Nghiên cứu tần suất, đặc điểm lâm sàng và đột biến gen bệnh Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tỉnh Tuyên Quang

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tần suất, đặc điểm lâm sàng và đột biến gen bệnh Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tỉnh Tuyên Quang.Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia) thuộc nhóm bệnh lý di truyền đơn gen, tính trạng lặn, là bệnh di truyền phổ biến nhất trên toàn thế giới và là bệnh huyết sắc tố di truyền do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin trong phân tử hemoglobin ảnh hưởng đến sự trưởng thành về đời sống hồng cầu gây thiếu máu tán huyết mạn tính bắt đầu từ lúc nhỏ tuổi. Thalassemia phân bố khắp thế giới cũng như khu vực châu Á. Theo ước tính của WHO (2008) hàng năm có khoảng 300.000 trẻ mới đẻ bị các thể nặng của Thalassemia.

Bệnh thalassemia có đặc điểm là ty lệ lưu hành cao trong nhóm dân tộc thiểu số, dao động trong khoảng 9 – 63%, trong khi dân tộc Kinh chỉ chiếm từ 5,6 – 7% [9]. Tại Việt Nam phân bố kiểu gen cũng có sự có sự khác biệt tuỳ theo từng vùng địa lý cùng như theo các nhóm dân tộc. Với nhiều nhóm dân tộc nằm trải dài từ Bắc đến Nam cùng với nhiều phong tục tập quán khác nhau của từng dân tộc. Sự dịch chuyển dân số giữa các vùng miền. Do vậy, các số liệu về tần xuất mang gen và kiểu gen gây bệnh của từng vùng miền và
với các nhóm dân tộc thiểu số khác nhau rất có ý nghĩa trong xây dựng chiến lược dự phòng thalassemia [26].
Thalassemia là bệnh di truyền theo quy luật gen lặn trên nhiễm sắc thể 11 và 16 thường. Sự biểu hiện tình trạng bệnh phụ thuộc vào kiểu gen và mức độ đột biến mà con cái nhận được từ bố, mẹ. Bệnh ở thể nặng có biểu hiện thiếu máu nặng, gan lách to, giảm khả năng học tập, lao động và tuổi thọ ngắn. Bệnh nhân là gánh nặng cho gia đình và xã hội, ngoài việc phải bỏ công chăm sóc không có thời gian lao động thì chi phí cho việc chữa trị từ năm này sang năm khác là không nhỏ, ở Việt Nam có thể lên đến vài chục triệu/ năm,
nhiều gia đình rơi vào cảnh khó khăn [5].2
Sự đa dạng đột biến, sự phong phú về bệnh cảnh lâm sàng đã đặt ra những vấn đề khá lớn trong các chương trình phòng chống. Để giảm ty lệ sinh ra những đứa trẻ bị bệnh và đẩy lùi nguồn gen bệnh ra khỏi cộng đồng, công nghệ sinh học phân tử đã trở thành công cụ, vũ khí thiết yếu. Có rất nhiều kỹ thuật xác định đột biến gen như giải trình tự gen, realtime PCR, multiplex ARMS-PCR, MLPA,…đang từng bước được áp dụng rộng rãi làm tăng khả năng chẩn đoán chính xác các đột biến gen đặc biệt là đột biến gen β-globin, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa được phổ biến và triển khai rộng rãi ở nhiều nơi.
Hiện tại ngoài việc thường xuyên truyền máu định kỳ và thải sắt [33]. Có nhiều phương pháp điều trị hiện đại đã được áp dụng nhưng chưa mang lại kết quả triệt để và cho đến nay chưa có một biện pháp phòng bệnh nào được áp dụng rộng rãi, hàng năm còn thấy rất nhiều trẻ bị bệnh thể nặng được sinh ra, hầu hết những đứa trẻ này không được điều trị đầy đủ với biểu hiện triệu chứng thiếu máu nặng (ít được duy trì ở mức độ thiếu máu vừa) [9].
Tuyên Quang là tỉnh miền núi có 23 dân tộc trong đó dân tộc Tày, Dao đông thứ 2 và 3 sau dân tộc Kinh. Với đặc thù là tỉnh miền núi nhiều dân tộc thiểu số, trình độ dân trí nhiều vùng còn thấp, các dân tộc thường sống ở những quần thể biệt lập, ít di cư sự di chuyển dân số đặc biệt ở các huyện vùng sâu, vùng xa chưa có sự biến động, điều kiện kinh tế còn hạn chế. Đó là những điều kiện thuận lợi cho bệnh huyết sắc tố di truyền Thalassemia phổ biến và lan rộng trong cộng đồng. Những năm gần đây khoa Nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang ty lệ trẻ em đến khám phát hiện và điều trị truyền máu định kỳ Thalassemia thể nặng ngày càng tăng và phân bố ở hầu hết các huyện trong tỉnh đặc biệt các huyện có ty lệ người Tày và người Dao Hàm Yên, Chiêm Hóa và Na Hang….
Đã có nhiều nghiên cứu về thực trạng thiếu máu và bệnh Thalassemia ở trẻ em, nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về tần3 suất mắc Thalassemia trẻ em dân tộc Tày, Dao tại cộng đồng, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng cũng như các đột biến gen Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày, Dao điều trị truyền máu định kỳ tại khoa Nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang. Vì vậy, để xác định tần suất mắc bệnh thalassemia trong cộng đồng, làm giảm nguy cơ lan truyền, cũng như tìm hiểu về các loại đột biến gen bệnh Thalassemia trong cộng đồng các dân tộc thiểu số nói chung và trẻ em dân tộc Tày, Dao nói riêng tại Tuyên Quang chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tần suất, đặc điểm lâm sàng và đột biến gen bệnh Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao tỉnh Tuyên Quang”. Với mục tiêu:
1. Xác định tần suất mang gen Thalassemia ở trẻ dân tộc Tày và Dao  tỉnh Tuyên Quang.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen bệnh Thalassemia ở trẻ em dân tộc Tày, Dao tỉnh Tuyên Quang

MỤC LỤC
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………… i
Lời cảm ơn ………………………………………………………………………………………….. ii
Danh mục các kỹ hiệu, các chữ viết tắt……………………………………………………. v
Danh mục các bảng, biểu …………………………………………………………………….. vii
Danh mục các biểu đồ, hình vẽ ………………………………………………………………. x
Đặt vấn đề……………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1. Tổng quan tài liệu…………………………………………………………………. 4
1.1. Khái niệm và lịch sử …………………………………………………………………… 4
1.2. Sơ lược về hemoglobin và phân loại bệnh lý huyết sắc tố ……………….. 5
1.3. Đột biến gen trong bệnh thalassemia …………………………………………… 12
1.4. Cơ chế bệnh sinh trong thalassemia…………………………………………….. 18
1.5. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………………… 20
1.6. Đặc điểm dịch tễ thalassemia……………………………………………………… 22
1.7. Quy trình sàng lọc, chẩn đoán bệnh thalassemia tại cộng đồng ………. 29
1.8. Sơ lược vài nét về địa điểm nghiên cứu – tỉnh Tuyên Quang ………….. 36
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu………………………………….. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 39
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ………………………………………………….. 40
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 40
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu …………………………………………….. 42
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu:……………………………………. 50
2.6. Kỹ thuật xét nghiệm………………………………………………………………….. 52
2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán………………………………………………………………… 53
2.8. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu ………………… 57
2.9. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………………………….. 59
2.10. Kiểm soát yếu tố nhiễu…………………………………………………………….. 60iv
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………… 60
Chương 3. Kết quả nghiên cứu …………………………………………………………….. 61
3.1. Xác định tần suất mang genThalassemia ở trẻ em dân tộc Tày và Dao
trên toàn tỉnh Tuyên Quang ……………………………………………………………… 61
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen bệnh Thalassemia ở
trẻ em dân tộc Tày, Dao điều trị tại khoa Nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh
Tuyên Quang………………………………………………………………………………….. 72
Chương 4. Bàn luận…………………………………………………………………………….. 94
4.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh Thalassemia ở dân tộc Tày, Dao tại
Tuyên Quang …………………………………………………………………………………. 94
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen bệnh nhân
Thalassemia………………………………………………………………………………….. 105
Kết luận …………………………………………………………………………………………… 132
1. Thực trạng mang gen Thalssemia ở nhóm trẻ Tày, Dao tại tỉnh Tuyên
Quang ………………………………………………………………………………………….. 132
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen bệnh Thalassemia ở
bệnh viện đa khoa Tuyên Quang……………………………………………………… 132
Khuyến nghị …………………………………………………………………………………….. 134
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Phụ lục 1. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2. Phiếu thu thập thông tin và bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân cộng đồng tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân tại bệnh viện tham gia nghiên cứu
Phụ lục 5. Quy trình thu thập số liệu sàng lọc đột biến gen
Phụ lục 6. Phiếu vận chuyển mẫu máu bệnh nhân Thalassemia
Phụ lục 7. Một số hình ảnh trong quá trình thu thập số liệ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.Cấu trúc globin và thời kỳ xuất hiện Hb sinh lý………………………….. 6
Bảng 1.2. Kiểu hình, kiểu gen bệnh beta thalassemia …………………………….. 10
Bảng 1.3. Một số đột biến tại vùng promoter tại khu vực châu Á……………… 15
Bảng 1.4. Một số đột biến tại điểm nối ở khu vực châu Á . ……………………… 16
Bảng 1.5. Một số đột biến khu vực châu Á…………………………………………….. 16
Bảng 1.6. Một số đột biến codon khởi đầu ở khu vực châu Á…………………… 16
Bảng 1.7.Các đột biến vô nghĩa ở khu vực châu Á ………………………………… 17
Bảng 1.8. Các đột biến dịch khung phân bố tại khu vực châu Á ………………. 17
Bảng 1.9. Phân bố bệnh Hemoglobin ở Việt Nam…………………………………… 26
Bảng 1.10. Sự phân bố đột biến gen β-thalassemia ở trong một số nghiên cứu
tại khu vực miền Trung và miền Nam Việt Nam…………………………………….. 28
Bảng 1.11. Sự phân bố đột biến beta thalassemia ở trong một số nghiên cứu
tại khu vực miền Bắc Việt Nam……………………………………………………………. 29
Bảng 1.12. Độ nhạy, độ đặc hiệu của MCV, MCH trong sàng lọc thalassemia
…………………………………………………………………………………………………………. 30
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu …………………………………… 61
Bảng 3.2. Trình độ học vấn và nghề nghiệp của bố/mẹ nhóm trẻ nghiên cứu
tại cộng đồng ……………………………………………………………………………………… 62
Bảng 3.3. Xếp loại kinh tế hộ gia đình…………………………………………………… 63
Bảng 3.4. Phân loại thiếu máu theo nhóm trẻ dân tộc Tày, Dao ………………. 64
Bảng 3.5. Sàng lọc dựa vào chỉ số MCV xét nghiệm tổng phân tích tế bào
máu ngoại vi và test DCIP …………………………………………………………………… 65
Bảng 3.6. Xét nghiệm chẩn đoán dựa trên thành phần huyết sắc tố và ………. 66
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm sàng lọc Thalassemia ………………………………. 67
Bảng 3.8. Phân loại thể Thalassemia trong nhóm trẻ mang gen Thalassemia 67viii
Bảng 3.9. Đặc điểm chỉ số huyết học trẻ xác định Thalassemia………………… 68
Bảng 3.10. Đặc điểm một số thành phần huyết sắc tố ……………………………… 69
Bảng 3.11. Đặc điểm kiểu gen nhóm Thalassemia ở cộng đồng………………. 69
Bảng 3.12. Đối chiếu kiểu gen với các chỉ số huyết học………………………….. 70
Bảng 3.13. Phân bố kiểu đột biến đơn alen trong ở trẻ mang gen α-
Thalassemia……………………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.14. Đặc điểm về giới theo dân tộc của nhóm trẻ điều trị Thalassemia
tại bệnh viện ………………………………………………………………………………………. 72
Bảng 3.15. Lý do vào viện của nhóm trẻ điều trị Thalassemia tại BV……….. 73
Bảng 3.16. Đặc điểm khám triệu chứng cơ năng khi trẻ vào viện……………… 73
Bảng 3.17. Đặc điểm phát triển thể chất (Chiều cao cân nặng)…………………. 74
Bảng 3.18. Đặc điểm da niêm mạc và xương bệnh nhân Thalassemia ………. 75
Bảng 3.19. Triệu chứng lâm sàng gan, lách, tim mạch…………………………….. 76
Bảng 3.20. Phân loại mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hemoglobin …….. 77
Bảng 3.21. Đặc điểm các chỉ số về huyết học của nhóm bệnh nhân
Thalassemia……………………………………………………………………………………….. 77
Bảng 3.22. Phân loại thành phần huyết sắc tố theo dân tộc Tày và Dao…….. 78
Bảng 3.23. Phân loại thể bệnh Thalassemia theo dân tộc Tày, Dao…………… 79
Bảng 3.24. So sánh phân loại thể bệnh ở bệnh nhân Thalassemia điều trị tại
Bệnh viện và sàng lọc tại cộng đồng……………………………………………………… 79
Bảng 3.25. Đặc điểm phân loại thể bệnh Thalassemia đối chiếu ………………. 80
Bảng 3.26. Phân loại thể bệnh và kiểu hình bệnh Thalassemia…………………. 81
Bảng 3.27. Đặc điểm sinh hoá máu ở nhóm 151 trẻ theo dân tộc ……………… 82
Bảng 3.28. Phân loại bệnh Thalassemia ………………………………………………… 83
Bảng 3.29. Tần số đột biến đơn alleles ………………………………………………….. 84
Bảng 3.30. Tần xuất các allen đột biến với dân tộc…………………………………. 85
Bảng 3.31. Phân bố kiểu hình, kiểu tổ hợp gen đột biến ………………………….. 86ix
Bảng 3.32. Đặc điểm gen với thành phần của hồng cầu, thành phần huyết sắc
tố trên điện di……………………………………………………………………………………… 90
Bảng 3.33. Kết quả xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán của gia đình………….. 91
Bảng 3.34. Kết quả xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán của gia đình………….. 92
Bảng 3.35. Kết quả xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán của gia đình………….. 93x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
Hình 1.1.Kiểu hình, kiểu gen bệnh alpha thalassemia …………………………….. 10
Hình 1.2. Vị trí gen α-globin và β-globin (trên NST 16 và 11) ………………… 12
Hình 1.3. Sơ đồ của gen globin ……………………………………………………………. 13
Hình 1.4.Cơ chế đột biến chính thường gặp ………………………………………….. 13
Hình 1.5. Một số đột biến mất đoạn phổ biến trong α 0 – Thalassemia ……… 14
Hình 1.6. Bản đồ phân bố các kiểu đột biến gen alpha và beta thalassemia trên
thế giới ……………………………………………………………………………………………… 23
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu cắt ngang tại cộng đồng …………………… 41
Hình 2.2. Sơ đồ mô tả cắt ngang loạt ca bệnh tại bệnh viện……………………… 41
Hình 2.3. Sơ đồ chọn mẫu tại cộng đồng (Mục tiêu 1)…………………………….. 45
Hình 2.4. Quy trình lấy mẫu tại bệnh viện (Mục tiêu 2)…………………………… 46
Biểu đồ 3.1. Xếp loại kinh tế hộ gia đình ………………………………………………. 63
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về quan hệ huyết thống giữa Bố/Mẹ…………………….. 64
Biểu đồ 3.3. Phân loại thiếu máu theo nhóm trẻ dân tộc Tày, Dao …………… 65
Biểu đồ 3.4. Phân loại thể Thalassemia trong nhóm trẻ mang gen Thalassemia
…………………………………………………………………………………………………………. 68
Biểu đồ 3.5. So sánh phân loại thể bệnh ở bệnh nhân Thalassemia điều trị tại
Bệnh viện và sàng lọc tại Cộng đồng…………………………………………………….. 8