Nghiên cứu tác dụng điều trị tại chỗ của gel ceri nitrat 2,2% trên vết thương bỏng do nhiệt

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tác dụng điều trị tại chỗ của gel ceri nitrat 2,2% trên vết thương bỏng do nhiệt.Bỏng là tổn thương cấp tính của cơ thể gây nên bởi sức nhiệt, hóa chất, điện năng, bức xạ. Chấn thương bỏng gây rối loạn các chức năng trong cơ thể và các phản ứng toàn thân để tự bảo vệ và hồi phục. Quá trình từ khi bị bỏng, có thể phát sinh các rối loạn chức năng toàn thân và các biến đổi tại chỗ vết bỏng biểu hiện bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính quy luật được gọi là “bệnh bỏng” [1]. Bỏng là nguyên nhân hàng đầu trong chấn thương, hàng năm có hơn 300.000 người tử vong do bỏng trên toàn cầu. Tỷ lệ bỏng ở những nước đang phát triển cao hơn đáng kể so với những nước đã phát triển. Số người bị bỏng trung bình hàng năm ở Nga là 170.000, ở Anh là 140.000 [2], [3].

Nhiễm khuẩn vết bỏng là biến chứng hay gặp, ảnh hưởng xấu tới quá trình liền sẹo, kéo dài thời gian điều trị, thậm chí nếu nhiễm khuẩn nặng còn ảnh hưởng tới diễn biến toàn thân. Vết bỏng hoại tử ướt diễn biến nặng nề do hiện tượng tan rữa hoại tử và hấp thu vào cơ thể gây trạng thái nhiễm độc, hoại tử ướt cũng là môi trường dinh dưỡng cho vi khuẩn phát triển gây nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân, làm chậm quá trình lành sẹo, vết bỏng dễ bị hoại tử thứ phát [4], [5].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức, dinh dưỡng, phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong trong bỏng nặng vẫn còn cao, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm khuẩn, suy đa tạng mà nguyên ủy chủ yếu là từ tổn thương bỏng. Nguyên tắc cơ bản điều trị bỏng sâu diện rộng là phẫu thuật che phủ bằng da tự thân, tuy nhiên do thiếu hụt nguồn da tự thân và các vật liệu thay thế da tạm thời cũng như các khó khăn trong hồi sức trong và sau phẫu thuật ở các bệnh nhân bỏng sâu diện rộng, bỏng hô hấp nên việc điều trị bỏng sâu diện rộng còn nhiều khó khăn. Cách giải quyết hợp lý là phẫu thuật từng phần, từng giai đoạn đi cùng với hạn chế tối đa diễn biến xấu tại những phần bỏng sâu còn lại [3].2
Ceri nitrat là chế phẩm có tác dụng kháng khuẩn hiệu quả để điều trị tại chỗ vết thương bỏng, làm mất tác dụng của độc tố bỏng, làm khô hoại tử ướt, góp phần làm giảm tử vong do bỏng [6], [7]. Nghiên cứu trên thực nghiệm của  Eski M. và cs. (2012) cho thấy ceri nitrat có tác dụng dự phòng sự tiến triểnthành hoại tử ở vùng ứ trệ trong tổn thương bỏng [6]. Theo Jakupec M. A. và cs. (2005), ceri nitrat kết hợp với Silver sulfadiazine được dùng để điều trị tại chỗ các vết bỏng rộng không thể cắt bỏ vết thương sớm. Ngoài tác dụng sát khuẩn trực tiếp, cerium còn giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết sau bỏng và phản ứng viêm toàn thân bằng cách cố định các độc tố bỏng [7]. Ceri nitrat còn có ưu điểm khác là tính an toàn cao, khả năng hấp thu kém vào cơ thể.
Hiện nay, ở các nước phát triển, việc sử dụng chế phẩm ceri nitrat ngày càng rộng rãi, làm tăng khả năng cứu sống những bệnh nhân bỏng sâu diện rộng. Tuy nhiên, giá thành nhập khẩu chế phẩm ceri nitrat khá cao so với thu nhập của người Việt Nam.
Nhằm đáp ứng nhu cầu bức thiết trong điều trị vết thương bỏng, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác đã nghiên cứu bào chế chế phẩm gel ceri nitrat 2,2% đạt tiêu chuẩn cơ sở. Để có thể ứng dụng gel ceri nitrat trong điều trị vết thương bỏng trên lâm sàng cần thiết phải nghiên cứu đánh giá độc tính và tác dụng của gel trên vết thương bỏng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng điều trị tại chỗ của gel ceri nitrat 2,2% trên vết thương bỏng do nhiệt” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá độc tính trên động vật thực nghiệm và khả năng kháng khuẩn của gel ceri nitrat.
2. Đánh giá tác dụng điều trị tại chỗ của gel ceri nitrat trên vết bỏng thực nghiệm và bước đầu đánh giá trên lâm sàng

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. PHÂN LOẠI ĐỘ SÂU TỔN THƯƠNG BỎNG………………………………… 3
1.1.1. Bỏng nông ………………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Bỏng sâu…………………………………………………………………………………….. 4
1.2. QUÁ TRÌNH LIỀN VẾT THƯƠNG BỎNG …………………………………….. 5
1.2.1. Giai đoạn cầm máu………………………………………………………………………. 5
1.2.2. Giai đoạn cấp tính ……………………………………………………………………….. 6
1.2.3. Giai đoạn tăng sinh………………………………………………………………………. 6
1.2.4. Giai đoạn trưởng thành, tạo sẹo …………………………………………………….. 8
1.3. NHIỄM KHUẨN TẠI CHỖ VẾT THƯƠNG BỎNG VÀ THUỐC
ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TẠI CHỖ VẾT THƯƠNG BỎNG ………. 10
1.3.1. Nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương bỏng………………………………………….. 10
1.3.2. Các thuốc điều trị nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương bỏng………………… 16
1.4. CERI NITRAT VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG ………….. 18
1.4.1. Tổng quan về Ceri và Ceri nitrat………………………………………………….. 18
1.4.2. Một số tác dụng sinh học của Ceri……………………………………………….. 20
1.4.3. Ứng dụng ceri nitrat trong điều trị bỏng ……………………………………….. 211.4.4. Độc tính và các tác dụng không mong muốn của ceri nitrat…………….. 32
1.4.5. Chế phẩm gel ceri nitrat ……………………………………………………………… 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU ……………………………… 35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu độc tính thuốc……………………………………………. 35
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu hiệu quả kháng khuẩn ………………………………… 35
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu điều trị bỏng thực nghiệm…………………………… 36
2.1.4. Đối tượng nghiên cứu điều trị bỏng trên lâm sàng …………………………. 36
2.1.5. Chất liệu nghiên cứu ………………………………………………………………….. 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 39
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu độc tính cấp của ceri nitrat……………………… 39
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu độc tính bán trường diễn của ceri nitrat……. 40
2.2.3. Phương pháp nghiên cứu tính kích ứng da của gel ceri nitrat ………….. 41
2.2.4. Đánh giá khả năng kháng khuẩn của ceri nitrat……………………………… 44
2.2.5. Phương pháp đánh giá tác dụng điều trị của gel ceri nitrat trên bỏng
thực nghiệm………………………………………………………………………………. 46
2.2.6. Phương pháp đánh giá tác dụng của gel ceri nitrat trên lâm sàng …….. 53
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………… 57
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 57
2.2.9. Những hạn chế và khó khăn của nghiên cứu …………………………………. 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 60
3.1. ĐỘC TÍNH VÀ HIỆU QUẢ KHÁNG KHUẨN CỦA CERI NITRAT . 60
3.1.1. Độc tính cấp của gel ceri nitrat trên động vật thực nghiệm……………… 60
3.1.2. Độc tính bán trường diễn của gel ceri nitrat trên chuột cống trắng …… 63
3.1.3. Kết quả nghiên cứu tính kích ứng da của gel ceri nitrat ………………….. 65
3.1.4. Khả năng kháng khuẩn một số chủng vi khuẩn kiểm định in vitro …… 67
3.2. TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ VẾT BỎNG CỦA GEL CERI NITRAT………. 70
3.2.1. Tác dụng điều trị vết thương bỏng trên chuột thực nghiệm……………… 70
3.2.2. Tác dụng điều trị vết thương bỏng trên lâm sàng …………………………… 82CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 96
4.1. ĐỘC TÍNH CẤP, BÁN CẤP VÀ TÍNH KÍCH ỨNG DA CỦA
CERI NITRAT …………………………………………………………………………….. 96
4.1.1. Độc tính cấp của gel ceri nitrat ……………………………………………………. 96
4.1.2. Độc tính bán trường diễn của gel ceri nitrat ………………………………….. 97
4.1.3. Tính kích ứng da của dung dịch và gel ceri nitrat…………………………… 98
4.2. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG KHÁNG KHUẨN CỦA GEL CERI NITRAT…98
4.2.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết thương bỏng …………………………….. 98
4.2.2. Tác dụng kháng khuẩn in vitro của gel ceri nitrat ………………………… 102
4.2.3. Nồng độ ức chế tối thiểu và diệt vi khuẩn hoàn toàn của gel ceri nitrat. 103
4.2.4. Tác dụng kháng khuẩn gel ceri nitrat trên vết bỏng thực nghiệm và
trên lâm sàng ………………………………………………………………………….. 106
4.3. TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA GEL CERI NITRAT TRÊN VẾT
THƯƠNG BỎNG THỰC NGHIỆM VÀ TRÊN LÂM SÀNG…………. 108
4.3.1. Tác dụng chống viêm, chống phù nề của ceri nitrat ……………………… 108
4.3.2. Tác dụng làm khô hoại tử của ceri nitrat …………………………………….. 112
4.3.3. Tác dụng tới miễn dịch của gel ceri nitrat …………………………………… 114
4.3.4. Tính an toàn của gel ceri nitrat…………………………………………………… 117
4.3.5. Bước đầu đánh giá tác dụng của gel ceri nitrat trên lâm sàng ………… 120
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 126
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Đánh giá và phân loại kích ứng trên da thỏ …………………………………… 43
3.1. Tỷ lệ chuột chết sau 14 ngày uống gel ceri nitrat …………………………… 60
3.2. Một số biểu hiện của chuột sau uống gel ceri nitrat……………………….. 61
3.3. Biến đổi trọng lượng chuột khi uống gel ceri nitrat……………………….. 63
3.4. Biến đổi các chỉ số huyết học và hóa sinh máu của chuột………………. 63
3.5. Tính kích ứng của dung dịch và gel ceri nitrat trên da lành thỏ ………. 65
3.6. Kết quả kháng khuẩn gram âm của gel ceri nitrat …………………………. 67
3.7. Kết quả kháng khuẩn gram dương của gel ceri nitrat …………………….. 68
3.8. Mối liên quan giữa số lượng vi khuẩn và nồng độ thuốc theo thời gian
tiếp xúc……………………………………………………………………………………. 69
3.9. Thay đổi cân nặng (g) của chuột trong quá trình nghiên cứu ………….. 70
3.10. Diễn biến tại chỗ vết thương bỏng thực nghiệm……………………………. 71
3.11. Biến đổi kích thước vết bỏng theo thời gian điều trị ……………………… 75
3.12. Thời gian liền vết thương bỏng thực nghiệm………………………………… 76
3.13. Tỷ lệ % cấy khuẩn dương tính ở vết thương bỏng…………………………. 76
3.14. Tỷ lệ % chủng loại vi khuẩn vết thương bỏng………………………………. 77
3.15. Mật độ vi khuẩn bề mặt vết thương cấy khuẩn dương tính …………….. 78
3.16. Thay đổi một số chỉ số huyết học của chuột thực nghiệm………………. 79
3.17. Sự thay đổi một số chỉ chỉ tiêu sinh hóa chuột ……………………………… 80
3.18. Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ……………………………… 82
3.19. Diễn biến tại chỗ vết thương bỏng độ III sâu ……………………………….. 83
3.20. Diễn biến hoại tử tại chỗ vết thương bỏng độ III sâu …………………….. 84
3.21. Tỷ lệ % vết thương bỏng độ III sâu cấy khuẩn dương tính …………….. 87
3.22. Tỷ lệ các loài vi khuẩn tại vết thươngcấy khuẩn dương tính…………… 87
3.23. Mật độ VK/cm2 vết thương bỏng độ III sâu …………………………………. 88Bảng Tên bảng Trang
3.24. Thay đổi chỉ số huyết học ở bệnh nhân bỏng độ III sâu …………………. 88
3.25. Thay đổi chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân bỏng độ III sâu ……………. 89
3.26. Thay đổi tế bào học tại về mặt vết bỏng độ III sâu………………………… 89
3.27. Diễn biến tại chỗ vết thương bỏng độ IV……………………………………… 90
3.28. Diễn biến hoại tử tại chỗ vết thương bỏng độ IV ………………………….. 90
3.29. Tỷ lệ % vết thương bỏng độ IV cấy khuẩn dương tính ………………….. 93
3.30. Tỷ lệ loài vi khuẩn tại vết bỏng độ IV cấy khuẩn dương tính …………. 93
3.31. Số lượng vi khuẩn trên 1 cm2 vết thương bỏng độ IV ……………………. 94
3.32. Thay đổi các chỉ số huyết học ở bệnh nhân bỏng độ IV điều trị
ceri nitrat …………………………………………………………………………………. 94
3.33. Các chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân bỏng độ IV điều trị ceri nitrat ………. 95
3.34. Thay đổi mô bệnh học vết thương bỏng độ IV ………………………………. 9

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Sinh lý bệnh quá trình liền vết thương…………………………………………… 9
1.2. Lớp màng che phủ vết thương được tạo ra do Flammacerium có
chứa calci…………………………………………………………………………………. 28
1.3. Hai con đường gây hiện tượng Calci hóa chân bì ở vết thương điều trị
bằng Ceri nitrat. ……………………………………………………………………….. 29
2.1. Thuốc nghiên cứu và thuốc so sánh …………………………………………….. 37
2.2. Máy xét nghiệm huyết học tự động Swelab, Thủy Điển ………………… 38
2.3. Máy xét nghiệm sinh hóa bán tự động Biosystem BTS350 ……………. 38
2.4. Dụng cụ gây bỏng thực nghiệm ………………………………………………….. 48
2.5. Dụng cụ sinh thiết (Biopsy Punch) dùng trong nghiên cứu…………….. 51
2.6. Kính hiển vi quang học OLYMPUS CX41 có hệ thống chụp ảnh…… 52
2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………… 59
3.1. Hình thái cấu trúc gan, thận và lách chuột sau 14 ngày uống gel
ceri nitrat. HE; 100X…………………………………………………………………. 62
3.2. Hình thái cấu trúc gan, thận và lách chuột sau 4 tuần uống gel
ceri nitrat. HE, (400X) ………………………………………………………………. 64
3.3. Da thỏ ở các thời điểm tiếp xúc với gạc gel ceri nitrat …………………… 66
3.4. Biểu đồ đường kính vòng vô khuẩn của thuốc với VK gram âm …….. 67
3.5. Biểu đồ đường kính vòng vô khuẩn của gel ceri nitrat với vi khuẩn… 68
3.6. Hình ảnh tổn thương sau gây bỏng ……………………………………………… 71
3.7. Hình ảnh tổn thương sau 7 ngày điều ………………………………………….. 73
3.8. Hình ảnh tổn thương sau 14 ngày điều trị…………………………………….. 73
3.9. Hình ảnh tổn thương sau 21 ngày điều trị…………………………………….. 74
3.10. Hình ảnh tổn thương bỏng sau khi điều trị khỏi ……………………………. 74
3.11. Tổn thương bỏng lửa độ III sâu ngày thứ 3 sau bỏng…………………….. 85Hình Tên hình Trang
3.12. Tổn thương bỏng độ III sâu tuần nghiên cứu thứ nhât …………………… 85
3.13. Tổn thương bỏng độ III sâu vùng A, ngày nghiên cứu thứ 7 ………….. 86
3.14. Tổn thương bỏng độ III sâu ngày nghiên cứu thứ 16 …………………….. 86
3.15. Tổn thương bỏng độ III sâu ngày nghiên cứu thứ 18 …………………….. 86
3.16. Đắp thuốc điều trị tổn thương bỏng độ IV chân phải ngày nghiên cứu
thứ nhất …………………………………………………………………………………… 91
3.17. Đặc điểm tổn thương bỏng sâu độ IV ngày nghiên cứu thứ 6 …………. 91
3.18. Cắt hoại tử và ghép da tổn thương bỏng độ IV……………………………… 92
3.19. Kết quả ghép da tổn thương bỏng độ IV………………………………………. 92
4.1. Hình ảnh y học hạt nhân của chuột ở ngày thứ 3 và ngày thứ 7 sau
khi gây bỏng…………………………………………………………………………… 114
PL1. Khuẩn lạc của E. coli, S. aureus và P. aeruginosa ở các thời điểm
tiếp xúc với gel ceri nitrat
PL2. Hình thái cấu trúc mô vết bỏng sâu vùng A trước đắp thuốc
PL3. Hình thái cấu trúc mô vết bỏng sâu vùng A ngày đắp thuốc thứ 3
PL4. Hình thái cấu trúc mô vết bỏng sâu vùng A ngày đắp thuốc thứ 7
PL5. Hình thái cấu trúc mô vết bỏng sâu vùng B trước đắp thuốc
PL6. Hình thái cấu trúc mô vết bỏng sâu vùng B ngày đắp thuốc thứ 3
PL7. Hình thái cấu trúc mô vết bỏng sâu vùng B ngày đắp thuốc thứ