Nghiên cứu tác dụng của nuôi dưỡng sớm đường ruột trong điều trị bệnh nhân bỏng nặng

Hê thống tiêu hóa, nhất là ruột non, có vai trò rất quan trọng trong duy trì và phát triển hê thống miễn dịch của cơ thể thông qua tổ chức lympho hỗ trợ (GALT: Gut Associated Lymphoid Tissue) bao gồm các hạch lympho mạc treo, các tế bào lympho dưới niêm mạc, mảng Peyer và các tế bào lympho nằm xen kẽ giữa các tế’ bào niêm mạc ruột. Trong điều kiên bình thường tổ chức lympho hỗ trợ đáp ứng cho khoảng 50% miễn dịch của toàn bộ cơ thể và hê thống này sản xuất ra khoảng 80% tổng lượng các kháng thể của cơ thể.
Ở bênh nhân bỏng nặng có sự tăng chuyển hoá với cân bằng ni tơ âm tính, mức độ rối loạn chuyển hoá này tỷ lê thuận với mức độ bỏng [53], [90], [245]. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng ở bênh nhân bỏng với diên tích trên 40% diên tích cơ thể (DTCT), mức độ tăng chuyển hoá có thể lên tới 150% – 200% so với chuyển hoá cơ bản (CHCB) [90]. Việc không đáp ứng được nhu cầu cao của năng lượng và protein sau bỏng sẽ ảnh hưởng không tốt đến quá trình liền vết thương, rối loạn chức năng tế’’ bào, rối loạn chức năng của hê miễn dịch tế” bào lẫn miễn dịch dịch thể [54], [95], [124], [153], [206], [250].
Viêc nuôi dưỡng bênh nhân bỏng nặng đã được các tác giả trên thế’ giới quan tâm, tuy nhiên các nghiên cứu thường quan tâm đến nuôi dưỡng bằng đường lĩnh mạch, còn viêc nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá chỉ được bắt đầu sau khi bênh nhân hết sốc bỏng vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau bỏng. Theo các tác giả trên thì ở thời kỳ sốc bỏng, các cơ quan trong cơ thể bị suy sụp chức năng, các tế’ bào niêm mạc ruột cũng bị rối loạn chức năng hấp thu vì thế’ viêc nuôi dưỡng sớm đường ruột là không có hiêu quả. Cũng theo các tác giả trên đây, nuôi dưỡng bênh nhân bỏng bằng đường tĩnh mạch có thể giải
quyết bù đủ năng lượng cho người bênh nhưng mức đô suy giảm miễn dịch vẫn khó được cải thiên. Theo Kuds K.A. và công sự (1999), tình trạng và chức năng của tổ chức lympho hỗ trợ rất nhạy cảm với loại hình và cách thức nuôi dưỡng [154], [155]. Do cấu trúc giải phẫu với sự phân bố tuần hoàn đặc biệt, các tế’ bào niêm mạc ruôt rất dễ bị tổn thương do rối loạn tưới máu và thiếu nguồn năng lượng cho hoạt đông tế’ bào do việc bỏ trống đường ruôt ngay sau bỏng. Điều này dẫn đến tình trạng thẩm lậu vi khuẩn và đôc tố vào tuần hoàn và nôi tạng gây nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong [5], [23], [25], [193].
Như vậy, việc đảm bảo tính toàn vẹn của niêm mạc ruôt đồng thời bảo vệ và duy trì hoạt đông của tổ chức lympho hỗ trợ sau bỏng là rất cần thiết, vừa cung cấp năng lượng theo đường tự nhiên, vừa hạn chế’ được nhược điểm của việc bỏ trống đường ruôt sau bỏng nặng.
Giả thuyết đặt ra ở đây là liệu tiến hành nuôi dưỡng sớm đường ruôt cho bệnh nhân bỏng nặng ngay trong 72 giờ đầu sau bỏng có giải quyết được vấn đề nêu trên không?
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tác dụng của nuôi dưỡng sớm đường ruột trong điều trị bệnh nhân bỏng nặng” nhằm mục tiêu:
1.    Đánh giá khả năng dung nạp của bệnh nhân bỏng nặng đối với nuôi dưỡng sớm đường ruột
2.     Nghiên cứu ảnh hưởng của nuôi dưỡng sớm đường ruột đối với một số chỉ tiêu miễn dịch và hormon chuyển hoá sau bỏng nặng
3.    Đánh giá tác dụng của nuôi dưỡng sớm đường ruột đối với diễn biến lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân bỏng nặng.
§ẶT VẤN ĐỂ    1
Chương 1: TổNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Đại cương bệnh bỏng    3
1.2.    Các rối loạn chuyển hoá trong bỏng    4
1.2.1.    Chuyển hoá năng lượng, tỷ lê chuyển hoá    4
1.2.2.    Các giai đoạn rối loạn chuyển hoá trong bỏng    5
1.2.3.    Biểu hiên tăng chuyển hoá trong bỏng    6
1.2.4.    Cơ chế tăng chuyển hoá trong bỏng    7
1.2.5.    Rối loạn chuyển hoá các chất dinh dưỡng trong bỏng    11
1.2.6.    Hậu quả tăng chuyển hoá trong bỏng và biên pháp hạn chế’    13
1.3.    Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân bỏng    14
1.3.1.    Tiêu hao năng lượng trong bỏng    14
1.3.2.    Phương pháp gián tiếp xác định tiêu hao năng    lượng    15
1.3.3.    Uồc lượng nhu cầu năng lượng theo công thức    16
14.    Rối loạn miễn dịch trong bỏng    18
1.4.1.    Cơ chế’ bênh sinh của các đáp ứng miễn dịch trong bỏng    18
1.4.2.    Các biểu hiên rối loạn miễn dịch trong bỏng    20
1.5.    Các phương thức nuôi dưỡng bệnh nhân bỏng nặng    21
1.    5.1. Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch    21
1.5.2.    Nuôi dưỡng đường ruột    23
1.6.    Sinh lý bệnh của hệ tiêu hoá trong bỏng nặng    25
1.7.    Ảnh hưởng của nuôi dưỡng sớm đường ruột trong bỏng
1.8.    Nghiên cứu nuôi sớm đường ruột trong bỏng ở Việt Nam
Chương 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 33
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    33
2.2.    Chất liệu nghiên cứu    33
2.2.1.    Hỗn hợp nuôi dưỡng vivonex    33
2.2.2.    Sữa Ensure    35
2.2.3.    Chất liêu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch    35
2.2.4.    Dụng cụ nuôi dưỡng    35
2.2.5.    Dụng cụ xét nghiêm máu    39
2.2.6.    Các thuốc điều trị tại chỗ và vật liêu che phủ vết bỏng    39
2.2.7.    Các thuốc và dụng cụ khác    39
2.3.    Phương pháp nghiên cứu    41
2.3.1.    Thiết kế’ nghiên cứu    41
2.3.2.    Phương pháp tính diên tích và đô sâu tổn thương bỏng    42
2.3.3.    Chẩn đoán bỏng hô hấp    44
2.3.4.    Phân loại mức đô bỏng    45
2.3.5.    Phương pháp tính nhu cầu năng lượng của bênh nhân bỏng    45
2.3.6.    Phương pháp nuôi dưỡng đường ruôt    45
2.3.7.    Phương pháp lấy dịch ruôt bằng sonde đầu nặng    46
2.3.8.    Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá    47
2.3.9.    Chẩn đoán các rối loạn bênh lý và biến chứng    51
2.4.    Xử lý số liệu nghiên cứu    52
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu    53
3.1.    Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu    53
3.2.    Khả năng dung nạp với nuôi dưỡng sớm đường ruột    56
3.3.    Tai biến và biến chứng của nuôi dưỡng sớm đường ruột    57
3.4.    Biến đổi các chỉ tiêu dinh dưỡng    59
3.5.    Biến đổi nồng đô cortison và insulin máu    61
3.6.    Các chỉ tiêu miễn dịch dịch thể và tế bào    63
3.6.1.    Các chỉ tiêu miễn dịch tế’ bào    63
3.6.2.    Các chỉ tiêu miễn dịch dịch thể    65
3.7    Diễn biến lâm sàng bệnh bỏng và kết quả điều trị    68
3.7.1.    Biến đổi trọng lượng cơ thể bênh nhân    68
3.7.2.    Thời gian liền vết thương bỏng và các chỉ    số phẫu thuật    69
3.7.3.    Biến chứng bênh bỏng ở hai nhóm    71
3.7.4.    Tỷ lê tử vong ở hai nhóm    73
3.7.5.    Thời gian điều trị và chi phí điều trị ở hai    nhóm    74
Chương 4: BÀN LUẬN    76
4.1.    Khả năng dung nạp đối với nuôi dưỡng sớm đường ruột sau bỏng    76
4.2.    Các tai biến và biến chứng của nuôi dưỡng sớm đường ruột    78
4.3.    Nuôi dưỡng sớm đường ruôt và miễn dịch ở bênh nhân bỏng nặng    81
4.3.1.    Hiêu quả của nuôi dưỡng sớm đường ruôt đến đáp ứng miễn
81
dịch tế bào ở bênh nhân bỏng nặng
4.3.2.    Hiệu quả của nuôi dưỡng sớm đường ruột đối với đáp
ứng miễn dịch dịch thể ở bệnh nhân bỏng nặng
4.4.    Ảnh hưởng của nuôi dưỡng sớm đường ruột đối với chuyển hóa sau bỏng    86
4.5.    Ảnh hưởng của nuôi dưỡng sớm đường ruột đối với diễn biến    88
bệnh bỏng
4.6.    Nuôi dưỡng và vai trò kiểm soát glucose máu    96
4.7.    Liên quan của nuôi dưỡng sớm đường ruột và liền vết thương    98
4.8.    Liên quan của nuôi dưỡng sớm đường ruột và chi phí điều trị    99
KẾT LUẬN    101
KIẾN NGHỊ    104
TÀI LIỆU THAM KHẢO    105
PHỤ LỤC    130