Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai bằng Morphin ngoài màng cứng liều duy nhất
Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai bằng Morphin ngoài màng cứng liều duy nhất.Đau luôn là một trong những cảm giác khó chịu nhất của các bệnh nhân sau mổ. Hậu quả của đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến sự phục hồi sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân. Đặc biệt, ở những sản phụ (SP) sau mổ lấy thai thì đau có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch huyết khối do hạn chế vận động. Đau cũng làm hạn chế khả năng chăm sóc con của sản phụ và có thể làm ảnh hưởng đến mối quan hệ mẹ con. Ngoài ra, đau và lo lắng có thể làm giảm khả năng cho con bú của mẹ. Vì thế, lựa chọn một phương pháp giảm đau hiệu quả nhất và an toàn cho cả mẹ và con luôn là mục tiêu mong muốn của các nhà gây mê hồi sức cũng như các nhà sản khoa.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật giảm đau khác nhau cho các sản phụ sau mổ lấy thai như: đường uống, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng…Trong đó gây tê ngoài màng cứng (NMC) là một phương pháp gây tê vùng, không những đạt được mức giảm đau trong chuyển dạ, đạt mức vô cảm để mổ mà còn có tác dụng giảm đau tốt cho sản phụ sau mổ lấy thai.
Các thuốc giảm đau dòng họ Morphin đã được sử dụng từ lâu trong điều trị giảm đau, đặc biệt là giảm đau sau phẫu thuật [29], [33]. Thuốc có thể sử dụng theo nhiều đường: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da và từ khi tìm thấy các thụ thể của Morphin ở tủy sống thì tiêm Morphin vào tủy sống và ngoài màng cứng với liều thích hợp đã tạo ra tác dụng giảm đau kéo dài, chất lượng giảm đau rất tốt và không gây ức chế vận động. Tác dụng giảm đau của Morphin bằng đường gây tê NMC là vượt trội hơn hẳn so với đường tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, thậm chí cả khi so sánh với PCA (giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát) trong nghiên cứu của Weller [45], Loper [37], Y Lim [46]. Sử dụng Morphin đơn thuần ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ lấy2
thai đã được áp dụng trên thế giới như tác giả Fuller [32], Luz driana Templos [39], C. Dualé [28], Craig M. Palmer [30].
Ở Việt Nam, đã có một số đề tài nghiên cứu phối hợp Morphin và Bupivacaine gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ [4], [18]. Nhưng khác với các phẫu thuật ngoại khoa, sau mổ tất cả các sản phụ phải ngồi dậy và vận động sớm từ 6 giờ sau phẫu thuật, đi lại sau mổ 24 giờ [1]. Do đó, nếu sản phụ phải nằm tại chỗ để duy trì liên tục thuốc giảm đau bằng bơm tiêm điện là rất hạn chế và điều đó cũng ảnh hưởng đến việc chăm sóc, cho con bú. Vì vậy, dù được đặt catheter ngoài màng cứng trước mổ nhưng đa số các nhà gây mê và sản khoa chủ trương rút catheter ngay sau mổ. Chúng tôi nhận thấy, nếu tiêm thêm một liều Morphin trước khi rút catheter có thể kéo dài đáng kể thời gian giảm đau sau mổ và tạo điều kiện kiểm soát đau sau mổ dễ hơn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai bằng Morphin ngoài màng cứng liều duy nhất“
Với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai khi tiêm liều duy nhất 2 mg Morphin qua catheter ngoài màng cứng.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau nà
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………… 3
1.1. Sinh lý đau…………………………………………………………………………………………….3
1.1.1. Định nghĩa………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Đau và phẫu thuật………………………………………………………………. 3
1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau……………………………………………. 3
1.1.4. Tác dụng của cảm giác đau………………………………………………….. 5
1.1.5. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ………………………………… 5
1.1.6. Hậu quả của đau sau mổ lấy thai…………………………………………… 6
1.2. Lịch sử phát triển của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong
ngoại khoa và sản khoa ………………………………………………………………………..6
1.3. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây
mê hồi sức …………………………………………………………………………………………….9
1.3.1. Cột sống, các khoang và tủy sống…………………………………………. 9
1.3.2. Thay đổi về hô hấp …………………………………………………………… 14
1.3.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn…………………………………………………… 14
1.3.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa……………………………………………………… 15
1.3.5. Tuần hoàn tử cung rau ………………………………………………………. 15
1.4. Sinh lý của giảm đau qua khoang ngoài màng cứng bằng thuốc họ
Morphin……………………………………………………………………………………………..16
1.4.1. Cơ chế tác dụng của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc họ
Morphin…………………………………………………………………………. 16
1.4.2. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng lên huyết động ……………. 17
1.4.3. Tác dụng của gây tê ngoài màng cứng trên hô hấp…………………. 18
1.4.4. Tác dụng gây tê ngoài màng cứng trên chức năng nội tiết……….. 18
1.4.5. Tác dụng gây tê ngoài màng cứng trên chức năng tiêu hóa. …….. 18
1.4.6. Tác dụng khác gây tê ngoài màng cứng ……………………………….. 18
1.5. Morphin………………………………………………………………………………………………19
1.5.1. Công thức hóa học……………………………………………………………. 19
1.5.2. Đặc tính lý hóa…………………………………………………………………. 19
1.5.3. Dược động học ………………………………………………………………… 19
1.5.4. Dược lực học …………………………………………………………………… 21
1.6. Paracetamol truyền tĩnh mạch……………………………………………………………23
1.6.1. Dược lý…………………………………………………………………………… 23
1.6.2. Dược động học. ……………………………………………………………….. 23
1.6.3. Chỉ định………………………………………………………………………….. 24
1.6.4. Chống chỉ định. ……………………………………………………………….. 24
1.6.5. Thận trọng. ……………………………………………………………………… 24
1.6.6. Tác dụng ngoại ý. …………………………………………………………….. 24
1.6.7. Liều lượng và cách dùng……………………………………………………. 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………….25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………….. 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………. 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 25
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ………………………………………………………… 25
2.2.3. Thuốc giảm đau và phương tiện theo dõi, đánh giá………………… 26
2.2.4. Phương pháp tiến hành ……………………………………………………… 26
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá…………………………………………………….. 28
2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu…………………………………………………………………….31
2.4. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………………….31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 32
3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu………………………………………….32
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng ………………………………………………….. 32
3.1.2. Nghề nghiệp ……………………………………………………………………. 33
3.1.3. Đặc điểm về sản khoa ……………………………………………………….. 33
3.2. Vị trí gây tê ngoài màng cứng và tổng lượng thuốc giảm đau dùng trong
chuyển dạ và mổ lấy thai…………………………………………………………………….34
3.2.1. Vị trí tê ngoài màng cứng ………………………………………………….. 34
3.2.2. Tổng lượng thuốc dùng trong chuyển dạ và mổ lấy thai………….. 34
3.3. Đặc điểm mổ lấy thai…………………………………………………………………………..35
3.3.1. Chỉ định mổ lấy thai …………………………………………………………. 35
3.3.2. Thời gian mổ lấy thai………………………………………………………… 35
3.4. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ…………………………………………..36
3.5. Kết quả giảm đau sau mổ……………………………………………………………………37
3.5.1. Thời gian chờ tác dụng giảm đau và thời gian tác dụng giảm đau
khi tiêm 2 mg Morphin vào khoang ngoài màng cứng …………… 37
3.5.2. Điểm đau VAS và mức độ giảm đau ở trạng thái tĩnh tại các
thời điểm……………………………………………………………….37
3.5.3. Điểm đau VAS và mức độ giảm đau ở trạng thái động tại các
thời điểm……………………………………………………………….40
3.5.4. Độ an thần ………………………………………………………………………. 42
3.5.5. Tần số thở……………………………………………………………………….. 43
3.5.6. Độ bão hòa oxy………………………………………………………………… 45
3.5.7. Thay đổi tần số mạch………………………………………………………… 46
3.5.8. Thay đổi huyết áp tâm thu …………………………………………………. 48
3.5.9. Thay đổi huyết áp tâm trương …………………………………………….. 49
3.6. Các tác dụng không mong muốn ………………………………………………………..51
3.6.1.Tình trạng bí tiểu ………………………………………………………………. 51
3.6.2. Tình trạng nôn và buồn nôn ……………………………………………….. 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 53
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu………………………………………….53
4.1.1. Tuổi, chiều cao và cân nặng……………………………………………….. 53
4.1.2. Nghề nghiệp ……………………………………………………………………. 53
4.1.3. Đặc điểm sản khoa……………………………………………………………. 54
4.1.4. Vị trí gây tê ngoài màng cứng…………………………………………….. 54
4.1.5. Đặc điểm về mổ lấy thai, thời gian và đường mổ…………………… 54
4.1.6. Tổng lượng thuốc gây tê ngoài màng cứng dùng trong giai đoạn
chuyển dạ và mổ lấy thai ……………………………………………………. 55
4.2. Vấn đề lựa chọn thuốc và liều lượng thuốc …………………………………………55
4.3. Thời gian chờ và thời gian tác dụng giảm đau của Morphin ngoài màng
cứng ……………………………………………………………………………………………………58
4.3.1.Thời gian chờ tác dụng giảm đau của Morphin ngoài màng cứng 58
4.3.2. Thời gian tác dụng giảm đau của Morphin ngoài màng cứng…… 58
4.5. Kết quả giảm đau………………………………………………………………………………..59
4.6. Liên quan giữa giảm đau và độ an thần, tần số thở, độ bão hòa oxy, tần
số tim và huyết áp……………………………………………………………………………….61
4.6.1. Mức độ an thần………………………………………………………………… 61
4.6.2. Tần số thở và tình trạng suy hô hấp …………………………………….. 61
4.6.3. Độ bão hòa oxy………………………………………………………………… 62
4.6.4. Tần số mạch…………………………………………………………………….. 63
4.6.5. Huyết áp …………………………………………………………………………. 63
4.7. Thời gian trung tiện và tình trạng bế sản dịch…………………………………….64
4.8. Thời gian nằm viện……………………………………………………………………………..65
4.9. Các tác dụng không mong muốn ………………………………………………………..65
4.9.1. Bí tiểu…………………………………………………………………………….. 65
4.9.2. Nôn và buồn nôn………………………………………………………………. 66
4.9.3. Ngứa………………………………………………………………………………. 66
4.9.4. Rét run……………………………………………………………………………. 67
4.10. Vấn đề vô trùng trong quá trình thực hiện giảm đau sau mổ……………67
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………. 69
ĐỀ XUẤT NGHIÊN CỨU VÀ ÁP DỤNG………………………………………… 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố thai phụ theo tuổi, chiều cao, cân nặng…………………. 32
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp………………………………………………. 33
Bảng 3.3. Đặc điểm về sản khoa……………………………………………………. 33
Bảng 3.4. Tổng lượng thuốc dùng trong chuyển dạ và mổ lấy thai. …….. 34
Bảng 3.5. Phân bố chỉ định mổ lấy thai ………………………………………….. 35
Bảng 3.6. Thời gian mổ lấy thai…………………………………………………….. 35
Bảng 3.7. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ ở nhóm 1 …………… 36
Bảng 3.8. Tổng lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ ở nhóm 2 …………… 36
Bảng 3.9. Thời gian chờ và thời gian tác dụng giảm đau của Morphin … 37
Bảng 3.10. Điểm đau VAS ở trạng thái tĩnh ……………………………………… 37
Bảng 3.11. Đánh giá các mức độ giảm đau ở trạng thái tĩnh………………… 39
Bảng 3.12. Điểm đau VAS ở trạng thái động…………………………………….. 40
Bảng 3.13. Đánh giá các mức độ giảm đau ở trạng thái động ………………. 41
Bảng 3.14. Độ an thần …………………………………………………………………… 42
Bảng 3.15. Tần số thở……………………………………………………………………. 43
Bảng 3.16. Độ bão hòa oxy ……………………………………………………………. 45
Bảng 3.17. Tần số mạch ………………………………………………………………… 46
Bảng 3.18. Huyết áp tâm thu ………………………………………………………….. 48
Bảng 3.19. Huyết áp tâm trương……………………………………………………… 49
Bảng 3.20. Thời gian trung tiện ………………………………………………………. 50
Bảng 3.21. Mức độ bí tiểu ……………………………………………………………… 51
Bảng 3.22. Mức độ nôn và buồn nôn……………………………………………….. 52
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê NMC…………………………………………………………. 34
Biểu đồ 3.2. Diễn biến điểm đau ở trạng thái tĩnh………………………………… 38
Biểu đồ 3.5. Tần số thở……………………………………………………………………. 44
Biểu đồ 3.6. Độ bão hòa oxy ……………………………………………………………. 45
Biểu đồ 3.7. Thay đổi tần số mạch…………………………………………………….. 47
Biểu đồ 3.8. Thay đổi HATT……………………………………………………………. 48
Biểu đồ 3.9. Thay đổi HATTr…………………………………………………………… 50
Biểu đồ 3.10. Các tác dụng không mong muốn …………………………………
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. Tài liệu tiếng Việt.
1. Bộ môn sản (2007), “Bài giảng sản phụ khoa tập 1”, NXB y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Tr.71
2. Bộ môn sinh lý (2003), “Chuyên đề sinh lý học”, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Phạm Gia Cường (2001), “Đau”, NXB Y học, tr 8-22.
4. Cao Thị Anh Đào (2003), “Giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp Bupivacain – Morphin”, Luận án thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Ngọc Độ (1980), “Gây tê NMC”, Khóa luận chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Thị Thanh Huyền (2010) “Đánh giá hiệu quả của gây tê NMC bằng Levobupivacain hoặc Bupivacain có phối hợp với Fentanyl để giảm đau đẻ qua đường tự nhiên”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Nguyễn Duy Hưng (2011), “Đánh giá hiệu quả của gây tê NMC lên cuộc chuyển dạ trên sản phụ đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
8. Chu Mạnh Khoa (1982), “Gây tê NMC bằng morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực sau mổ tim – lồng ngực”, Tập san Ngoại khoa, 4,tr.108-112.
9. Phan Đình Kỷ (2002). “Gây mê mổ lấy thai”. Bài giảng gây mê hồi sức tập
II. Nhà xuất bản y học, tr 274 – 310.
10. Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Thế Lộc (2010) : “Đánh giá tác dụng của Ropivacaine 0,1% phối hợp với Fentanyl 2μg/ml gây tê NMC giảm đau trong đẻ”, Hội nghị sản khoa Việt Pháp-Hà Nội, Tr 205-209.11.Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau họ morphin”, Bài giảng Gây mê
Hồi sức tập 1, NXB Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.407-423.
12.Tôn Đức Lang và Công Quyết Thắng(1998), “Giải phẫu khoang NMC liên
quan đến gây tê NMC”, Tập san Ngoại khoa.
13.Tôn Đức Lang (1988), “Tổng quan về ứng dụng tiêm các pha phiến
(opiates) vào khoang NMC hoặc khoang dưới nhện (tủy sống) để giảm đau
sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ”, Tập san
Ngoại khoa, 16, (2), tr.1-13.
14.Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc và cộng sự (2010), “Nghiên cứu hiệu
quả giảm đau trong đẻ bằng phương pháp gây tê NMC tại bệnh viện Phụ
sản Trung Ương “,Hội nghị sản phụ khoa Việt – Pháp, tr.200- 204
15.Nguyễn Thị Mão (2002), “Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ bằng hỗn
hợp Bupivacain và Fentanyl bơm liên tục qua catheter NMC”, Luận văn
tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
16.Nhà xuất bản y học(2009), “Dược thư Quốc gia Việt nam “, tr. 904-907.
17.Công Quyết Thắng(2002), “Gây tê tủy sống – Tê NMC”, Bài giảng Gây
mê Hồi sức, tập 2, Bộ môn gây mê hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội,
NXB Y học, Hà Nội, tr.44-83.
18.Công Quyết Thắng (2004), “Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê tủy sống
bằng Bupivacain và NMC bằng Morphin hoặc Dolargan hoặc Fentanyl để
mổ và giảm đau sau mổ “, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
19.Tô Văn Thình và cộng sự (2001): “Giảm đau sản khoa bằng bơm tiêm điện
với Marcain 0,125% và Fentanyl “, Sinh hoạt khoa học chuyên đề ứng
dụng gây tê vùng trong giảm đau, Hà Nội.
20.Tô Văn Thình và Nguyễn Thị Hồng Vân (1998), “Giảm đau chuyển dạ
bằng gây tê NMC với Bupivacain”, Hội nghị khoa học gây mê hồi sức
toàn quốc lần thứ III, Huế, tr.111-117.21.Nguyễn Ngọc Thọ (1997), “So sánh về tác dụng phụ giữa hai phương pháp
giảm đau sau mổ qua catheter NMC đoạn ngực bằng Morphin đơn thuần
và hỗn hợp Bupivacain – Sulfentanyl”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa
học, Trường Đại học Y Hà Nội.
22.Trường Đại học Y Hà Nội (1998), “Phương pháp nghiên cứu khoa học Y
học”, NXB Y học, Hà Nội.
23.Trần Đình Tú (1994), “Gây tê ngoài màng cứng trong mổ lấy thai”, Luận
văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
24.Nguyễn Ngọc Tuyến (2003), “Nghiên cứu sử dụng Morphin tiêm cách
quãng dưới da để giảm đau sau mổ bụng trên”, Luận án thạc sỹ y học,
Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
25.Vũ Tuấn Việt (2003), “Giảm đau sau phẫu thuật bụng trên bằng phương pháp gây tê NMC với Morphin tiêm ngắt quãng “, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú ,, Trường Đại học Y Hà Nộ