Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của Levobupivacain phối hợp với Sufentanil hoặc Fentanyl  hoặc Clonidin qua catheter ngoài màng cứng  do bệnh nhân tự điều khiể

Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của Levobupivacain phối hợp với Sufentanil hoặc Fentanyl  hoặc Clonidin qua catheter ngoài màng cứng  do bệnh nhân tự điều khiển.Đau sau  mổ  luôn  là điều lo lắng, quan tâm  nhất đối với bệnh nhân khi phải chấp nhận một ca phẫu thuật. Theo thống kê tỉ  lệ  đau sau phẫu thuật từvừa đến nặng khoảng 31  –  75% chung cho tất cả  các loại phẫu thuật  [124]. 

Cường độ  và thời gian đau phụ  thuộc vào loại phẫu thuật.  Đau  sau mổ  gây ra nhiều rối loạn các cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết…  [140]. Hậu quả  của đau ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phục hồi sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân cũng như đến thành công của phẫu thuật. Chính vì vậy giảm đau sau  mổ  phải được quan tâm đúng mức và là một trong những biện phápđiều trị cơ bản sau phẫu thuật.
Đau sau  mổ  tầng trên ổ  bụng được xếp vào loại đau có cường độ  cao và thời gian đau kéo dài .  Nhiều phương pháp giảm đau đã được  áp dụng như tiêm các thuốc giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ  morphin vào bắp thịt, tĩnh mạch   hoặc sử dụng gây tê ngoài màng cứng (NMC  với thuốc tê đơn  thuần  và  hoặc  thuốc  họ  morphin  đơn  thuần.  Tuy  nhiên,  các  phương pháp này không mang lại chất lượng giảm đau thích h ợp vì nồng độ thuốc trong huyết tương khôn g ổn định (khi tiêm qui ước , gây tăng tích lũy nồng độ thuốc (khi truyền liên tục ngoài màng cứng  và đ ặc biệt bệnh nhân thụđộng chờ đợi được giảm đau. 
Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh, hơn ai hết bệnh nhân là người biết được chính xác mức độ  đau đớn cũng như nhu cầu điều trị  giảm đau do đó rất  cần có sự  tham gia tích cực của họ  trong lượng giá và kiểm soát đau. Giảm  đau  NMC  do  bệnh  nhân  tự  điều  khiển  (PCEA:  Patient  Controlled Epidural Analgesia) là phương pháp tiên tiến quản lý đau cấp sau phẫu thuật.
Bệnh nhân tự  kiểm soát đau qua cơ chế  điều khiển ngược (feedback control), tức là khi đau thì tự bấm nút yêu cầu để bơm tiêm điện đưa vào khoang NMC một lượng thuốc nhất định đã được  bác sỹ  cài đặt. Dựa  vào  cơ chế  vô cảm vùng trong gây tê NMC, phương pháp PCEA giảm thiểu tác dụng toàn thân của thuốc, giảm tác dụng phụ  và tạo chất lượng giảm đau tốt.  Đối với phẫu thuật tầng trên  ổ  bụng phương pháp này cải thiện chức năng hô hấp và giảm các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật [89].
Levobupivacain  là  một  đồng  phân  của  bupivacain  có  hiệu  quả  giảm  đau tương đương bupivacain nhưng ít tác dụng độc toàn thân, nhất là trên tim mạch và thần kinh trung ương  [24]. Chính vì vậy, gần đây levobupivacain được nhiều tác giả trên thế giới ưa chuộng và sử dụng trong giảm đau NMC [131]. Phối hợp levobupivacain với liều nhỏ của các thuốc phụ trợ (adjuvants  như: opioid, thuốc chủ  vận α2-adrenergic là một phương pháp giảm  đau  đa mô thức NMC  được một số  tác giả  trên thế  giới sử  dụng cho  các phẫu thuật đau nhiều như:  chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng dưới, sản phụ  khoa đem lại hiệu quả  giảm đau tốt  [16],  [55],  [84].  Tuy nhiên do cơ chế  tác dụng giảm đau của các thuốc phụ trợ khác nhau nên khi kết hợp với thuốc tê hiệu quảgiảm đau cũng như tác dụng không mong muốn có sự khác biệt. Đồng thời cùng là opioid tan m ạnh trong lipid, khi dùng đường tĩnh mạch sufentanil có tác dụng giảm đau mạnh hơn fentanyl nhưng sử dụng hai thuốc này đường NMC thì chưa có sự so sánh. Ở nước ta sự phối hợp các thuốc trên để giảm đau cho phẫu thuật bụng trên bằng phương pháp PCEA chưa được nghiên cứu. Chúng ta cũng chưa có nghiên cứu so sánh sự khác biệt của levobupivacain khi kết hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin dùng đường NMC cho phẫu thuật bụng trên. Do đó, nghiên cứu này được tiến hành với m ục tiêu sau:
1.   So sánh  tác dụng  giảm đau sau  mổ bụng trên  của levobupivacain0,125%  phối hợp sufentanil 1 µg/ml hoặc fentanyl 2 µg/ml hoặc clonidin 2 µg/ml qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển.
2.    Đánh giá ảnh hưởng đối với tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không  mong  muốn  của  levobupivacain  phối  hợp  với  sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin khi đưa vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ bụng trên
MỤC LỤC Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của Levobupivacain phối hợp với Sufentanil hoặc Fentanyl  hoặc Clonidin qua catheter ngoài màng cứng  do bệnh nhân tự điều khiển

ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN  …………………………………………………………………….  3
1.1. Đau sau mổ bụng trên  ………………………………………………………………….  3
1.1.1. Đau sau mổ  …………………………………………………………………………  3
1.1.2. Đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng  …………………………………….  10
1.2. Đánh giá đau sau phẫu thuật  ……………………………………………………….  15
1.2.1. Thang đồng dạng nhìn VAS  ……………………………………………….  15
1.2.2. Thang điểm lượng giá và trả lời bằng số  ………………………………  16
1.2.3. Thang điểm theo phân loại  ………………………………………………….  17
1.3. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng  …………..  17
1.3.1.  Sử  dụng  nhóm  thuốc  giảm  đau  hạ  sốt  và  thuốc  kháng  viêm 
non-steroid…………………………………………………………………………………  18
1.3.2. Dùng thuốc opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da  18
1.3.3. Giảm đau qua catheter NMC  ………………………………………………  20
1.3.4. Điều trị giảm đau đa mô thức ……………………………………………..  21
1.4. Phương pháp PCEA sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng  ……………………..  21
1.4.1. Giải phẫu khoang NMC ngực liên quan đến PCEA  ……………….  22
1.4.2. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy  ……………………………………..  23
1.4.3. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc tê ……………………  25
1.4.4. Cơ chế tác dụng của thuốc opioid trong khoang NMC  …………..  31
1.4.5. Cơ chế tác dụng của clonidin trong khoang NMC  …………………  32
1.4.6. Sự phối hợp thuốc tê levobupivacain với opioid hoặc clonidin  .  33
1.4.7. Cài đặt PCEA  ……………………………………………………………………  35
1.5. Một số nghiên cứu giảm đau NMCsử dụng levobupivacain kết hợp với 
opioid hoặc clonidin.  ………………………………………………………………………..  37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………….  41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………..  41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ  ……………………………  41
2.1.2. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu  ………………………  42
2.2. Phương pháp nghiên cứu  …………………………………………………………….  42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………  42
2.2.2. Cỡ mẫu  …………………………………………………………………………….  43
2.2.3. Tiến hành  ………………………………………………………………………….  43
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu  ……………………………………………..  54
2.2.5. Các tiêu chí đánh giá khác  ………………………………………………….  55
2.2.6. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu  …….  56
2.2.7. Xử lý số liệu  ……………………………………………………………………..  61
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu  ………………………………………..  61
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu  ………………………………………………………………  62
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ………………………………………………..  63
3.1. Đặc điểm chung  …………………………………………………………………………  63
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI …………………  63
3.1.2. Chức năng thông khí phổi  …………………………………………………..  64
3.1.3. Đặc điểm về phẫu thuật  ………………………………………………………  65
3.1.4. Vị trí chọc kim  ………………………………………………………………….  67
3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau  ………………………………………  68
3.2.1. Liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế  ………………………………..  68
3.2.2. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động  …………………………….  69
3.2.3. Các chỉ số liên quan đến PCEA  …………………………………………..  75
3.3.  Các  chỉ   tiêu  theo  dõi  v ề  tuần  hoàn,  hô  hấp  và  tác  dụng  không 
mong muốn  …………………………………………………………………………………….  82
3.3.1. Diễn biến tuần hoàn  …………………………………………………………..  82
3.3.2. Diễn biến hô hấp  ……………………………………………………………….  89
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn  …………………………………………  95
Chƣơng 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………  96
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu  ………………………………….  96
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng  ………………………….  96
4.1.2. Chức năng thông khí trước mổ  ……………………………………………  97
4.1.3. Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện  ……………………………………  97
4.1.4. Kỹ thuật gây tê NMC  …………………………………………………………  99
4.2. Lựa chọn nồng độ  …………………………………………………………………….  100
4.3. Hiệu quả giảm đau  …………………………………………………………………..  103
4.3.1. Thể tích thuốc tê tiêm liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế  .  103
4.3.2. So sánh hiệu quả giảm đau khi nghỉ của các nhóm  ………………  105
4.3.3. So sánh hiệu quả  giảm đau khi ho hoặc vận động của các nhóm ..  108
4.3.4. Đánh giá về phương pháp PCEA  ……………………………………….  112
4.3.5. Mức độ hài lòng  ………………………………………………………………  120
4.3.6. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật.  …………………………………….  121
4.4. Tác dụng không mong muốn  …………………………………………………….  123
4.4.1. Ảnh hưởng lên tuần hoàn và độ an thần  ……………………………..  123
4.4.2. Ảnh hưởng lên hô hấp  ………………………………………………………  128
4.4.3. Sự thay đổi lưu lượng đỉnh  ……………………………………………….  130
4.4.4. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch  …………………………  131
4.4.5. Các tác dụng không mong muốn khác  ………………………………..  136
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………..  140
KIẾN NGHỊ  …………………………………………………………………………………….  142
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG  BỐ
1.  Trần  Đức  Thọ   Nguyễn  Quốc  Kính  (2016), Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bụng trên bằng hỗn hợp levobupivacain  –  sufentanil catheter 
ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển,  Tạp chí Y dược lâm sàng 108 tập 11 số đặc biệt 9/2016, tr. 313 – 319.
2.  Trần Đức Thọ  Nguyễn Quốc Kính (2016), So sánh hiệu quả giảm đau sau  mổ  bụng  trên  bằng  levobupivacain  kết  hợp  với  fentanyl  hoặc clodinin qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển,  Tạp chí Y học Việt Nam (448), tr. 18 – 23.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt 
1.  Nguyễn Đại  Bình  (2014), “Nghiên cứu thời gian sống thêm 5 năm và yếu tố  tiên lượng sau phẫu thuật ung thư biểu mô tế  bào gan tại viện K”, Tạp chí ung thư Việt Nam. 2, tr. 416-425.
2.  Cao Thị Anh Đào (2003), Nghiên cứu giảm đau sau m  bụng trên bằng gây  tê  ngoài  màng  cứng  ngực  liên  tục  với  h n  hợp  bupivacain  -morphin, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
3.  Nguyễn  Tiến  Đức  (2007),  Đánh  giá  giảm  đau  sau  m   ung  thư  trực tràng  bằng  h n  hợp  Bupivacaine-Fentanyl  qua  catheter  ngoài  màng cứng do bệnh nhân tự  điều khiển, Luận văn thạc sỹ  y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4.  Phạm Thị Minh Đức (1996), Sinh lý đau, Nhà xuất bản y học, 138-153.
5.  Phạm Thị Minh Đức và Trịnh Hùng Cường (2016), Sinh lý hệ thần kinh cảm giác, Nhà xuất bản y học, 393 – 419.
6.  Nguyễn  Thị  Hằng  (2013),  Đánh  giá  ảnh  hưởng  của  gây  tê  NMC  và PCA  trên  nhu  động  ruột  ở  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  phụ  khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
7.  Bùi  Mỹ  Hạnh  (2013),  Sinh  lý  hô  hấp,  trong:  Bài  giảng  sinh  lý,  Nhà xuất bản Y học.
8.  Phạm Duy Hiển (2007), Ung thư dạ dày, Nhà xuất bản Y học, 21.
9.  Lê Nam  Hồng, Trần Duy  Anh  và  Lê Xuân  Thục  (1997 , “Những thay đổi các chỉ số thông khí ngoài và khí máu động mạch ở giai đoạn sớm sau mổ tầng bụng trên”, Tạp chí Ngoại Khoa. 3, tr. 11-15.
10.  Nguyễn  Trung  Kiên  (2014),  Nghiên  cứu  hiệu  quả  giảm  đau  đường ngoài  màng  cứng  ngực  bằng  h n  hợp  bupivacain-fentanyl  do  bệnh nhân  tự  điều  khiển  sau  m   vùng  bụng  trên  ở  người  cao  tu i,  Viện  nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108. 
11.  Tôn Đức  Lang và  Công Quyết  Thắng  (1984),  T ng quan về  ứng dụng lâm  sàng  các  nha  phiến  vào  khoang  ngoài  màng  cứng  hoặc  khoang dưới nhện để  giảm đau sau m , trong đẻ, trong điều trị  ung thư và vô cảm trong m , Tập san Ngoại khoa.
12.  Phạm Quang  Minh  (2014),  Đánh giá sự  thay đ i khí máu động mạch sau m   và các yếu tố  nguy cơ của giảm oxy máu động mạch  ở  bệnh nhân được phẫu thuật bụng, Đại Học Y Hà Nội.
13.  Trần Văn  Quang  và  Bùi Ích  Kim (2011),  Đánh giá hiệu quả  giảm đau trong chuyển dạ  đẻ  bằng gây tê ngoài màng cứng levobupivacain phối hợp với fentanyl ở các nồng độ và liều lượng khác nhau.
14.  Nguyễn Văn  Quỳ  (2007), Nghiên cứu giảm đau sau m   ung thư dạ  dày bằng h n hợp bupivacain –  fentanyl qua  catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân t ự  điều khiển, Luận văn thạc sỹ  y học, Trư ờng Đại h ọc Y Hà Nội.
15.  Công  Quyết  Thắng  (2006),  “Gây  tê  tuỷ  sống  –  tê  ngoài  màng  cứng”, Bài giảng gây mê Hồi sức 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
16.  Bùi Thái Thành (2014), So sánh tác dụng giảm đau sau m  mở  ung thư c   tử  cung  bằng  h n  hợp  Levobupivacain-Fentanyl  do  bệnh  nhân  tựđiều khiển với truyền liên tục qua catheter ngoài màng cứng, Học viện Quân Y.
17.  Nguyễn Thụ (2014), “Sinh lý thần kinh đau”, Bài giảng gây mê hồi sứctập 1, Nhà xuất bản y học, pp. 145 – 153.
18.  Nguyễn  Thụ, Đào Văn  Phan  và  Phan Đình  Kỷ  (2006),  Bài giảng Gây mê Hồi sức, Nhà xuất bản Y học 
19.  Nguyễn Hữu  Tú  và  Nguyễn Quốc  Anh  (2014),  Gây mê hồi sức, Nhà xuất bản Y học Hà Nội