NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG VÔ CẢM TRONG MỔ VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ CANH CỐT SỐNG NGỰC KÊT HỢP GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC MỘT BÊN Ở TRẺ EM

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG VÔ CẢM TRONG MỔ VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ CANH CỐT SỐNG NGỰC KÊT HỢP GÂY MÊ CHO MỔ NGỰC MỘT BÊN Ở TRẺ EM.Phẫu thuật lồng ngực la phẫu thuật lớn, ảnh hưởng trực tiếp đến hai cơ quan quan trọng của cơ thể la hô hấp va tuần hoan, luôn tiềm ẩn nhiều nguy cơ, biến chứng nặng trong va sau mổ. Những thay đổi về sinh lý va sinh lý bệnh do tư thế đặc thù trong mổ phổi, do mở lồng ngực, mở trung thất, mở mang phổi va đặc biệt do thông khí một phổi cần phải được tính toán va cân nhắc kỹ trước mổ.
Đau sau mổ luôn la điều lo lắng, nỗi sợ hai ám ảnh của người bệnh va la môi quan tâm hang đầu của thầy thuôc Gây mê hồi sức. Do đau nên bệnh nhân thở nông, hạn chế khả năng ho khạc dẫn đến suy giảm chức năng phổi, ứ đọng các chất tiết, xẹp phổi, giảm oxy, tăng CO2 máu, suy hô hấp, tăng nguy cơ phải đặt lại ông nội khí quản, lam chậm sự phục hồi va ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm lý người bệnh. Vì vậy điều trị giảm đau sau mổ la rất cần thiết nhằm nhanh chóng hồi phục lại các hoạt động bình thường của người bệnh. Đau sau mổ cũng có thể đóng góp vao sự phát triển của hội chứng đau mạn tính [1],[2].

Có nhiều phương pháp giảm đau trong va sau mổ lồng ngực, có thể dùng độc lập hay phôi hợp. Ở nhiều trung tâm, gây tê ngoai mang cứng (NMC) được coi la tiêu chuẩn vang để quản lý đau [3]. Tuy nhiên, phương pháp nay không thích hợp cho tất cả bệnh nhân va có một sô tác dụng không mong muôn như thủng mang cứng, chảy máu, nhiễm trùng, tụt huyết áp, nhịp tim chậm va bí tiểu [4],[5]. Bên cạnh đó cũng có một sô kỹ thuật gây tê vùng ngực khác để giảm đau như: Gây tê cạnh cột sông ngực (CCSN), gây tê mặt phẳng cơ dựng sông, gây tê thần kinh liên sườn. Mỗi kỹ thuật đều có những ưu nhược điểm phải cân nhắc [6]. Các nghiên cứu của Raveglia va Mukherjee cho thấy gây tê cạnh cột sông ngực có tỉ lệ biến chứng hô hấp thấp hơn trong khi hiệu quả giảm đau sau mổ tương đương với gây tê ngoai mang cứng [7],[8].2
Gây mê hồi sức cho các phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em luôn la một thách thức đôi với người lam gây mê hồi sức. Trong những thập niên qua lĩnh vực nay đa có những tiến bộ lớn. Giảm đau sau mổ cho phẫu thuật lồng ngực la yêu cầu bắt buộc, đặc biệt đôi với trẻ em. Hiện nay chú trọng đến chiến lược tiếp cận tăng cường phục hồi sau mổ, trong đó giảm đau đa phương thức ngay cang được áp dụng từ trước, trong va sau mổ [9]. Gây mê kết hợp với gây tê vùng nhằm lam giảm liều thuôc mê, giảm liều thuôc giảm đau opioid trong mổ, giảm thời gian thở máy sau mổ, giảm thiểu các đáp ứng stress có hại, rút nội khí quản sớm va đặc biệt giảm đau tôt sau mổ, giảm một sô tác dụng không mong muôn [10],[11],[12],[13]. Cùng với sự phát triển của siêu âm, các kỹ thuật gây tê vùng ngay cang được quan tâm áp dụng trên phạm vi tác dụng khu trú hơn vao vị trí va bên phẫu thuật (khác với gây tê ngoai mang cứng) [14]. Kỹ thuật gây tê CCSN dưới hướng dẫn siêu âm (HDSA) được thực hiện nhiều hơn, nhất la ở những đôi tượng có nguy cơ cao như trẻ em để hạn chế một sô tác dụng không mong muôn (TDKMM) của phương pháp kinh điển gây tê ngoai mang cứng [3],[15],[16],[17].
Trên thế giới, các nghiên cứu về gây tê cạnh cột sông ngực ngay một nhiều. Ở nước ta nghiên cứu về gây tê cạnh cột sông ngực còn hạn chế, đặc biệt nghiên cứu trên trẻ em. Do đó, nghiên cứu nay được tiến hanh với hai mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn của siêu âm với gây tê ngoài màng cứng bằng levobupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 2µg/ml cho phẫu thuật lồng ngực một bên ở trẻ em.
2. So sánh ảnh hưởng trên hô hấp, tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn của hai phương pháp gây tê trên
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………………3
1.1. Giải phẫu, sinh lý hô hấp trẻ em liên quan đến gây mê hồi sức………….3
1.1.1. Xương cột sông va xương lồng ngực ở trẻ em………………………….. 3
1.1.2. Hệ thông phổi va cơ hoanh…………………………………………………….. 4
1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em………………………..4
1.2.1. Sự chi phôi cảm giác của các khoanh tủy………………………………….4
1.2.2. Thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em……………5
1.2.3. Một sô phẫu thuật lồng ngực ở trẻ em thường gặp……………………10
1.2.4. Gây tê vùng ở trẻ em……………………………………………………………. 12
1.3. Đau va đánh giá đau trong, sau mổ ở trẻ em…………………………………. 13
1.3.1. Đánh giá đau va độ mê trong mổ……………………………………………14
1.3.2. Thang điểm tự lượng giá đau sau mổ…………………………………….. 15
1.4. Các phương pháp giảm đau trong va sau mổ lồng ngực ở trẻ em……..18
1.4.1. Giảm đau toan thân……………………………………………………………… 18
1.4.2. Gây tê ngoai mang cứng………………………………………………………. 19
1.4.3. Gây tê cạnh cột sông ngực……………………………………………………. 22
1.4.4. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sông……………………………………………..22
1.5. Gây tê cạnh cột sông ngực………………………………………………………….. 23
1.5.1. Sơ lược về lịch sử của gây tê cạnh cột sông ngực…………………….23
1.5.2. Giải phẫu khoang cạnh cột sông ngực……………………………………. 24
1.5.3. Một sô kỹ thuật xác định khoang cạnh cột sông ngực……………… 26
1.5.4. Biến chứng của gây tê cạnh cột sông ngực………………………………29
1.5.5. Một sô nghiên cứu gây tê cạnh cột sông ngực………………………….30
1.6. Thuôc tê levobupivacain va các ứng dụng lâm sang, ngộ độc thuôc tê…..321.6.1. Dược động học, dược lực học………………………………………………..32
1.6.2. Cơ chế tác dụng va chỉ định…………………………………………………..33
1.6.3. Ứng dụng lâm sang của levobupivacain………………………………….33
1.6.4. Ngộ độc thuôc tê ở trẻ em va xử trí……………………………………….. 35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CỨU…………..38
2.1. Đôi tượng nghiên cứu………………………………………………………………….38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân…………………………………………….. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………. 38
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu………………………………. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………..39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………39
2.2.2. Cỡ mẫu va chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………..39
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu……………………………………………………….. 40
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu………………………………….. 44
2.2.5. Các tiêu chuẩn, thuật ngữ va cách đánh giá 1 sô tiêu chí trong
nghiên cứu………………………………………………………………………….. 47
2.2.6. Phương thức tiến hanh…………………………………………………………. 52
2.2.7. Phân tích va xử lý sô liệu……………………………………………………… 60
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu………………………………………….. 61
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………….62
Chương 3. KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………… 63
3.1. Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………. 63
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, cân nặng, chiều cao…………………………………… 63
3.1.2. Đặc điểm về giới tính…………………………………………………………… 64
3.1.3. Phân loại phẫu thuật…………………………………………………………….. 64
3.1.4. Đặc điểm về thời gian………………………………………………………….. 66
3.2. Hiệu quả giảm đau trong mổ của gây tê CCSN va NMC…………………703.2.1. Hỗn hợp thuôc gây tê để giảm đau trong mổ……………………………70
3.2.2. Thuôc sử dụng trong gây mê………………………………………………….71
3.2.3. Đánh giá về sự thay đổi nhịp tim va huyết áp trong mổ…………….72
3.2.4. Đặc điểm về độ an thần trong mổ………………………………………….. 74
3.3. Tác dụng giảm đau sau mổ của giảm đau cạnh cột sông ngực………….75
3.3.1. Thời gian chờ tác dụng giảm đau va phạm vi lan tỏa của thuôc tê…..75
3.3.2. Thuôc sử dụng giảm đau sau mổ…………………………………………… 75
3.3.3. Tỉ lệ bệnh nhân va lượng morphin sử dụng thêm sau mổ…………. 76
3.3.4. Đánh giá mức độ đau của 2 nhóm sau mổ……………………………….77
3.3.5. Thời gian phục hồi sau mổ của bệnh nhân……………………………… 79
3.4. Thay đổi về tuần hoan, hô hấp va một sô tác dụng không mong muôn…..80
3.4.1. Thay đổi về tuần hoan…………………………………………………………..80
3.4.2. Đánh giá ảnh hưởng trên hô hấp…………………………………………….82
3.4.3. Thay đổi về khí máu động mạch…………………………………………….87
3.4.4. Một sô tác dụng không mong muôn………………………………………. 89
Chương 4. BAN LUẬN………………………………………………………………………. 90
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu………………………………….. 90
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng…………………………….90
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật được thực hiện…………………………………. 92
4.1.3. Đặc điểm của kỹ thuật gây tê cạnh cột sông ngực, ngoai mang
cứng…………………………………………………………………………………… 94
4.2. Ban luận tác dụng giảm đau trong mổ………………………………………….. 97
4.2.1. Liều hỗn hợp thuôc tê để giảm đau trong mổ…………………………..97
4.2.2. Mức độ tiêu thụ thuôc sử dụng trong gây mê…………………………..98
4.2.3. Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp động mạch trong mổ……………… 100
4.2.4. Đánh giá độ mê dựa vao bảng điểm PRST…………………………….1024.2.5. Thời gian rút NKQ va thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên
sau mổ……………………………………………………………………………… 103
4.3. Ban luận tác dụng giảm đau sau mổ của gây tê CCSN so với NMC. 103
4.3.1. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau sau mổ………………………103
4.3.2. Thuôc sử dụng giảm đau sau mổ va phạm vi lan tỏa thuôc tê…. 104
4.3.3. Tỉ lệ bệnh nhân va lượng morphin sử dụng thêm sau mổ……….. 109
4.3.4. Hiệu quả giảm đau của 2 nhóm sau mổ…………………………………110
4.3.5. Thời gian phục hồi sau mổ…………………………………………………… 114
4.4. Ảnh hưởng lên tuần hoan, hô hấp va 1 sô tác dụng không mong muôn của
gây tê CCSN so với gây tê NMC……………………………………………………… 115
4.4.1. Sự thay đổi nhịp tim, huyết áp sau mổ…………………………………. 115
4.4.2. Ảnh hưởng trên hô hấp………………………………………………………..117
4.4.3. Các chỉ sô xét nghiệm khí máu động mạch…………………………… 121
4.4.4. Một sô tác dụng không mong muôn…………………………………….. 123
KÊT LUẬN……………………………………………………………………………………….129
KIÊN NGHỊ…………………………………………………………………………………….. 131
CAC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HOC ĐÃ ĐƯỢC
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐÊN LUẬN AN
TAI LIỆU THAM KHẢO
PHU LUCDANH MUC BẢNG
Bảng 1.1. Công thức xác định độ sâu của khoang NMC từ da ở trẻ em ………………20
Bảng 1.2. Liều thuôc tê khuyến cáo trong gây tê vùng ở trẻ em………………… 33
Bảng 2.1. Bảng dấu hiệu lâm sang PRST……………………………………………….. 48
Bảng 2.2. Thang điểm Aldrete sửa đổi…………………………………………………….49
Bảng 2.3. Thang điểm an thần PSSS ở trẻ em…………………………………………. 51
Bảng 3.1. Phân bô về tuổi, cân nặng, chiều cao………………………………………..63
Bảng 3.2. Giới tính………………………………………………………………………………. 64
Bảng 3.3. Đặc điểm phẫu thuật……………………………………………………………… 64
Bảng 3.4. Cách thức phẫu thuật…………………………………………………………….. 65
Bảng 3.5. Bên phẫu thuật……………………………………………………………………… 65
Bảng 3.6. Chiều dai vết mổ…………………………………………………………………… 66
Bảng 3.7. Đặc điểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, rút NKQ va thông
khí 1 phổi………………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.8. Thời gian yêu cầu liều giảm đau đầu tiên, nằm viện sau mổ……….67
Bảng 3.9. Độ sâu khoang CCSN, NMC…………………………………………………..68
Bảng 3.10. Phân bô thời gian đặt catheter va thời gian gây tê…………………… 68
Bảng 3.11. Sô lần chọc kim gây tê………………………………………………………….69
Bảng 3.12. Thuôc gây tê để giảm đau trong mổ………………………………………. 70
Bảng 3.13. Thuôc giảm đau, tiền mê, thuôc ngủ, gian cơ sử dụng trong gây mê.. 71
Bảng 3.14. Tỉ lệ bệnh nhân bổ sung fentanyl trong mổ……………………………..71
Bảng 3.15. Đặc điểm về nhịp tim trong mổ…………………………………………….. 72
Bảng 3.16. Đặc điểm về HATB trong mổ………………………………………………..73
Bảng 3.17. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau va sô phân đôt bị ức chế……75
Bảng 3.18. Lượng thuôc levobupivacain dùng giảm đau sau mổ………………. 75
Bảng 3.19. Tổng liều fentanyl sử dụng cùng với levobupivacain………………. 76Bảng 3.20. Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng giảm đau morphin tĩnh mạch……………..76
Bảng 3.21. Tổng liều morphin sử dụng giảm đau bổ sung…………………………77
Bảng 3.22. Mức độ giảm đau tại thời điểm 24, 48 giờ sau mổ……………………79
Bảng 3.23. Thời điểm bệnh nhân tự ngồi dậy, tự đi lại sau mổ…………………..79
Bảng 3.24. Đặc điểm về nhịp tim sau mổ……………………………………………….. 80
Bảng 3.25. Đặc điểm về HATB sau mổ…………………………………………………..81
Bảng 3.26. Thay đổi EtCO2 trong mổ của 2 nhóm…………………………………… 82
Bảng 3.27. Mức độ an thần theo PSSS…………………………………………………… 86
Bảng 3.28. Thay đổi về pH…………………………………………………………………….87
Bảng 3.29. Thay đổi về PaCO2 ………………………………………………………………87
Bảng 3.30. Thay đổi về PaO2………………………………………………………………… 88
Bảng 3.31. Thay đổi về HCO3-……………………………………………………………….88
Bảng 3.32. Một sô tác dụng không mong muôn khác………………………………. 89DANH MUC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Vị trí gây tê………………………………………………………………………. 67
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ thanh công ngay lần chọc kim đầu tiên, sô lần chọc kim…69
Biểu đồ 3.3. Điểm PRST của 2 nhóm trong mổ………………………………………. 74
Biểu đồ 3.4. Điểm đau FPS-R tĩnh sau mổ………………………………………………..77
Biểu đồ 3.5. Điểm đau FPS-R động sau mổ………………………………………………. 78
Biểu đồ 3.6. Thay đổi SpO2 trong mổ của 2 nhóm……………………………………83
Biểu đồ 3.7. Thay đổi tần sô thở sau mổ………………………………………………….84
Biểu đồ 3.8. Thay đổi SpO2 sau mổ……………………………………………………….. 85DANH MUC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ chi phôi cảm giác của các khoanh tủy………………………………. 5
Hình 1.2. Vòng dây Arndt được kết hợp với ông mềm soi phế quản…………….8
Hình 1.3. Arndt va 3 cổng kết nôi……………………………………………………………. 8
Hình 1.4. Thang điểm VAS……………………………………………………………………15
Hình 1.5. Thang đánh giá đau VNRS…………………………………………………….. 15
Hình 1.6. Thang đánh giá đau CRS…………………………………………………………16
Hình 1.7. Giọt nước “treo” trên đôc kim………………………………………………….21
Hình 1.8. Hình ảnh cắt ngang qua khoang cạnh cột sông ngực 6………………. 24
Hình 1.9. Vị trí đầu kim va cân nội ngực…………………………………………………27
Hình 2.1. Máy gây mê GE Healthcare, monitor………………………………………. 41
Hình 2.2. Bộ gây tê NMC perifix của B/Braun……………………………………….. 41
Hình 2.3. Bộ catheter NMC cho trẻ dưới 30 kg………………………………………..42
Hình 2.4. Ống Arndt chẹn phế quản………………………………………………………..42
Hình 2.5. Máy siêu âm SonoSite M-Tubo………………………………………………. 43
Hình 2.6. Thang điểm đánh giá mức độ đau danh cho trẻ em từ 3 tuổi ……… 50
Hình 2.7. Tư thế bệnh nhân va các môc giải phẫu…………………………………….55
Hình 2.8. Các dấu hiệu xác định trên siêu âm…………………………………………..57
Hình 2.9. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………6