Nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải. Hàng năm trên thế giới cũng như ở nước ta có một số lượng lớn bệnh nhân (BN) phải trải qua phẫu thuật tim hở. Phẫu thuật tim là loại can thiệp gây đau nhiều và kéo dài. Đau là một trải nghiệm khó chịu do phản ứng của thể chất, tâm lý đối với chấn thương. Đau sau mổ gây ra sự sợ hãi cho BN và gia đình và là một trong những quan tâm hàng đầu của BN khi phải trải qua phẫu thuật. Đau gây ra nhiều rối loạn trên tim mạch, hô hấp, miễn dịch, đông máu… từ đó làm chậm quá trình hồi phục.1,2 Vì vậy, giảm đau sau mổ không chỉ đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục mà còn ảnh hưởng đến sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu trong quá trình hậu phẫu.
Phương pháp phẫu thuật tim ít xâm lấn (MICS – minimally invasive cardiac surgery) qua đường mở ngực phải có nội soi hỗ trợ hiện nay là xu thế phát triển trong điều trị phẫu thuật một số bệnh tim. MICS có đường tiếp cận tối thiểu với mong muốn giảm chấn thương phẫu thuật với ưu điểm: giảm mất máu, sẹo mổ nhỏ, thẩm mỹ, giảm đau, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, an toàn.3,4 Từ lâu opioid đóng vai trò quan trọng trong giảm đau trong mổ và sau mổ tim mạch. Tuy nhiên, phẫu thuật tim với việc sử dụng opioid liều cao, kéo dài gây ra các tác dụng không mong muốn: ức chế hô hấp, an thần, buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu.5,6

Hồi phục nâng cao sau phẫu thuật tim (ERAS) với xu hướng không hoặc giảm opioid (opioid sparing). Phương thức được sử dụng thay thế việc dùng liều cao opioid là biện pháp giảm đau đa phương thức với các thuốc gabapentin, dexmedetomidine, ketamin…và biện pháp tê vùng.7,8 Gây tê vùng kiểm soát đau sau phẫu thuật ngực hiệu quả phải kể đến gây tê ngoài màng cứng (NMC), gây tê cạnh sống (GTCS). Tuy nhiên các phương pháp trên tiềmẩn nguy cơ gây tụ máu NMC, dưới màng cứng do việc dùng chống đông trong2 quá trình chạy tim phổi máy của phẫu thuật tim, và các tác dụng không mong muốn: ảnh hưởng huyết động, tổn thương mạch máu, thần kinh.9
Phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống (ESPB – erector spinae plane block) tại vị trí mỏm ngang đốt sống, dưới hướng dẫn siêu âm là phương thức giảm đau được công bố lần đầu 2016 do Forero M và cộng sự thực hiện để giảm đau trên BN đau mạn tính vùng ngực và BN nội soi cắt thùy phổi. Tác dụng của phương pháp ESPB do thuốc tê thấm vào khoang cạnh sống, phong bế các tổ chức thần kinh trong khoang cạnh sống nên có tác dụng giảm đau thành và giảm đau tạng.10 Phương pháp ESPB hiện nay được ứng dụng giảm đau cho phẫu thuật: tim, lồng ngực, bụng, chi dưới, với kết quả bước đầu được công bố khả quan.11
Một số trung tâm phẫu thuật ở Việt Nam đã bắt đầu nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ESPB trong phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tim hở, phẫu thuật cột sống.12-14 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về áp dụng phương pháp ESPB để giảm đau trong và sau mổ trong MICS qua đường mở ngực phải. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tác dụng giảm đau của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng ropivacain 0,5% phối hợp với gây mê toàn thân cho phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực
phải.
2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống bằng truyền liên tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch.
3. Đánh giá một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Đau trong mổ, sau mổ tim ít xâm lấn đường ngực phải……………………. 3
1.1.1. Sinh lý đau……………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Phẫu thuật tim ít xâm lấn ……………………………………………………….. 6
1.1.3. Đau trong mổ và sau mổ MICS qua đường mở ngực phải và các
biện pháp đánh giá ……………………………………………………………….. 9
1.2. Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim ít xâm lấn……….. 16
1.2.1. Dùng thuốc giảm đau toàn thân …………………………………………….. 17
1.2.2. Dùng thuốc giảm đau nhóm Opioid……………………………………….. 18
1.2.3. Phương pháp gây tê……………………………………………………………… 21
1.3. Phương pháp gây tê mặt phẳng cân cơ dựng sống ngực …………………. 28
1.3.1. Cơ chế tác dụng của phương pháp ESPB ……………………………….. 28
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định …………………………………………………… 33
1.3.3. Kĩ thuật ESPB vùng ngực. ……………………………………………………. 33
1.3.4. Các tai biến…………………………………………………………………………. 34
1.3.5. Thuốc tê Ropivacain…………………………………………………………….. 34
1.4. Tình hình nghiên cứu của phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn
siêu âm …………………………………………………………………………………….. 36
1.4.1.Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn
siêu âm trên thế giới……………………………………………………………. 36
1.4.2. Tình hình nghiên cứu về phương pháp ESPB ngực dưới hướng dẫn
siêu âm tại Việt Nam ………………………………………………………….. 37
1.4.3. Những vấn đề còn tồn tại ……………………………………………………… 38Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………….. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 40
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa BN ra khỏi nghiên cứu ………………………………….. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 41
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………….. 41
2.2.3. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………. 41
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu: ………………………………………………….. 42
2.4. Các phương tiện nghiên cứu chính………………………………………………. 43
2.5. Quy trình kĩ thuật………………………………………………………………………. 46
2.5.1. Chuẩn bị BN……………………………………………………………………….. 46
2.5.2. Gây mê cho phẫu thuật…………………………………………………………. 46
2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ………………………………………………… 53
2.6.1. Mục tiêu 1…………………………………………………………………………… 53
2.6.2. Mục tiêu 2…………………………………………………………………………… 54
2.6.3. Mục tiêu 3…………………………………………………………………………… 55
2.6.4. Các biến số đánh giá khác…………………………………………………….. 56
2.6.5. Định nghĩa một số tiêu chí sử dụng trong nghiên cứu………………. 56
2.7. Các thời điểm thu thập thông số nghiên cứu…………………………………. 60
2.8. Phân tích và xử lý số liệu……………………………………………………………. 61
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………. 61
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 64
3.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu, đặc điểm phẫu thuật, đặc điểm
gây mê, đặc điểm gây tê ESPB ……………………………………………………. 643.1.1. Đặc điểm chung BN nghiên cứu ……………………………………………. 64
3.1.2. Đặc điểm BN phẫu thuật và đặc điểm gây mê…………………………. 68
3.1.3. Đặc điểm gây tê ESPB …………………………………………………………. 71
3.2. Hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ của phương pháp ESPB bằng
ropivacain 0,5% ………………………………………………………………………… 72
3.2.1. Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê …………….. 72
3.2.2. Thay đổi huyết áp trung bình (HATB) và tần số tim trong mổ ….. 73
3.3. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp ESPB bằng truyền liên
tục ropivacain 0,1% với phương pháp PCA bằng morphin tĩnh mạch………. 76
3.3.1. Điểm đau VAS sau mổ…………………………………………………………. 76
3.3.2. Lượng morphin cộng dồn sau mổ ………………………………………….. 78
3.3.3. Lượng thuốc tê sử dụng sau mổ của nhóm ESPB và phạm vi lan toả
của thuốc tê ……………………………………………………………………….. 79
3.3.4. Sự hài lòng của BN về phương thức giảm đau ………………………… 81
3.4. Thay đổi về tuần hoàn, hô hấp, và một số tác dụng không mong muốn … 82
3.4.1. Thay đổi về tuần hoàn tại các thời điểm sau mổ………………………. 82
3.4.2. Thay đổi về hô hấp tại các thời điểm sau mổ…………………………… 84
3.4.3. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian
nằm viện……………………………………………………………………………. 87
3.4.4. Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ ……………. 87
3.4.5. Một số tác dụng không mong muốn khác ……………………………….. 88
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 89
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, gây mê, phẫu thuật và gây tê
ESPB ……………………………………………………………………………………….. 89
4.1.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu………………………………………. 89
4.1.2. Đặc điểm gây mê hồi sức, phẫu thuật, THNCT……………………….. 91
4.1.3. Đặc điểm gây tê ESPB. ………………………………………………………… 944.2. Đánh giá hiệu quả tăng cường giảm đau trong mổ của phương pháp
ESPB bằng ropivacain 0,5% ……………………………………………………….. 97
4.2.1. Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ ………………………………………….. 97
4.2.2. Thay đổi HATB, tần số tim trong mổ ………………………………….. 102
4.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ ……………………………………………………….. 103
4.3.1. Điểm đau VAS khi nghỉ, khi vận động trong 3 ngày sau rút NKQ…. 104
4.3.2. Lượng thuốc tê sử dụng và phạm vi lan toả của thuốc tê ……….. 108
4.3.3. Tiêu thụ morphin trong 3 ngày sau rút NKQ…………………………. 110
4.3.4. Sự hài lòng của BN về phương thức giảm đau ………………………. 114
4.4. Đánh giá một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp, tác dụng không
mong muốn sau mổ của phương pháp ESPB……………………………….. 115
4.4.1. Thay đổi về tuần hoàn sau mổ……………………………………………… 115
4.4.2. Thay đổi về hô hấp sau mổ …………………………………………………. 116
4.4.3. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện … 120
4.4.4. Một số tác dụng không mong muốn khác ……………………………… 120
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 124
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ MICS …………………………………………………………. 7
Bảng 1.2. Thang điểm PRST ……………………………………………………………….. 12
Bảng 1.3. Cài đặt các thông số PCA theo loại opioid………………………………. 19
Bảng 1.4. Các nghiên cứu cơ chế tác dụng của ESPB ngực trên xác thực nghiệm… 29
Bảng 2.1. Thang điểm Ramsay. ……………………………………………………………. 59
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của BN nghiên cứu………………………………………. 64
Bảng 3.2. Tiền sử BN nghiên cứu…………………………………………………………. 65
Bảng 3.3. Tình trạng sức khoẻ theo NYHA, ASA, Euroscore ………………….. 66
Bảng 3.4. Hematocrit (Hct), tiểu cầu, đông máu (prothrombin, fibrinogen)
trước mổ………………………………………………………………………… 67
Bảng 3.5. Thông số creatinin, albumin, đường máu trước mổ ………………….. 67
Bảng 3.6. Các thông số về phương pháp phẫu thuật và siêu âm tim BN
trước mổ………………………………………………………………………… 68
Bảng 3.7. Thuốc dùng trong gây mê……………………………………………………… 69
Bảng 3.8. Thời gian trong phẫu thuật ……………………………………………………. 70
Bảng 3.9. Hematocrit và tình trạng đông máu khi kết thúc mổ…………………. 70
Bảng 3.10. Đặc điểm gây tê ESPB………………………………………………………… 71
Bảng 3.11. Lượng fentanyl tiêu thụ trong mổ và thời gian gây mê……………. 72
Bảng 3.12. Thay đổi HATB tại các thời điểm gây đau…………………………….. 73
Bảng 3.13. Tỉ lệ BN tăng HATB sau đặt NKQ, rạch da…………………………… 74
Bảng 3.14. Thay đổi tần số tim trong mổ ………………………………………………. 74
Bảng 3.15. Tỉ lệ BN tăng tần số tim trong mổ khi kích thích đặt NKQ, rạch da….. 75
Bảng 3.16. Điểm VAS khi nghỉ tại các thời điểm sau mổ………………………… 76Bảng 3.17. Điểm VAS khi vận động (hít sâu, ho) tại các thời điểm sau mổ…….. 77
Bảng 3.18. Lượng morphin tiêu thụ trong 72 giờ sau rút NKQ. ……………….. 78
Bảng 3.19. Lượng morphin tiêu thụ trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau rút NKQ….. 78
Bảng 3.20. Lượng thuốc tê sử dụng trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ. … 79
Bảng 3.21. Số lần bolus thuốc tê trong ngày 1, ngày 2, ngày 3 sau mổ ……… 79
Bảng 3.22. Phạm vi lan toả của thuốc tê………………………………………………… 80
Bảng 3.23. Đánh giá áp lực cơ hô hấp sau mổ………………………………………… 85
Bảng 3.24. Thay đổi giá trị khí máu sau mổ…………………………………………… 86
Bảng 3.25. Thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời
gian nằm viện…………………………………………………………………. 87
Bảng 3.26. Sử dụng thuốc vận mạch và truyền máu 24 giờ sau mổ…………… 87
Bảng 3.27. Một số tác dụng không mong muốn khác ……………………………… 8

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Con đường dẫn truyền đau…………………………………………………. 4
Hình 1.2. Đường mổ phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn …………….. 7
Hình 1.3. Đường mở ngực phải trước bên phẫu thuật van hai lá …………….. 8
Hình 1.4. Cơ chế đau đau quy chiếu. Nơron 1, 2 và những tín hiệu đau từ
da, tạng. ……………………………………………………………………. 10
Hình 1.5. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Astra-Zeneca.. 15
Hình 1.6. Thang điểm đánh giá bằng số …………………………………………… 15
Hình 1.7. Sơ đồ tác dụng của thuốc giảm đau……………………………………. 16
Hình 1.8. Các phương pháp tê vùng trong điều trị đau sau phẫu thuật tim ít
xâm lấn. …………………………………………………………………….. 22
Hình 1.9. Hình ảnh cộng hưởng từ sau tiêm thuốc vào ESPB………………. 30
Hình 1.10. Vùng mất cảm giác khi tiêm 20 ml ropivacain 0,5% 1 giờ…… 31
Hình 1.11. Cơ chế lan toả của thuốc tê khi thực hiện ESPB. ……………….. 33
Hình 2.1. Monitor theo dõi Philips mp intellivue 70…………………………… 43
Hình 2.2. Thiết bị theo dõi độ sâu gây mê, bão hoà oxy vùng não………… 44
Hình 2.3. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Công ty Astra –
Zeneca……………………………………………………………………….. 44
Hình 2.4. Máy siêu âm và đầu dò phẳng…………………………………………… 44
Hình 2.5. Catheter gây tê ngoài màng cứng (B.Braun). ………………………. 45
Hình 2.6. Thiết bị đo sức mạnh cơ hô hấp cầm tay: …………………………… 45
Hình 2.7. Bơm tiêm PCA, Công ty B/Braun, Đức ……………………………. 45
Hình 2.8. Tư thế BN khi gây tê và mặt cắt thẳng đứng dọc qua mỏm ngang T4. 50
Hình 2.9. Mặt phẳng siêu âm chọc kim gây tê. …………………………………. 50
Hình 2.10. Tiêm dung dịch vào khoang cơ dựng sống. ………………………. 5