Nghiên cứu tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ.Bàn tay, đặc biệt là các ngón tay, là bộ phận tinh tế nhất của hệ vận động, tham gia vào hầu hết các hoạt động trong lao động và trong sinh hoạt hàng ngày, thực hiện chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế. Đây là bộ phận tiếp xúc trực tiếp với công cụ lao động nên các chấn thương, vết thương bàn ngón tay trong đó có tổn thương khuyết hổng phần mềm ngón tay là tổn thương thường gặp: Tại Mỹ trong năm 2011 có trên 1 triệu bệnh nhân vết thương bàn ngón tay 1. Tại Việt Nam, chỉ tính riêng tại viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh năm 2009, trong tổng số 3139 bệnh nhân phải nhập viện vì vết thương bàn ngón tay có 1290 bệnh nhân có vết thương ở ngón tay, 759 bệnh nhân khuyết hổng phần mềm búp ngón tay 2.

Có nhiều phương pháp được sử dụng để tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay các phương pháp đều phải bảo đảm mục tiêu: Bảo tồn tối đa chiều dài ngón, phục hồi chức năng vận động tinh vi và xúc giác tinh tế của ngón tay, ngăn ngừa cứng khớp, bảo tồn được lớp mô đệm dưới da tranh bị đau khi va chạm, giúp bệnh nhân sớm quay trở lại thực hiện các hoạt động trong lao động và sinh hoạt hàng ngày3,4. Theo Robert W. Beasley 5: Các khuyết hổng phần mềm ngón tay thường bị lộ gân xương khớp nên cần được che phủ bằng các vạt tổ chức. Có 3 yếu tố quan trọng khi lựa chọn vạt tổ chức để tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay đó là: Bảo tồn được chức năng xúc giác tinh tế của ngón tay, ít làm tổn hại nơi cho vạt và vạt áp dụng có tính khả thi và tin cậy có thể dự đoán được trước kết quả phẫu thuật.
Vạt tại chỗ vùng bàn tay là các vạt được lấy từ chính ngón tay hoặc từ bàn tay bị tổn thương 6: Năm 1935 Tranquilli-Leali là người đầu tiên báo cáo việc sử dụng vạt tại chỗ để tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay kỹ thuật này sau đó được hoan thiện và báo cáo tại hội chấn thương cỉnh hình2 hoa kỳ năm 1970 bởi Atasoy 7. Từ đó đến nay đã có rất nhiều loại vạt được áp dụng để tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay. Vì vạt tại chỗ đáp ứng được các yêu cầu của chất liệu tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay và có các ưu điểm: Không làm tổn thương thêm các ngón lành, màu sắc cấu trúc vạt tương đồng với xung quanh, vạt mỏng có đủ thanh phần da và lớp mỡ dưới da khả năng bám dinh với nền nhận tốt giúp bệnh nhân phục hồi cả về chức năng và hình thái của bàn ngón tay 8.
Tại Việt Nam đã có các nghiên cứu về tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay của Trần Thiết Sơn (2007) 9, Nguyễn Anh Tố (2008) 10… Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ đánh giá kết quả của một loại vạt trong tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay, từ đó đánh giá ưu nhược điểm và đề xuất chỉ định của từng vạt. Nhưng trên thực tế lâm sàng, hình thai tổn thương khuyết hổng phần mềm ngón tay rất đa dạng một loại vạt có thể được sử dụng để tạo hình nhiều hình thai khuyết hổng phần mềm và ngược lại một khuyết hổng phần mềm có thể được tạo hình bằng nhiều loại vạt khác nhau, nên sẽ gây khó khăn cho việc lựa chọn loại vạt phù hợp với đặc điểm tổn thương. Do đó cần có một cách phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay đơn giản để từ đó có thể dễ dàng đề xuất sử dụng loại vạt phù hợp. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Sơ lược giải phẫu ngón tay ………………………………………………………….. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu phần mềm của ngón tay ……………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm cấp máu ngón tay…………………………………………………… 4
1.1.3. Thần kinh chi phối bàn tay, ngón tay………………………………………. 9
1.2. Phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay. …………………………………… 9
1.2.1. Phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay theo các tiểu đơn vị. .. 9
1.2.2. Phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay theo chiều hướng vết
thương……………………………………………………………………………….. 10
1.2.3. Phân loại khuyết hổng phần mềm búp ngón tay……………………… 11
1.2.4. Tình trạng nền khuyết phần mềm …………………………………………. 12
1.3. Các phương pháp che phủ khuyết hổng phần mềm ngón tay………….. 12
1.3.1. Khâu đóng trực tiếp…………………………………………………………….. 12
1.3.2. Liền thương tự nhiên…………………………………………………………… 12
1.3.3. Ghép da tự thân ………………………………………………………………….. 13
1.3.4. Trồng lại ngón tay đứt rời ……………………………………………………. 13
1.3.5. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt tổ chức. 14
1.4. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt cuống liền tại
chỗ…………………………………………………………………………………………. 15
1.4.1. Tạo hình các khuyết hổng ngón tay bằng các vạt cuống liền vùng
mu bàn tay…………………………………………………………………………. 15
1.4.2. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt cuống liền
tại vùng mu ngón tay. …………………………………………………………. 20
1.4.3. Tạo hình các khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền
tại vùng gan bàn tay. …………………………………………………………… 21
1.4.4. Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng các vạt cuống
mạch liền từ vùng gan ngón tay……………………………………………. 231.5. Tình hình nghiên cứu vạt tại chỗ trên thế giới và Việt Nam. ………….. 30
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………………… 30
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam. ……………………………………… 33
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 35
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu …………………………………… 35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………. 35
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 36
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 36
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu…………………………………………………………… 36
2.2.3. Quy trinh nghiên cứu. …………………………………………………………. 37
2.2.4. Các bước của quy trình nghiên cứu. ……………………………………… 39
2.2.5. Công cụ thu thập số liệu………………………………………………………. 43
2.3. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………… 43
2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………. 43
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng……………………………. 43
2.3.3. Phương pháp phẫu thuật………………………………………………………. 47
2.3.4. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………… 48
2.3.5. Kết quả sớm ………………………………………………………………………. 49
2.3.6. Kết quả gần ………………………………………………………………………. 52
2.3.7. Kết quả xa …………………………………………………………………………. 53
2.4. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………………………….. 53
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 54
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 55
3.1. Kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt cuống liền
tại chỗ…………………………………………………………………………………….. 55
3.1.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu …………………………….. 55
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng khuyết hổng phần mềm …………………………… 57
3.1.3. Phương pháp phẫu thuật………………………………………………………. 603.1.4. Kết quả ngay sau mổ…………………………………………………………… 63
3.1.5. Kết quả sau mổ…………………………………………………………………… 67
3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ………………………….. 75
3.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ngay sau mổ ………………… 75
3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi cảm giác tại vạt… 78
3.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi vận động sau mổ. 81
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 83
4.1. Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay bằng vạt
cuống liền tại chỗ…………………………………………………………………….. 83
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu……………………………………………. 83
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng khuyết hổng phần mềm. ………………………….. 85
4.1.3. Phương pháp phẫu thuật………………………………………………………. 90
4.1.4. Đánh giá kết quả ngay sau mổ ……………………………………………… 96
4.1.5. Đánh giá kết quả sớm sau mổ. ……………………………………………. 102
4.1.6. Đánh giá kết quả gần sau mổ. …………………………………………….. 105
4.1.7. Đánh giá kết quả xa sau mổ. ………………………………………………. 107
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm
ngón tay bằng vạt cuống liền tại chỗ. ……………………………………….. 109
4.2.1. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ngay sau mổ……………….. 109
4.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi cảm giác tại vạt
sau mổ…………………………………………………………………………….. 113
4.2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phục hồi vận động sau mổ. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 118
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 120
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ………………………………….. 56
Bảng 3.2. Mô tả đặc điểm tổn thương theo đơn vị bàn tay, ngón tay……… 57
Bảng 3.3. Tỷ lệ tổn thương theo hướng vết thương ……………………………… 58
Bảng 3.4. Tỷ lệ tổn thương theo tình trạng khuyết hổng phần mềm ………. 59
Bảng 3.5. Phân bố thời gian bệnh nhân từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật . 59
Bảng 3.6. Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………. 60
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa nguồn nuôi vạt với chiều hướng vết thương61
Bảng 3.8. Mối liên quan cách sử dụng vạt với chiều hướng vết thương …. 61
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kích thước vết thương với cách sử dụng vạt62
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa kích thước vết thương với nguồn nuôi vạt.. 62
Bảng 3.11. Khoảng cách di chuyển của vạt ………………………………………….. 63
Bảng 3.12. Đặc điểm tình trạng vạt sau mổ ………………………………………….. 63
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nguồn nuôi vạt với thời gian phẫu thuật ….. 65
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nguồn nuôi vạt với mức độ sống của vạt …. 65
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa cách sử dụng vạt với thời gian cắt chỉ……… 66
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa cách sử dụng vạt với thời gian bệnh nhân sử
dụng ngón tay trong sinh hoạt ……………………………………………. 66
Bảng 3.17. Tình trạng sẹo 3 tháng đầu sau mổ ……………………………………… 67
Bảng 3.18. Hình dạng ngón tay và móng tay 3 tháng đầu sau mổ……………. 67
Bảng 3.19. Đánh giá khả năng phục hồi chức năng vận động của ngón tay 3
tháng đầu sau mổ. …………………………………………………………….. 68
Bảng 3.20. Phục hồi chức năng cảm giác của ngón tay 3 tháng đầu sau mổ… 68
Bảng 3.21. Tình trạng sẹo sau mổ từ 3 đến 6 tháng……………………………….. 69
Bảng 3.22. Đặc điểm hình thể móng tay và ngón tay sau mổ từ 3 đến 6 tháng. 69
Bảng 3.23. Đánh gái chức năng vận động của ngón tay sau mổ từ 3 đến 6
tháng……………………………………………………………………………….. 70
Bảng 3.24. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau mổ từ 3 đến 6 tháng ………. 70
Bảng 3.25. Đánh giá kết quả chung của bệnh nhân sau mổ từ 3 đến 6 tháng…. 71Bảng 3.26. Hình thể ngón tay và móng tay sau mổ sau 6 tháng……………… 71
Bảng 3.27. Phục hồi chức năng vận động của ngón tay sau mổ………………. 72
Bảng 3.28. Khả năng phục hồi chức năng cảm giác nhận biết 2 điểm phân
biệt ở trạng thái tĩnh của vạt sau mổ sau 6 tháng…………………… 72
Bảng 3.29. So sánh khả năng nhận biết hai điểm phân biệt khi ở trạng thái
tĩnh nơi cho vạt tại thời điểm 3 tháng đàu sau mổ và sau mổ sau 6
tháng……………………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.30. So sánh khả năng phục hồi vận động nơi nhận vạt tại thời điểm
sớm và xa sau mổ……………………………………………………………… 74
Bảng 3.31. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau mổ 6 tháng …………………… 74
Bảng 3.32. Đánh giá kết quả xa của bệnh nhân sau mổ 6 tháng………………. 75
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật và hướng vết thương….. 75
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa kích thước vết thương và kết quả phẫu thuật ….76
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa nguồn cấp máu và kết quả phẫu thuật……… 76
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa cách di chuyển của vạt và kết quả phẫu thuật .. 77
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa khoảng cách di chuyển của vạt và và kết quả
phẫu thuật………………………………………………………………………… 77
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa nguồn nuôi vạt với khả năng phục hồi sớm
chức năng cảm giác sau mổ ……………………………………………….. 78
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa cách sử dụng vạt với khả năng phục hồi sớm
chức năng cảm giác sau mổ ……………………………………………….. 79
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa mức độ sống của vạt với khả năng phục hồi
sớm chức năng cảm giác sau mổ ………………………………………… 80
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa nguồn nuôi vạt với phục hồi sớm chức năng
vận động sau mổ ………………………………………………………………. 81
Bảng 3.42. Mối liên quan giữa cách sử dụng vạt với phục hồi sớm chức năng
vận động sau mổ ………………………………………………………………. 82DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………… 55
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố bệnh nhân theo giới tính ……………………………… 55
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tổn thương……………. 56
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tổn thương búp ngón theo Allen và Zane……………….. 58
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ tính chất của bờ vết thương ………………………………….. 59
Biểu đồ 3.6: Thời gian hết ứ máu tại vạt…………………………………………… 6

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của ngón tay ………………………………………….. 4
Hình 1.2. Mạch cấp máu của ngón tay ……………………………………………….. 6
Hình 1.3. Giải phẫu động mạch gan ngón của ngón cái ………………………… 6
Hình 1.4. Các ĐM liên cốt mu tay cho các nhánh xuyên nối với các nhánh
xuyên của ĐM gan ngón để cấp máu cho mặt mu đốt 1 các ngón tay 7
Hình 1.5. Các tĩnh mạch của ngón tay…………………………………………………. 8
Hình 1.6. Các tĩnh mạch của ngón tay cái ……………………………………………. 8
Hình 1.7. Phân loại các tiểu đơn vị bàn tay của Raoul Tubiana theo Rehim
và Soumen Das De 2020…………………………………………………… 10
Hình 1.8. Các kiểu khuyết phần mềm ngón tay ………………………………….. 10
Hình 1.9. Các vị trí đứt rời búp ngón theo phân loại của Allen ……………. 11
Hình 1.10. Phân loại vết thương ở đầu ngón tay theo Zane II ………………… 12
Hình 1.11. Vạt dồn đẩy V – Y mặt mu bàn ngón tay che phủ khớp liên đốt
gần …………………………………………………………………………………. 16
Hình 1.12. Các vạt mu kẽ ngón …………………………………………………………. 18
Hình 1.13. Vạt gian cốt mu tay ngược dòng ………………………………………… 19
Hình 1.14. Vạt mạch xuyên động mach liên cốt mu tay mở rộng …………… 20
Hình 1.15. Vạt hình chữ nhật mặt mu tay ……………………………………………. 20
Hình 1.16. Vạt nhánh xuyên mu của động mạch gan ngón tay riêng ………. 21
Hình 1.17. Vạt mạch xuyên cuống liền ô mô cái …………………………………. 22
Hình 1.18. Vạt quay ô mô cái ……………………………………………………………. 22
Hình 1.19. Vạt ô mô út cuống mạch liền …………………………………………….. 23
Hình 1.20. Các vạt ngẫu nhiên tại chỗ mặt gan tay dạng V-Y ………………… 25
Hình 1.21. Vạt trục mạch động mạch gan ngón tay riêng ……………………… 25Hình 1.22. Vạt cuốn mạch hình đảo bên ngón mặt gan tay của S.H.Lee và
cộng sự ……………………………………………………………………………. 26
Hình 1.23. Vạt Smuler che phủ khuyết phần mềm ngón cái ………………….. 26
Hình 1.24. Vạt Moberg …………………………………………………………………….. 27
Hình 1.25. Vạt O’Brien …………………………………………………………………….. 28
Hình 1.26. Vạt Hueston ……………………………………………………………………. 28
Hình 1.27. Vạt Argamaso …………………………………………………………………. 28
Hình 1.28. Vạt Joshi-Pho …………………………………………………………………. 29
Hình 1.29. Vạt mạch xuyên cung búp ngón ………………………………………… 30
Hình 2.1. Các vị trí đứt rời búp ngón theo phân loại của Allen. ……………. 44
Hình 2.2. Phân loại KHPM theo Zane………………………………………………..