Nghiên cứu tác dụng của phương thức thông khí nhân tạo hỗ trợ điều khiển và peep ngoài trong thông khí nhân tạo ở bệnh nhân hen phế quản nặng

Hen phế quản là bệnh lý hay gặp, theo các tài liệu nước ngoài, tỷ lệ mắc hen chiếm 3,7 đến 6,3% dân số [109], tỷ lệ này ở Hà Nội là 2,7 đến 3,6% dân số [1], [21]. Tỷ lệ tử vong hàng năm, tuỳ từng báo cáo, vào khoảng 0,12/100.000 đến 0.73/100.000 [109], có tác giả nêu lên con số cao hơn, từ 1,3/100.000 đến 1,9/100.000 [99]. Một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của hen phế quản là cơn hen phế quản nặng [15], [39], [114].

Trong điều trị cơn hen phế quản nặng, thông khí nhân tạo xâm nhập có một vai trò quan trọng. Thông khí nhân tạo xâm nhập được chỉ định khi cơn hen có các dấu hiệu nguy kịch đe doạ tính mạng bệnh nhân, hoặc khi cơn hen nặng kéo dài không đáp ứng với điều trị bằng thuốc, đặc biệt là khi bệnh nhân có mệt cơ hô hấp [30], [39], [50], [55], [73], [95], [114], [116], [117]. Tỷ lệ điều trị bằng thông khí nhân tạo xâm nhập chiếm từ 2% đến 61% số bệnh nhân hen phế quản điều trị tại khoa Hồi sức Cấp cứu, tuỳ từng nghiên cứu [147].

Trong cơn hen phế quản nặng, sự tắc nghẽn đường thở làm giảm lưu lượng thở ra, khiến cho lượng khí thở vào không được thở ra hết, gây nên hiện tượng “bẫy khí” và tình trạng căng phổi động. Đây là yếu tố rất quan trọng gây khó khăn cho thông khí nhân tạo ở bệnh nhân hen. Thông khí nhân tạo phải không được làm tăng tình trạng căng phổi để tránh nguy cơ xảy ra các biến chứng có liên quan đến hiện tượng căng phổi (chấn thương áp lực, tụt huyết áp) [73], [30], [55], [70], [117]. Có 3 biện pháp làm giảm tình trạng căng phổi động là giãn phế quản, giảm thể tích lưu thông và kéo dài thời gian thở ra. 2 biện pháp sau thực hiện được bằng cách điều chỉnh thông số máy thở. Để kéo dài thời gian thở ra, tần số thở thấp (11 – 14, thậm chí dưới 10 lần/phút) đã được đề nghị. Để có thể đạt được một tần số như vậy, phải cho bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn bằng an thần và giãn cơ, đó là biện pháp “giảm thông khí điều khiển” và khi đó sẽ xuất hiện tình trạng “tăng CO2 chấp nhận” [30] , [139].

Trong quá trình điều trị bệnh nhân hen phế quản nặng, chúng tôi nhận thấy việc áp dụng phương thức thở máy “chấp nhận tăng CO2” ở Việt Nam rất khó khăn, do nó đòi hỏi phải dùng các thuốc an thần và giãn cơ liên tục, và phải theo dõi rất chặt tình trạng khí trong máu. Trong khi đó, đặc điểm của hen là khó thở từng cơn, ngay cả trong cơn hen ác tính. Khi dùng liều rất cao thuốc giãn phế quản tình trạng co thắt của bệnh nhân sẽ giảm, những cơn co thắt dữ dội vẫn sẽ xuất hiện nhưng không phải kéo dài liên tục. Như vậy, không nhất thiết phải dùng biện pháp giảm thông khí phế nang liên tục trong quá trình điều trị. Mặt khác, chính việc dùng giãn cơ cũng sẽ làm giảm dòng thở ra do mất gắng sức thở ra của bệnh nhân và giảm trương lực cơ thành ngực.

Một số tác giả gợi ý khi tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập cho bệnh nhân hen phế quản có thể dùng phương thức hỗ trợ/điều khiển hoặc SIMV [73], [139] nhưng không nói rõ chỉ định và cách thức thực hiện. Chúng tôi nghĩ rằng có thể dùng phương thức hỗ trợ/điều khiển cho bệnh nhân hen phế quản nặng khi bệnh nhân đáp ứng với liều cao thuốc giãn phế quản, và chỉ cần sử dụng giảm thông khí phế nang điều khiển trong từng khoảng thời gian ngắn khi có co thắt phế quản rất nặng kèm theo các dấu hiệu cho thấy tình trạng căng phổi nặng lên.

Auto-PEEP là một biểu hiện của tình trạng căng phổi, nó làm tăng công hô hấp khi thở tự nhiên. Khi thở máy theo phương thức hỗ trợ/điều khiển, bên cạnh việc gây tăng công hô hấp, auto-PEEP còn có thể làm mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở (chống máy) do làm chậm khởi động nhịp thở vào của máy. Để chống lại hiện tượng này, người ta đã đề nghị dùng PEEP ngoài (PEEP máy) [30], [70], [117], [139]. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau, mà chủ yếu cho rằng PEEP ngoài là không cần thiết trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản.

Ở Việt Nam vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào đưa ra một chiến lược thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản nặng. Do tầm quan trọng của việc phải có một phác đồ thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản hiệu quả, an toàn và phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam hiện nay, chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên cứu khả năng áp dụng phương thức thông khí hỗ trợ/điều khiển và vấn đề sử dụng PEEP ngoài trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản nặng.

Do đó, chúng tôi tiến hành công trình này với mục tiêu nghiên cứu

là:

1. Nghiên cứu hiệu quả và sự an toàn của phương thức thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển trong điều trị cơn hen phế quản nặng.

2. Tìm hiểu mức độ xuất hiện auto-PEEP ở bệnh nhân hen phế quản nặng và đánh giá hiệu quả của PEEP ngoài ở những bệnh nhân có auto-PEEP cao.

3. Xây dựng phác đồ thông khí nhân tạo xâm nhập cho bệnh nhân hen phế quản nặng.