6,1 mmol/l) so với kiểm soát đạt mục tiêu (7,8-10 mmol/l), các tác giả này nhận thấy, kiểm soát đường huyết chặt không những không cải thiện được về tiên lượng tử vong, mà còn có nguy cơ rất cao gây hạ đường huyết và các tai biến của hạ đường huyết. Khi hạ đường huyết xảy ra sẽ gây nên rất nhiều biến chứng và nó được coi là một yếu tố nguy cơ độc lập với tỉ lệ tử vong [14], [15], [16], [17].
Gần đây, các khuyến cáo chỉ ra rằng:
Nên kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu (7,7-10mmol/l) hơn là mục tiêu (4,4-6,1mmol/l). (Grade 1A).
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào chỉ ra một phác đồ cụ thể điều chỉnh nồng độ đường huyết ở bệnh nhân chấn thương nặng đạt mục tiêu bao nhiêu là hợp lý. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tác dụng của insulin đường tĩnh mạch để điều chỉnh đường huyết đạt mục tiêu 7,8 – 10 mmol/l ở bệnh nhân chấn thương nặng” với 2 mục đích:
1. Đánh giá sự thay đổi đường máu ở bệnh nhân chấn thương nặng.
2. Đánh giá kết quả của sử dụng insulin đường tĩnh mạch để điều chỉnh đường
huyết đạt mục tiêu 7,8 -10 mmol/l ở bệnh nhân chấn thương nặng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu tác dụng của insulin đường tĩnh mạch để điều chỉnh đường huyết đạt mục tiêu 7,8 – 10 mmol/l ở bệnh nhân chấn thương nặng
1. Sung J, Bochochio GV, et al (2005). Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critical ill trauma patients. J trauma, 59, 80-83.
2. Laid AM, Miller PR, et al (2004). Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J trauma, 56, 1058-1062.
3. Robinson LE, et al (2004). Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness. ACCN Clinical Issues, 15, 45-62.
4. Van Den Berghee, et al (2004). How does blood glucose control with insulin save lines in intensive care?.J Clin Invest, 114, 1187-1195.
5. McCowen KC, Malhotra S, Bistrian BR et al (2001). Stress- induced hyperglycemia. Crit care Clin, 17, 54.
6. Robinson LE, van Soeren MH, et al (2004). Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness: role of insulin in glycemic control.
AACN Clin Isues, 15, 45.
7. Chinsky K, et al (2004). The evolving paradigm of hyperglycemia and critical illness. Chest 2004, 126, 174.
8. Bochicchio GV, Sung J, Joshi M, et al (2005). Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma, 2005, 58-121.
9. Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, et al (2005). The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury. J Trauma 2005, 58-47.
10. Krinsley JS, et al (2003). Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc, 78, 121.
11. Falciglia M, Freyberg RW, et al (2009). Hyperglycemia- related mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Crit Care Med,37, 76.
12. Gaseem A, et al (2011). “Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients” a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Inter Med 2011, 154-187.
13. Preiser JC, et al (2009). A prospective randomized multi- centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol study. Intensive Care Med, 35, 76.
14. Vanphorebeek I, et al (2007). Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest 2007, 132-168.
15. Krinsley JS, et al (2007). Severe hypoglycemia in critically ill patients: risk factors and outcomes. Crit Care Med, 35, 65.
16. Hemanides J, et al (2010). Hypoglycemia is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med, 38, 43.
17. Renee D Stapleton, et al (2012). Glycemic control intensive insulin therapy in critical illness. http://www. uptodate.com/contents/glycemic- control-and-intensive-insulin-therapy-in-critical-illness [Accessed 23 November 2014]
18. Umpierrez GE, Isaacs SD, et al (2002). Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J
Clin Endocrinol Metab, 86, 978-982.
19. Nguyễn Nghiêm Luật (2001).Chuyển hoá glucid. Hoá sinh, Nhà xuất bản y học, 273-317.
20. Phạm Thị Minh Đức (2001). Sinh lý nội tiết. Sinh lý học, NXB Y học, 98-118.
21. Gearaht MM, et al (2006). Hyperglycemia in the critical ill patient.
ACCN Clinical Issues, 17, 50-55.
22. Desboorough JP, et al (2000). The stress reponse to trauma and surgery. Br JAnaesth, 85, 109-117.
23. Miculaschek A, henry SM, et al (1996). Serum lactate is not predicted by anion gap or base excess after trauma resuscitation. J Trauma, 40, 218-224.
24. Moore MC, Connolly CC, Cherrington AD (1998). Autoregulatin of hepatic glucose production. Eur J Endocrinol, 138, 240-248.
25. Domicini FP, et al (1999). Alterations in the early steps of the insulin¬Signaling system in kskeletal muscle ofGH- transgenic mice. Am J Physiol, 227, E447- E454.
26. Nguyễn Hữu Tú (2003). Nghiên cứu phương pháp TRISS sửa đổi trong tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương phải mổ, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
27. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, et al (2006). Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med; 354(5):449-61.
28. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al (2009). Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl JMed; 360(13):1283-97.
29. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR, et al (2009). The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: Blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann ThoracSurg;87(2):663-9.
30. Fahy BG, Coursin DB (2008). Critical glucose control: the devil is in the details. Mayo Clin Proc;83(4):394-7.
31. Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB (2009). Glucose control in the intensive care unit. Crit Care Med; 37(5):1769-76.
32. Krikorian A, Ismail-Beigi F, Moghissi ES (2010). Comparisons of different insulin infusion protocols: a review of recent literature. CurrOpin Clin NutrMetab Care; 13(2):198-204.
33. Cone J.B., Wallace B.H., aldwell F.T (1994). The hypermetabolic response to burn injury. The problems in general surgery, 4(11), pp.577 – 589
34. Alexander J.W., MacMillan B.G., Stinnet J.D. et al. (1983). Benefical effects of aggressive protein feeding in severity burned children. Ann Surg, 220, 681 – 684.
35. Van den Berghe G, et al (2003). Intensive insulin therapy in the critical ill: insulin dose versus glycemic control, J.trauma, 55 (6), 1035- 1038.
36. Nguyễn Đạt Anh (2004). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng – hóa sinh và đánh giá hiệu quả phác đồ insulin liều chia nhỏ đối với bệnh nhân cấp cứu bị tăng đường huyết, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
37. Tạ Ngân Giang (2006). Đánh giá mối liên quan giữa đường máu và độ nặng chấn thương ở bệnh nhân đa chấn thương trước mổ, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
38. Watter JM et al (1994). Aging exaggerates glucose intolerance following injury. J Trauma, 37, 786-791
39. Ernst AA et al (1999). Serum glucose levels in elder trauma victims. Acad Emerrg Med, 28, 125-131.
40. Frankenfield D et al (2000). Age -related differences in the metabolic respose to injury. J Trama, 48, 49-57.
41. Vũ Thu Giang (2000). Nghiên cứu chỉ số kiềm dư trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương.Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
42. Brady WJ, Butler K et al (1999). Hypoglycemia in multiple trauma victims, J Emerg Med, 17, 4-5.
43. Kenny PR, Allen -Rowlands CF et al (1983). Glucose and osmolality as predictor of injury severity. J Trauma, 23, 712-719.
44. Pomeranz WJ, Hashkes PJ et al (1999). Relationship between serum glucose and injury severity score in childhood trauma. J Pediat Surg, 34, 1494-1498.
45. Hetz W et al (1996). Stress hormones in accident patints studied before admission to hospital. J Accid Emerg Med, 13, 243-247.
46. Petersen SR et al (1993). Is the metabolic response to injury different with or without severe head injury? Significance of plasma glutamine levels. J Trauma, 34, 653-650.
47. Phạm Hồng Thái (2012). Thực hành lâm sàng bệnh đái tháo đường. Hemoglobin glycosyl hóa, NXB y học, 471-474
48. Nice- Sugar Study Invessigators, Finffer S, et al. Intenssive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009,360-720
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Chuyển hóa carbonhydrat trong cơ thể 3
1.1.1. Hấp thu glucose 4
1.1.2. Tổng hợp cacbonhydrat 5
1.1.3. Giáng hóa carbonhydrat 6
1.2. Cơ chế điều hòa đường huyết 7
1.2.1. Cơ chế thể dịch 7
1.2.2. Cơ chế thần kinh 9
1.2.3. Cơ chế tự điều hòa của gan 9
1.3. Ảnh hưởng của stress lên tăng đường máu 10
1.3.1. Ảnh hưởng sinh lý của stress 10
1.3.2. Tăng đường huyết do stress 12
1.3.3. Cơ chế và nguyên nhân 12
1.3.4. Tăng đường huyết do stress và tử vong 15
1.4. Đánh giá độ nặng của bệnh nhân chấn thương 16
1.5. Tại sao phải đưa ra phác đồ kiểm soát đường huyết mới 17
1.6. Đặc điểm insulin actrapid 21
1.7. Phân biệt tăng đường huyết ở bệnh nhân do stress hoặc do đái tháo đường … 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Địa điểm và thời gian 23
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 24
2.2.4. Cỡ mẫu 25
2.3. Các tiêu chí nghiên cứu 25
2.4. Các thông số nghiên cứu 26
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 27
2.5.1. Điều trị chung 27
2.5.2. Theo dõi đường huyết và điều trị tăng đường huyết 29
2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu 33
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34
3.1.1. Tuổi, giới 34
3.1.2. Nguyên nhân tai nạn 35
3.1.3. Số cơ quan tổn thương trên một bệnh nhân 35
3.1.4. Liên quan giữa điểm ISS với tỷ lệ tử vong 36
3.2. Đánh giá sự thay đổi đường huyết ở bệnh nhân chấn thương nặng 37
3.2.1. Đường huyết ban đầu khi vào viện 37
3.2.2. Thời điểm xuất hiện tăng đường huyết sau phẫu thuật 38
3.2.3. Thay đổi đường huyết trung bình theo ISS 39
3.2.4. Thay đổi đường huyết theo cơ quan tổn thương 40
3.2.5. Thay đổi đường huyết theo tuổi bệnh nhân 41
3.2.6. Thay đổi đường huyết theo điều trị thuốc vận mạch 41
3.3. Kết quả của sử dụng insulin đường tĩnh mạch để điều chỉnh đường
huyết đạt mục tiêu 7,8-10 mmol/l ở bệnh nhân chấn thương nặng 42
3.3.1. Số lần thử đường huyết trung bình theo ngày ở bệnh nhân tăng
đường huyết phải điều trị insulin 42
3.3.2. Số lần thử đường huyết theo mức đường huyết ở bệnh nhân phải điều
trị insulin 42
3.3.3. Số lần thử đường huyết theo tuổi ở những bệnh nhân tăng đường huyết .. 43
3.3.4. Số lần thay đổi tốc độ insulin ở bệnh nhân tăng đường huyết 43
3.3.5. Thay đổi đường huyết theo thời gian ở những bệnh nhân tăng
đường huyết 44
3.3.6. Thời gian đường huyết trở về ổn định 44
3.3.7. Liên quan giữa nhiễm trùng và điều trị insulin 45
3.3.8. Liên quan giữa tử vong và điều trị insulin 46
Chương 4: BÀN LUẬN 47
4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu 47
4.1.1. Tuổi và giới 47
4.1.2. Nguyên nhân gây tai nạn 47
4.1.3. Số cơ quan tổn thương trên một bệnh nhân 48
4.1.4. Độ nặng của chấn thương và tỷ lệ tử vong 48
4.2. Đánh giá sự thay đổi đường máu ở bệnh nhân chấn thương nặng 49
4.2.1. Đường huyết ban đầu khi vào viện 49
4.2.2. Thời điểm xuất hiện tăng đường huyết sau phẫu thuật 50
4.2.3. Thay đổi đường huyết trung bình theo ISS 51
4.2.4. Thay đổi đường huyết theo cơ quan tổn thương 52
4.2.5. Thay đổi đường huyết theo tuổi 53
4.2.6. Thay đổi đường huyết theo điều trị thuốc vận mạch 53
4.3. Kết quả của sử dụng insulin đường tĩnh mạch để điều chỉnh đường
huyết đạt mục tiêu 7,8-10 mmol/l ở bệnh nhânchấn thương nặng 54
4.3.1. Số lần thử đường huyết trung bình/ ngày ở bệnh nhân phải điều
trị insulin 54
4.3.2. Số lần thử đường huyết theo tuổi ở những bệnh nhân tăng đường huyết …. 55
4.3.3. Số lần thay đổi tốc độ insulin ở những bệnh nhân phải điều trị 56
4.3.4. Thay đổi đường huyết theo thời gian 57
4.3.5. Liên quan giữa nhiễm trùng và điều trị insulin 58
4.3.6. Liên quan giữa tỷ lệ tử vong và điều trị insulin 58
KẾT LUẬN 60
KIẾN NGHỊ 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh một số nghiên cứu về kiểm soát đường huyết 18
Bảng 1.2: Một số phác đồ kiểm soát đường huyết hiện nay được dùng trên
thế giới 21
Bảng 1.3: Đặc điểm của loại insulin tác dụng nhanh 22
Bảng 2.1: Phác đồ kiểm soát đường huyết 30
Bảng 3.1: Nguyên nhân tai nạn 35
Bảng 3.2: Số cơ quan (CQ) tổn thương trên một bệnh nhân 35
Bảng 3.3: Phân bố tổn thương 36
Bảng 3.4: Liên quan giữa điểm ISS với tỷ lệ tử vong 36
Bảng 3.5: Đường huyết ban đầu khi vào viện 37
Bảng 3.6: Thời điểm xuất hiện tăng đường huyết sau phẫu thuật 38
Bảng 3.7: Thay đổi đường huyết trung bình theo ISS 39
Bảng 3.8: Thay đổi đường huyết theo cơ quan tổn thương 40
Bảng 3.9: Thay đổi đường huyết theo tuổi bệnh nhân 41
Bảng 3.10: Thay đổi đường huyết theo điều trị thuốc vận mạch 41
Bảng 3.11: Số lần thử đường huyết trung bình theo ngày ở bệnh nhân tăng
đường huyết phải điều trị insulin 42
Bảng 3.12: Số lần thử đường huyết theo mức đường huyếtở bệnh nhânphải
điều trị insulin 42
Bảng 3.13: Số lần thử đường huyết theo tuổi ở những bệnh nhân tăng đường huyết phải điều trị insulin 43
Bảng3.14: Số lần thay đổi tốc độ insulin ở bệnh nhân tăng đường huyết … 43
Bảng 3.15: Thay đổi đường huyết theo thời gian ở những bệnh nhân tăng
đường huyết 44
Bảng3.16: Liên quan giữa nhiễm trùng và điều trị insulin 45
Bảng 3.17: Tử vong và điều trị insulin 46