Nghiên cứu tác dụng giải giãn cơ của neostigmin với các liều khác nhau trong phẫu thuật ổ bụng ở trẻ em

Luận vănNghiên cứu tác dụng giải giãn cơ của neostigmin với các liều khác nhau trong phẫu thuật ổ bụng ở trẻ em.Thuốc giãn cơ ngày nay được sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức, nó đem lại nhiều thuận lợi cho phẫu thuật và hồi sức (thở máy, chống co giật) nhưng nó cũng là một trong những nguyên nhân của biến chứng trong gây mê, hồi sức. Thuốc giãn cơ được đưa vào sử dụng hơn 70 năm qua, song người ta vẫn lo lắng về tai biến ngừng thở sau mổ do giãn cơ tồn dư tác dụng đơn độc hay phối hợp với các thuốc mê khác.

Một số nghiên cứu cho thấy tình trạng ức chế thần kinh cơ vẫn còn ở phòng hồi sức sau gây mê, thậm chí với những bệnh nhân đã cho giải giãn cơ [26]. Hiện tượng này gọi là tồn dư giãn cơ (TDGC) hay tồn dư ức chế thần kinh cơ hay tồn dư giãn cơ sau mổ (chiếm 4% đến 50%) phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán, loại giãn cơ không khử cực, loại thuốc giải giãn cơ được sử dụng, vấn đề này có ý nghĩa trên lâm sàng bởi vì TDGC sau thoát mê có liên quan đến sự yếu cơ, giảm bão hòa ôxy, xẹp phổi, suy hô hấp, có thể dẫn đến tổn thương não, thậm chí chết não. Mặc dù có nhiều tài liệu trong y văn có đề cập đến TDGC nhưng ý thức về hậu quả lâm sàng vẫn còn hạn chế, sử dụng thuốc giãn cơ khử cực, thuốc giải giãn cơ mới chỉ ở mức độ kinh nghiệm chưa dựa trên y học bằng chứng [18]. TDGC có liên quan đến biến chứng sau mổ, tuy nhiên những biến chứng này cũng có thể do những nguyên nhân khác, vì vậy cần xác định rõ vai trò của ức chế thần kinh cơ, điều quan trọng là phải sử dụng thuốc giải giãn cơ một cách hợp lí và có chiến lược rõ ràng nhằm đề phòng, chẩn đoán và điều trị TDGC [26].13
Đầu những năm 1970, phương pháp kích thích chuỗi 4 thần kinh quay được đưa vào sử dụng trên lâm sàng, người ta thấy đáp ứng co cơ khép ngón cái có liên quan đến chức năng hô hấp, ngưỡng chỉ số TOF > 0,7 được coi là hồi phục giãn cơ hoàn toàn. Nhưng gần đây một số nghiên cứu cho thấy khi TOF < 0,9 vẫn còn rối loạn chức năng cơ hầu và giảm trương lực cơ thắt trên thực quản do đó ảnh hưởng đến khả năng nuốt và nguy cơ hít dịch đường tiêu hóa trào ngược [65],[69]. Hội nghị gây mê thế giới (2004) thừa nhận ngưỡng hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ là TOF > 0,9. Việc sử dụng thuốc giải giãn cơ rất đa dạng phụ thuộc vào các nước khác nhau, hình thức gây mê và bác sỹ gây mê. Sở dĩ có sự khác nhau trong thực hành sử dụng thuốc giải giãn cơ vì những lo ngại từ các tác dụng phụ như loạn nhịp tim, nôn buồn nôn do sử dụng các thuốc kháng men cholinesteraze cũng như thiếu các phương tiện đáng tin cậy để chẩn đoán TDGC [18].

Mức độ ức chế thần kinh cơ phụ thuộc vào cân bằng của thuốc giãn cơ khử cực và achetylcholin tại bản vận động và sự phục hồi phụ thuộc vào mức độ tăng lên của nồng độ achetylcholin so với thuốc giãn cơ khử cực. Điều này chỉ xảy ra theo một trong hai cách: đào thải thuốc giãn cơ khử cực khỏi huyết tương hoặc sử dụng thuốc ức chế men cholinesterase như neostigmin. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ tác dụng giải giãn cơ cũng như liều giải giãn cơ trên trẻ em. Vì vậy chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu tác dụng giải giãn cơ của neostigmin với các liều khác nhau trong phẫu thuật ổ bụng ở trẻ em” với hai mục tiêu chính:
1. Đánh giá hiệu quả giải giãn cơ của neostigmin ở các liều 20; 30 và 40 µg/kg trong phẫu thuật ổ bụng ở trẻ em.
2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn ở các liều neostigmin 20; 30 và 40 µg/kg trong phẫu thuật ổ bụng ở trẻ em

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………. 14
1.1. TÓM TẮT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ SỬ DỤNG THUỐC GIÃN
CƠ ………………………………………………………………………………………… 14
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CƠ VÂN LIÊN QUAN………………. 14
1.2.1. Cấu tạo cơ vân…………………………………………………………………….. 14
1.2.2. Cấu tạo khớp nối thần kinh cơ ………………………………………………. 15
1.2.3. Dẫn truyền qua khớp nối thần kinh cơ……………………………………. 17
1.3. DƯỢC LÝ THUỐC GIÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC …………………… 17
1.3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………… 17
1.3.2. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực ………………….. 18
1.3.3. Dược lực học thuốc giãn cơ không khử cực ……………………………. 18
1.3.4. Dược động học thuốc giãn cơ không khử cực …………………………. 19
1.4. GIÃN CƠ TỒN DƯ…………………………………………………………………… 20
1.4.1. Khái niệm giãn cơ tồn dư……………………………………………………… 20
1.4.2. Nguy cơ từ giãn cơ tồn dư…………………………………………………….. 21
1.4.3. Mức độ tồn dư giãn cơ và các yếu tố ảnh hưởng……………………… 21
1.5. GIẢI GIÃN CƠ BẰNG NEOSTIGMIN………………………………………. 22
1.5.1. Cơ chế tác dụng…………………………………………………………………… 22
1.5.2. Dược động học ……………………………………………………………………. 22
1.5.3. Tương tác thuốc…………………………………………………………………… 23
1.5.4. Giải giãn cơ bằng neostigmin………………………………………………… 25
1.5.5. Thuốc kháng cholinergic………………………………………………………. 28
1.5.6. Tái giãn cơ sau hóa giải giãn cơ…………………………………………….. 28
1.5.7. Theo dõi và xử trí giãn cơ kéo dài sau giải giãn cơ ………………….. 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUU…………………………………………………….. 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu ……………………………………… 316
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu ………………………………………. 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUU ……………………………………………….. 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 32
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: ………………………………………………………. 32
2.3. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨUU……………………………………………………… 34
2.3.1. Quá trình gây mê…………………………………………………………………. 34
2.3.2. Đo độ giãn cơ bằng máy TOF – Watch ………………………………….. 34
2.4. CÁC CHỈ TIÊU THEO DÕI VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ……. 36
2.4.1. Các tiêu chí đánh giá ……………………………………………………………. 36
2.4.2. Thực hiện các nghiệm pháp lâm sàng thăm dò giãn cơ …………….. 37
2.4.3. Thu thập các số liệu……………………………………………………………… 39
2.4.4. Một số biện pháp xử trí các tác dụng không mong muốn………….. 39
2.5. XỬ LÝ KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨUU…………………………………….. 40
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨUU………………………. 40
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 41
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG ………………………………………………….. 41
3.1.1. Các đặc điểm về tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể …………….. 41
3.1.2. Giới……………………………………………………………………………………. 41
3.1.3. Đặc điểm trong mổ của bệnh nhân…………………………………………. 42
3.2. CÁC THUỐC DÙNG TRONG MỔ ……………………………………………. 44
3.2.1. Thuốc khởi mê và duy trì mê ………………………………………………… 44
3.2.2. Thuốc giãn cơ dùng trong mổ ……………………………………………….. 44
3.3. ĐẶC ĐIỂM HỒI PHỤC THẦN KINH CƠ SAU MỔ XÁC ĐỊNH
BẰNG MÁY TOF-WATCH…………………………………………………….. 45
3.3.1. Kết quả chỉ số TOF sau mổ…………………………………………………… 45
3.3.2. Thời gian hồi phục chức năng thần kinh cơ…………………………….. 46
3.4. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA NEOSTIGMIN LÊN TIM MẠCH
VÀ HÔ HẤP ………………………………………………………………………….. 48
3.4.1. Sự biến đổi về tuần hoàn sau khi giải giãn cơ………………………….. 48
3.4.2. Sự biến đổi về hô hấp sau khi giải giãn cơ ……………………………… 537
3.5. KẾT QUẢ THỰC HIỆN CÁC NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG……….. 57
3.6. MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN LIÊN QUAN ĐẾN
GÂY MÊ, GIẢI GIÃN CƠ ………………………………………………………. 60
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 61
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨUU61
4.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………………… 61
4.1.2. Giới……………………………………………………………………………………. 61
4.1.3. Cân nặng và chiều cao………………………………………………………….. 62
4.1.4. Vị trí và phân loại phẫu thuật………………………………………………… 62
4.2. QUÁ TRÌNH GÂY MÊ, LIỀU LƯỢNG THUỐC MÊ ………………….. 63
4.2.1. Đặc điểm về thời gian ………………………………………………………….. 63
4.2.2. Liều lượng thuốc mê, thuốc giảm đau và giãn cơ…………………….. 64
4.3. ĐẶC ĐIỂM HỒI PHỤC THẦN KINH CƠ SAU MỔ …………………… 65
4.3.1. Đặc điểm hồi phục tự nhiên thần kinh cơ sau khi kết thúc phẫu thuật ..65
4.3.2. Đặc điểm hồi phục thần kinh cơ sau khi tiêm thuốc giải giãn cơ.. 66
4.3.3. Sự thay đổi về tuần hoàn sau tiêm neostigmin…………………………. 70
4.3.4. Sự thay đổi về hô hấp sau tiêm neostigmin …………………………….. 71
4.4. ĐÁNH GIÁ CÁC NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN
GCTD ……………………………………………………………………………………. 73
4.5. MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN SAU GIẢI GIÃN CƠ
……………………………………………………………………………………………… 74
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 76
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ