Nghiên cứu thay đối áp lực khoang ở bệnh nhân bị rắn hố mang cắn điều trị tại Trung tâm chống độc
Luận văn Nghiên cứu thay đối áp lực khoang ở bệnh nhân bị rắn hố mang cắn điều trị tại Trung tâm chống độc.Rắn độc cắn là một tai nạn thường gặp ở nước ta và trên toàn thế giới. Rắn độc có thể gây tử vong nhanh chóng. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, mỗi năm có ít nhất khoảng 2,5 triệu người bị rắn cắn, trong đó tử vong 125 nghìn người [1]. Ở nước ta, ước tính khoảng 30 nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn mỗi năm và tỷ lệ tử vong còn cao.
Tại Trung tâm chống độc (TTCĐ) bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân (BN) bị rắn độc cắn đứng thứ 5 trong các trường hợp đến cấp cứu. Do được cấp cứu và điều trị tốt, tỷ lệ tử vong đã giảm xuống (trước năm 2000 tỷ lệ 3- 11%, từ năm 2000- 2002 tử vong còn 1%) song thời gian điều trị tích cực có thể kéo dài hàng tháng.
Phần lớn những bệnh nhân bị rắn cắn là rắn hổ mang, với những tốn thương tại chỗ (phù nề lan tỏa, hoại tử, đau buốt) và các triệu chứng toàn thân (suy thận cấp do tiêu cơ vân, Rối loạn tiêu hóa, liệt chi, phản xạ gân xương giảm, thậm chí là sốc …) [2],[3],[4],[5].
Tốn thương tại chỗ sưng nề nhiều, lan tỏa do rắn hố mang cắn sẽ làm tăng áp lực trong khoang cơ, gây đè ép mạch máu và thần kinh dẫn đến thiếu máu cục bộ gây hội chứng khoang (HCK). Vùng cơ sưng nề càng nhiều càng làm tăng sự tiến triển HCK. Điều này tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm cho tốn thương cơ và thần kinh thêm nặng nề [6],[7],[8]. Tỉ lệ HCK ở rắn độc cắn chiếm 9,1% [6],
Việc phát hiện HCK sau khi bị rắn độc cắn bằng cách đo áp lực khoang (ALK) và theo dõi ALK trong các trường hợp nặng là rất cần thiết, để điều trị kịp thời và tránh biến chứng như rạch da mở cân, cắt cụt chi, thậm chí nguy hiểm đến tính mạng. Khi áp lực trong khoang vượt quá 30mmHg cần kết hợp giữa đánh giá lâm sàng và theo dõi sự tiến triển của HCK để có hướng điều trị bảo tồn [6],[7] hay tiến hành phẫu thuật rạch da mở cân để giải phóng áp lực khoang [8],[9],[10],[11],[12],[13]. Trên thế giới và Việt Nam việc đo ALK đe theo dõi và điều trị HCK được thực hiện nhiều trên các bệnh nhân chấn thương. HCK trong chấn thương thường được điều trị bằng việc mở cân, thậm chí phải cắt cụt chi để đảm bảo tính mạng. Nhưng việc đo ALK để theo dõi và điều trị HCK trong rắn độc cắn còn ít, điều trị HCK trong rắn độc cắn có cần thiết phải mở cân không hay điều trị bảo tồn là chủ yếu vẫn còn là vấn đề cần phải nghiên cứu.
Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu thay đối áp lực khoang ở bệnh nhân bị rắn hố mang cắn điều trị tại Trung tâm chống độc” với mục
tiêu sau:
- Mô tả áp lực khoang ở bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn
- Đánh giá sự thay đổi áp lực khoang trong quá trình điều trị ở bệnh nhân rắn hổ mang cắn.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………… 3
1.1. ðại cương về hội chứng khoang và ño áp lực khoang ……………………. 3
1.1.1. Khái niệm ………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng khoang ……………………………….. 5
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng khoang ……. 7
1.1.4. Chẩn ñoán HCK cấp tính ………………………………………………….12
1.1.5. ðiều trị HCK ………………………………………………………………….13
1.2. Cơ sở của việc ño áp lực khoang – giải phẫu các khoang ở chi ……… 14
1.2.1. Giải phẫu các khoang ở bàn tay và cẳng tay ………………………….14
1.2.2. Giải phẫu các khoang ở bàn chân và cẳng chân…………………….15
1.3. Hội chứng khoang trong trường hợp bị rắn hổ mangcắn ………………. 16
1.3.1. Phân loại rắn ñộc cắn ở ðông Nam Á và Việt Nam ………………..16
1.3.2. Tổn thương do rắn hổ mang cắn …………………………………………17
1.3.3. Nọc rắn ………………………………………………………………………….18
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh hội chứng khoang trong rắn hổ mang cắn ….20
1.3.5. ðiều trị rắn hổ mang cắn……………………………………………………20
1.4. Tình hình nghiên cứu HCK và ño ALK trên thế g iới ………………….. 20
1.5. Tình hình nghiên cứu HCK và ño ALK ở những BN rắn cắn ………… 22
1.6. Tình hình nghiên cứu HCK và ño ALK ở Việt Nam …………………… 24
CHƯƠNG 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……. 26
2.1. ðịa ñiểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………………. 26
2.2. ðối tượng nghiên cứu …………………………………………………………… 26
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn BN nghiên cứu …………………………………………26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN ra khỏi nghiên cứu ……………………………26
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn ñoán xác ñịnh loại rắn hổ ma ng cắn ……………..26
2.3. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………. 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….27
2.3.2. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện. ………………………………………………27
2.3.3. Máy móc và phương tiện nghiên cứu …………………………………..27
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………………..28
2.3.5. Sơ ñồ nghiên cứu …………………………………………………………….33
2.3.6. ðánh giá kết quả ño ALK ………………………………………………….33
2.3.7. Phương pháp thu thập số liệu …………………………………………….34
2.3.8. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………34
2.3.9. Khía cạnh ñạo ñức của nghiên cứu ……………………………………..35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………….. 36
3.1. ðặc ñiểm chung của các BN nghiên cứu …………………………………… 36
3.1.1. ðặc ñiểm về tuổi ……………………………………………………………..36
3.1.2. ðặc ñiểm về giới …………………………………………………………….37
3.1.3. ðặc ñiểm về nghề nghiệp BN …………………………………………….37
3.1.4. Thời gian bị rắn cắn ñến khi vào viện ………………………………….38
3.1.5. ðặc ñiểm vị trí rắn cắn ……………………………………………………..39
3.1.6. ðặc ñiểm về xử trí trước khi vào viện ………………………………….39
3.1.7. ðặc ñiểm về chủng loại rắn và trọng lượng trung bình của rắn ….40
3.2. ðặc ñiểm ALK và lâm sàng của BN bị rắn hổ mangcắn ……………… 40
3.2.1. ðặc ñiểm về ALK bên chi bị rắn cắn …………………………………..40
3.2.2. ðặc ñiểm về tổn thương bên chi bị rắn cắn ……………………………45
3.3. Diễn biến ALK trong quá trình ñiều trị và mối liên quan………………. 47
3.3.1. Sự thay ñổi ALK trung bình ở các khoang tay trong quá trình ñiều trị..47
3.3.2. Sự thay ñổi ALK trung bình ở các khoang chântrong quá trình ñiều trị 48
3.3.3. Liên quan giữa ALK với chu vi tổn thương sưng nề lúc vào viện 49
3.3.4. Liên quan giữa ALK với mức ñộ lan xa ……………………………….52
3.3.5. Tương quan giữa ALK với mức ñộ hoại tử …………………………..53
3.3.6. Tương quan giữa ALK với CK huyết thanh …………………………54
3.3.7. Liên quan giữa ALK với Siêu âm Doppler mạch chi bị cắn ……..55
3.3.8. Tương quan giữa ALK với ðiểm ñau ………………………………….56
3.4. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ……………………………………………. 57
3.5. Kết quả xét nghiệm huyết học ………………………………………………… 58
3.6. Thời gian nằm viện, số HTKN dùng ………………………………………… 58
3.7. Kết quả ñiều trị …………………………………………………………………… 59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………. 60
4.1. ðẶC ðIỂM CHUNG NHÓM BN NGHIÊN CỨU …………………….. 60
4.1.1. Tuổi ……………………………………………………………………………..6 0
4.1.2. Giới tính ………………………………………………………………………..61
4.1.3. Nghề nghiệp …………………………………………………………………..61
4.1.4. Thời ñiểm ñến viện ………………………………………………………….62
4.1.5. Vị trí rắn cắn ………………………………………………………………….62
4.1.6. Xử trí trước khi vào viện …………………………………………………..63
4.1.7. Chủng loại rắn và trọng lượng trung bình của rắn …………………..63
4.2. ðặc ñiểm ALK và lâm sàng …………………………………………………… 64
4.2.1. ðặc ñiểm về áp lực khoang ……………………………………………….64
4.2.2. ðặc ñiểm về chu vi tổn thương sưng nề ……………………………….71
4.2.3. ðặc ñiểm về lan xa ………………………………………………………….72
4.2.4. ðặc ñiểm về hoại tử …………………………………………………………72
4.2.5. ðặc ñiểm về Tương quan giữa ALK với các biếnkhác ……………73
4.2.6. Bàn luận về các xét nghiệm huyết học, ñông m áu cơ bản, hóa sinh,
ñiện giải ñồ ……………………………………………………………………77
4.2.7. Bàn luận về phương pháp ñiều trị ……………………………………….78
4.2.8. Thời gian nằm viện ………………………………………………………….80
4.2.9. Kết quả ñiều trị ……………………………………………………………….80
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………….. 8 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Vũ Văn Đính và CS (2003). Rắn độc. Hồi sức cấp cứu toàn tập. Nxb Y học, Hà nội.
- Nguyễn Thị Dụ và CS (2004). Rắn hổ cắn. Tư vấn chẩn ñoán và xử trí nhanh ngộ ñộc cấp. Nxb Y học, Hà nội, 480-486.
- Nguyễn Kim Sơn và Vũ Văn Đính (2000). Rắn hổ cắn. cẩm nang cấp cứu . NXB Y học, 402 – 406.
- Bệnh viện Bạch Mai (2011). Rắn hổ mang cắn. Hướng dẫn Chẩn ñoán và ñiều trị bệnh nội khoa . Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 182 – 184.
- Nguyễn Quang Long (2000). Hội chứng chèn ép khoang. Bách khoa thư bệnh học. Nxb Y học, Hà Nội, 193-197.
- Lê Công Danh (2007). Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chèn ép khoang cẳng chân sau chấn thương tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường ñại học y Hà Nội.
- Nguyễn Đức Phúc (1995). Hội chứng khoang – một biến chứng nặng của gãy xương cẳng chân. Tập san ngoại khoa , 9, 226-227.
- Lê Thế Trung (2000). Hội chứng khoang ngăn. Bách khoa Thư bệnh học , 200-202.
- Phùng Ngọc Hòa (2006). Hội chứng chèn ép khoang. Bài giảng bệnh học ngoại khoa . Nhà xuất bản y học, 171 – 180.
- Trịnh Văn Minh (2010). Giải phẫu chi trên, giảiphẫu chi dưới. Giải phẫu người. Nhà xuất bản y học, 65-404.
- Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng (1995). Các loài rắn ñộc ở Việt Nam. Nxb Khoa học kỹ thuật, Hà Nội.
- Trần Hùng Cường (2002). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân do chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức , Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
- Nguyễn Trường Giang (2013). đặc điểm lâm sàng và áp lực khoang trong gãy xương cẳng chân có biến chứng chèn ép khoang. Tạp chí Y – Dược học quân sự Số 2, 1-5.
- Nguyễn Kim Sơn (2008). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ñiều trị bệnh nhân bị một số rắn trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ (Elapidae) ở miền Bắc Việt Nam, Luận án tiến sĩ y học, Trường ðại học Y Hà Nội.
- Đặng Đức Hậu (2008). Hệ số tương quan tuyến tính. Xác suất thống kê. NXB Giáo dục, Hà Nội, 141 – 144.
- Nguyễn Kim sơn và Vũ văn Đính (2001). Một số nhận xét điều trị rắn hổ cắn bằng huyết thanh kháng nọc rắn tại khoa chống độc Bệnh viện Bạch Mai. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu – Hồisức – Chống độc 1998 – 2001, 311- 323.
- Vũ Văn Đính và Phạm Văn Vững (1991). Góp phần tìm hiểu rắn độc cắn. Y học thực hành, 3(NXB Y học).
- ðỗ Thị Băng (2012). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tiêu cơ vân ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn (rắn hổ mang và rắn hổ chúa) , Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
- Trịnh xuân Kiếm (2010). đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân rắn hổ đất, rắn hổ mang và điều trị bằng huyết thanh kháng nọc đặc hiệu. Tạp chí Y học Việt nam, tập 365, 38 – 43.